中国高血压防治指南（2023版）

中国高血压防治指南（2023版）1流行病学1.1流行现状根据最新中国居民营养与慢性病状况监测数据，我国18岁及以上成人高血压患病率为27.5%，即每4名成年人中即有1例高血压患者，患病总人数已突破3亿。近年来高血压发病呈明显年轻化趋势，18~34岁青年人群高血压患病率已达10.8%，45~64岁中年人群患病率升至43.3%，65岁及以上老年人群患病率超过50%，达53.2%。我国高血压防控取得显著进展，2022年全国高血压抽样调查显示，目前高血压知晓率为58.3%、治疗率为54.9%、控制率为21.0%，较2002年的知晓率30.2%、治疗率24.7%、控制率6.1%已有大幅提升，但仍处于较低水平，防控形势依然严峻。1.2疾病特点与危害我国高血压人群具有显著的地域与人群特征：高盐低钾饮食是我国高血压发病的核心危险因素之一，我国居民平均每日盐摄入量约为10.5g，远高于推荐的5g以下标准，且约75%的高血压患者合并高同型半胱氨酸血症（血同型半胱氨酸≥10μmol/L，即H型高血压），叶酸摄入不足是主要原因，H型高血压患者脑卒中发生风险较非H型高血压升高约2倍，这也导致我国高血压并发症以脑卒中为主，占高血压人群心脑血管并发症的50%以上，远高于欧美国家以心肌梗死为主的特征。高血压是心脑血管疾病、慢性肾病、糖尿病的核心危险因素，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病风险升高45%，心肌梗死发病风险升高18%，心力衰竭发病风险升高30%，有效控制血压可降低脑卒中风险40%、心肌梗死风险15%、心力衰竭风险50%，显著降低全人群死亡率。2诊断与分类2.1血压定义与分类本指南仍维持高血压诊断切点为诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，未采纳将诊断切点下调至130/80mmHg的建议，符合我国人群心血管风险特征与防控实际，具体分类如下：（1）正常血压：收缩压＜120mmHg且舒张压＜80mmHg（2）正常高值：收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg（3）1级高血压：收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg（4）2级高血压：收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg（5）3级高血压：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg（6）单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压＜90mmHg注：若患者收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也按照收缩压水平分为1、2、3级。2.2血压测量方法准确的血压测量是诊断高血压的基础，推荐采用三种测量方式结合诊断：（1）诊室血压：为高血压诊断的金标准，测量要求：测量前30分钟禁止饮用咖啡、酒精、功能饮料，禁止吸烟、剧烈运动，排空膀胱，安静休息至少5分钟；测量时取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平，使用经国际标准认证的上臂式电子血压计，不推荐腕式血压计用于常规诊断；每次测量2次，间隔1~2分钟，若2次测量差值＞10mmHg，需测量第3次，取后2次测量平均值。诊断阈值：诊室血压≥140/90mmHg。（2）动态血压监测（ABPM）：可用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固性高血压，评估血压昼夜节律，筛查体位性低血压。诊断阈值：24小时平均血压≥130/80mmHg，白天平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70mmHg。（3）家庭血压监测（HBPM）：可反映日常状态下的血压水平，提高患者治疗依从性，用于长期血压管理，也可辅助识别特殊类型高血压。诊断阈值：家庭血压平均值≥135/85mmHg，与诊室血压140/90mmHg相对应。推荐高血压患者日常每日早晚各测量2~3次，间隔1分钟，取平均值，每周至少测量3天，初诊或调整治疗期间增加测量频率。特殊类型高血压诊断：白大衣高血压指诊室血压≥140/90mmHg，动态或家庭血压在正常范围，发生率约占初诊高血压的10%~20%，整体心血管风险低于持续性高血压，但长期随访约1/3会进展为持续性高血压，需定期监测；隐蔽性高血压指诊室血压＜140/90mmHg，动态或家庭血压高于诊断阈值，发生率约10%~15%，其心血管风险与持续性高血压相当，漏诊率高，需重视高危人群筛查。2.3危险分层高血压治疗决策不仅基于血压水平，更需要结合心血管危险因素、靶器官损害、合并临床疾病进行危险分层，评估未来10年心血管事件发生风险，具体分层标准如下：2.3.1危险因素①血压水平：1~3级；②年龄：男性＞55岁，女性＞65岁；③吸烟或被动吸烟；④血脂异常：总胆固醇≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L；⑤早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁；⑥肥胖：BMI≥28kg/m²，或腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；⑦糖耐量异常：空腹血糖6.1~6.9mmol/L，或餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L；⑧高同型半胱氨酸血症：血同型半胱氨酸≥15μmol/L。2.3.2靶器官损害①左心室肥厚：超声心动图左心室质量指数（LVMI）男性≥125g/m²，女性≥120g/m²；或心电图提示左心室高电压（Sokolow-Lyon电压＞38mm，Cornell乘积＞2440mm×ms）；②颈动脉异常：内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm，或存在动脉粥样硬化斑块；③肾功能异常：估算肾小球滤过率（eGFR）30~59ml/min/1.73m²；④尿微量白蛋白异常：尿白蛋白肌酐比值（UACR）30~299mg/g，或24小时尿白蛋白定量30~299mg；⑤动脉硬化：脉搏波传导速度（baPWV）≥10m/s，或踝肱指数（ABI）＜0.9。2.3.3临床合并症包括：脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、冠心病（心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建术后）、心力衰竭、心房颤动、慢性肾病（eGFR＜30ml/min/1.73m²）、糖尿病、周围动脉疾病、高血压视网膜病变（出血、渗出、视乳头水肿）。2.3.4危险分层结果①低危：1级高血压，0个其他危险因素；②中危：1级高血压合并1~2个危险因素，或2级高血压合并0~2个危险因素；③高危：1级或2级高血压合并≥3个危险因素，或1级/2级高血压合并靶器官损害，或3级高血压无其他危险因素；④很高危：任何级别高血压合并临床合并症或糖尿病，或3级高血压合并任意危险因素、靶器官损害。危险分层的临床意义：低危患者10年心血管事件风险＜15%，中危15%~20%，高危20%~30%，很高危≥30%，危险分层越高，越需要立即启动降压治疗与多重心血管危险因素管控。3治疗3.1降压目标值根据人群特征设定个体化降压目标，本指南更新后目标如下：①一般高血压患者：降压目标＜140/90mmHg，能耐受者及高危以上患者推荐进一步降至＜130/80mmHg；②合并糖尿病、冠心病、慢性肾病、心力衰竭、心房颤动的患者：降压目标＜130/80mmHg；③65~79岁老年高血压患者：首先降至＜140/90mmHg，能耐受者降至＜130/80mmHg；④80岁及以上高龄老年高血压患者：首先降至＜150/90mmHg，能耐受者降至＜140/90mmHg；⑤特殊情况：双侧颈动脉狭窄≥70%的患者，降压需谨慎，收缩压不宜低于150mmHg；冠心病患者舒张压不宜低于60mmHg，避免降低冠脉灌注诱发心肌缺血。3.2起始药物治疗时机①很高危、高危高血压患者：立即启动药物治疗，同时进行生活方式干预；②中危高血压患者：可先进行生活方式干预，监测血压与危险因素，观察3个月，若非同日多次血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗；③低危高血压患者：生活方式干预6个月，若血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗；④正常高值血压（120~139/80~89mmHg）：合并冠心病、糖尿病、慢性肾病、临床心血管病的患者，可考虑启动低剂量药物治疗，将血压降至＜130/80mmHg，降低心血管事件风险。3.3生活方式干预所有高血压患者，无论是否启动药物治疗，均需要长期坚持生活方式干预，可降低收缩压5~10mmHg，部分轻度高血压患者可仅通过生活方式干预控制血压达标，具体干预措施：①减盐增钾：推荐每人每日食盐摄入量不超过5g，减少隐形盐摄入，包括酱油、咸菜、腌制品、加工肉类、预制食品、快餐中的添加盐，推荐使用定量盐勺控制摄入量；推荐增加钾摄入，每日摄入钾3500~4700mg，多吃新鲜蔬菜、水果、豆类、菌类等富钾食物，肾功能正常者可选择低钠盐替代普通食盐，慢性肾病、肾功能不全者需避免高钾摄入，防止高钾血症。②合理膳食：推荐DASH饮食模式，增加全谷物、新鲜蔬果、低脂奶制品、优质蛋白（鱼类、禽类）摄入，减少饱和脂肪、胆固醇、精制碳水、反式脂肪摄入，减少红肉、腌制食品摄入，禁止含糖饮料，每日添加糖摄入量不超过25g。③控制体重：推荐将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm，体重每降低10kg，可降低收缩压5~20mmHg，减重核心是控制总热量摄入，增加消耗，推荐循序渐进减重，每周减重0.5~1kg，避免快速减重反弹。④戒烟限酒：所有高血压患者必须彻底戒烟，避免被动吸烟，吸烟可使血压短期升高10~20mmHg，长期吸烟会损伤血管内皮，显著升高心血管事件风险2~3倍；不推荐任何剂量的饮酒，即使少量饮酒也会升高血压，增加癌症风险，已饮酒者建议彻底戒酒，无法戒酒者每日酒精摄入量男性不超过25g、女性不超过15g。⑤规律运动：非高血压急症的患者，推荐每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、骑车等，每次运动30分钟以上，每周进行2~3次肌肉力量训练，避免长期久坐，避免清晨寒冷环境下剧烈运动，血压波动大、合并严重并发症者需在医生指导下运动。规律运动可降低收缩压4~9mmHg。⑥心理平衡：长期精神紧张、焦虑、压力过大、睡眠不足是中青年高血压的重要诱因，需主动调节情绪，避免长期熬夜，保证每日7~8小时睡眠，严重焦虑失眠者需接受心理干预，必要时辅助药物改善睡眠。3.4药物治疗本指南推荐五大类药物均为一线降压药物，可根据患者合并症、耐受性、经济情况个体化选择：①二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：代表药物氨氯地平、硝苯地平控释片、左旋氨氯地平、非洛地平缓释片。适应症：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并颈动脉粥样硬化、稳定性冠心病、周围血管病，降压效果强，不受高盐饮食影响，适合我国高血压人群，无绝对禁忌症，不良反应主要为轻度下肢水肿、头痛，多数可耐受，联合ACEI/ARB可减轻水肿不良反应。②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）：代表药物依那普利、贝那普利、赖诺普利。适应症：合并心力衰竭、冠心病、糖尿病肾病、慢性肾病、微量白蛋白尿、心肌梗死、心房颤动预防，可减少尿蛋白，延缓肾功能进展。不良反应为干咳，发生率约15%~20%，停药后可消失。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血钾＞5.5mmol/L。③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，沙坦类）：代表药物厄贝沙坦、缬沙坦、奥美沙坦、氯沙坦。适应症同ACEI，干咳发生率显著低于ACEI，适合不能耐受ACEI的患者，我国H型高血压患者可选择ARB+0.8mg叶酸固定复方制剂，每日补充0.8mg叶酸，可进一步降低脑卒中发生风险约21%，是符合我国人群特征的优化治疗方案。禁忌症同ACEI。④噻嗪类/噻嗪样利尿剂：代表药物氢氯噻嗪、吲达帕胺。适应症：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、容量负荷过重的高血压。推荐小剂量使用，氢氯噻嗪每日12.5~25mg，吲达帕胺每日1.25~2.5mg，小剂量使用不良反应少，不增加糖脂代谢影响，不良反应主要为低血钾、血尿酸升高，痛风急性发作期禁用，慢性痛风患者慎用。⑤β受体阻滞剂：代表药物美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛。适应症：合并冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、快速心律失常、静息心率＞80次/分的中青年高血压。α/β受体阻滞剂（阿罗洛尔、卡维地洛）更适合合并代谢综合征、舒张压升高的中青年患者，对糖脂代谢影响更小。不良反应包括乏力、心动过缓，有明确适应症者获益远大于风险。禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作。用药基本原则：小剂量起始，优先选择长效降压药物，每日一次服用，实现24小时平稳降压，减少血压波动；推荐起始联合治疗，对于2级及以上高血压、血压高于目标值20/10mmHg、高危以上患者，起始即采用两种不同类降压药物联合，优先选择单片复方制剂，提高治疗依从性与达标率。优选联合方案：ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、CCB+噻嗪类利尿剂、CCB+β受体阻滞剂；不推荐ACEI联合ARB，不增加获益反而增加高钾血症、肾功能损伤的不良反应风险。3.5难治性高血压处理难治性高血压定义为：使用足量三种不同类降压药物（包含利尿剂），规范治疗4周后血压仍未达标，或需要四种及以上降压药物才能达标。首先需要排除假性高血压、白大衣高血压、容量负荷过重、未坚持健康生活方式、其他药物影响（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、口服避孕药、促红细胞生成素、抗肿瘤靶向药物等均可升高血压）。治疗推荐在原有治疗基础上加用小剂量螺内酯（20~40mg/日），多数患者可进一步降低收缩压10~15mmHg，用药期间定期监测血钾与肾功能，不能耐受螺内酯者可加用阿米洛利或α受体阻滞剂，药物治疗无效者可选择经皮肾动脉交感神经消融术（RDN），可长期稳定降低血压，显著提高达标率。4特殊人群高血压管理4.1老年高血压我国老年高血压占高血压人群的一半以上，特点为收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大、血压波动大、容易出现体位性低血压、餐后低血压。治疗推荐从小剂量药物起始，优先选择CCB、ACEI/ARB、利尿剂，逐步降压，避免降压过快，降压目标如前所述，舒张压不宜低于60mmHg，合并体位性低血压者需注意起身缓慢，避免快速体位变化，避免晨起快速站立。4.2儿童青少年高血压我国18岁以下儿童青少年高血压患病率已达14.5%，约80%为原发性高血压，与肥胖、高盐饮食、缺乏运动、长期沉迷电子设备密切相关，约20%为继发性高血压（如肾小球肾炎、先天性主动脉缩窄、内分泌疾病）。诊断采用年龄性别身高对应的血压百分位法，血压高于同年龄同性别同身高群体第95百分位诊断为高血压。治疗首先进行生活方式干预，肥胖患者减重是核心，生活方式干预3~6个月无效者启动药物治疗，优先选择ACEI/ARB、CCB，避免影响生长发育，降压目标为血压降至第90百分位以下，合并肾病糖尿病者降至第75百分位以下。4.3妊娠高血压妊娠高血压包括妊娠新发高血压、慢性高血压合并妊娠、子痫前期，降压目标为130~14