中国活体肝移植供者微创手术技术指南（2024版）

中国活体肝移植供者微创手术技术指南（2024版）1指南制定背景与适用范围随着中国肝移植技术的成熟，活体肝移植已经成为解决供体短缺、治疗终末期肝病的重要术式。据中国肝移植注册网（CLTR）2023年年度数据，中国年度活体肝移植完成例数已突破1800例，占成人肝移植总例数的15.2%，占儿童肝移植总例数的72.4%。自2006年中国开展首例全腹腔镜下活体供肝切取术以来，微创手术因创伤小、疼痛轻、术后恢复快、美观性好等优势，逐步替代传统开腹手术成为供肝切取的主流术式，目前全国三级移植中心的活体供肝微创手术普及率已超过65%。

由于活体肝供者均为健康志愿者，供者安全第一、保障供肝质量是活体肝移植的核心原则，近年来微创手术技术、影像学评估、围术期管理理念不断更新，亟需规范统一操作标准。本指南基于中国人群特征与国内临床数据，结合国际最新研究进展制定，适用于国内所有具备活体肝移植资质的医疗机构，针对成年健康活体肝供者的腹腔镜/机器人辅助微创手术下供肝切取操作，未成年供者可参照本指南执行。2术前供者评估与适应证、禁忌证2.1术前精准评估2.1.1一般评估严格符合《人体器官移植条例》伦理要求，确认供者捐献为自愿无偿，供受者关系符合法定要求，排除器官买卖等违规行为。完成全身体格检查、心肺功能评估，中国成人供者标准肝体积（SLV）采用国内通用公式计算：SLV(ml)=706.2×体表面积所有供者必须行多层螺旋CT血管造影（MSCTA）或3.0TMR增强联合三维重建，明确肝动脉、门静脉、肝静脉、胆管的解剖分型，精准计算供肝体积与剩余肝体积。常规采用MRI质子密度脂肪分数（PDFF）评估肝脂肪变程度，诊断准确率可达92%，优于CT检测。对于肝实质回声异常者，可完善肝穿刺活检明确病变性质。

2.1.3心理与功能评估完成心理评估，排除严重精神疾病、心理认知障碍，充分评估供者术后心理适应能力，明确供者无捐献相关的心理压力或强迫行为。2.2适应证（1）年龄18~65周岁，身体健康，符合伦理与捐献要求；（2）BMI≤30kg/m²，经验丰富的成熟中心可将指征放宽至32kg/m²；（3）供肝体积符合受者代谢需求，剩余肝体积达标：无脂肪肝或脂肪变<10%者，FLR/SLV≥30%；脂肪变10%~30%者，FLR/SLV≥35%；

（4）无严重上腹部粘连病史，无不可纠正的凝血功能障碍，可耐受全麻与手术；（5）供者自愿选择微创手术，无微创手术禁忌证。2.3禁忌证2.3.1绝对禁忌证（1）不符合伦理要求，存在商业捐献行为；（2）存在严重基础疾病：心功能NYHA分级≥3级，严重呼吸功能不全，未控制的高血压、糖尿病，活动性病毒性肝炎，恶性肿瘤病史，凝血功能障碍，无法耐受手术；（3）供肝脂肪变>30%，剩余肝体积未达标；

（4）存在严重解剖变异，无法通过微创手术完成切取，或切取后供者剩余肝脏功能无法维持生命；（5）存在精神疾病，无法签署知情同意书。2.3.2相对禁忌证（1）BMI30~32kg/m²；（2）既往上腹部手术史，可疑腹腔粘连；（3）复杂脉管解剖变异；（4）年龄>60周岁；（5）肝脂肪变10%~30%。

相对禁忌证可由成熟移植中心根据团队技术经验谨慎选择病例。3术前准备3.1知情同意充分告知供者与家属微创手术的优势（创伤小、恢复快、美观），同时明确告知手术风险：中转开腹风险（国内平均中转开腹率为2.1%）、术中术后出血、血管胆管损伤、肝功能不全甚至死亡等风险，明确供者理解所有风险，自愿签署手术知情同意书与捐献同意书，所有流程全程留档，经医院伦理委员会审核通过后方可安排手术。

3.2一般准备术前常规完成肠道准备，不推荐常规机械灌肠，符合快速康复外科（ERAS）要求：术前12小时禁食、6小时禁饮，术前2小时可饮用清流质。术前30分钟预防性给予第一代头孢菌素抗感染，凝血功能正常者不推荐预防性抗凝，常规留置胃管与尿管，术后早期拔除。3.3器械与团队准备全腹腔镜手术常规配置：30°腹腔镜镜头，超声刀，Ligasure血管闭合系统，不同规格腔镜切割吻合器及钉仓（肝实质离断用3.5mm钉仓，门静脉用2.5mm钉仓，肝动脉用2.0mm钉仓），术中超声与术中胆道造影设备，备开腹手术器械。机器人辅助手术常规配置达芬奇机器人手术系统，采用四臂布局。手术团队要求：必须由成熟的活体肝移植多学科团队完成，主刀医师需具备50例以上开腹活体供肝切取经验、20例以上腹腔镜辅助供肝切取经验，经专科培训考核合格后方可独立开展全腹腔镜/机器人手术，团队需配备专业腔镜麻醉医师、腔镜护士、影像学医师、术后管理医师，具备处理各类术中急症的能力。4手术操作规范4.1手术入路选择（1）多孔全腹腔镜入路：为目前主流术式，适应症广，安全性高，医疗费用低，推荐作为首选；（2）机器人辅助多孔入路：具有三维高清视野、操作灵活、震颤过滤等优势，适合复杂解剖变异、右半肝切等高难度手术，学习曲线更短，缺点是医疗费用较高，可根据团队经验与供者意愿选择；（3）手辅助腹腔镜入路：适合初学者开展学习，或复杂粘连、大体积供肝切取，可通过手部辅助暴露、控制出血，降低中转开腹率；（4）单孔腹腔镜入路：美观性佳，但操作难度大，仅推荐对美观要求极高、BMI<25kg/m²、解剖结构正常的供者选择性开展，不推荐常规应用。4.2体位与戳卡布局以右半肝供肝切取为例：供者取仰卧位，头高脚低15°，右侧抬高1530°，双腿分开。常规四戳卡布局：脐上1cm做10mm观察孔，左锁骨中线肋缘下2cm做12mm主操作孔，右锁骨中线肋缘下1cm做5mm辅助操作孔，右腋中线肋缘下2cm做5mm辅助操作孔，气腹压力维持在1214mmHg，不超过15mmHg，避免高碳酸血症与气体栓塞风险。左半肝/左外叶切取可将体位调整为左侧抬高，戳卡布局镜像调整。机器人手术镜头孔置于脐部，机械臂孔与镜头孔间距保持8~10cm，避免机械臂相互碰撞。4.3标准手术操作步骤4.3.1腹腔探查进腹后首先全面探查腹腔，排除隐匿性肝脏病变、腹腔粘连、胆囊病变等，若合并胆囊结石可同期行腹腔镜胆囊切除术，确认解剖结构与术前评估一致后开始手术。4.3.2第一肝门解剖优先解剖肝动脉，骨骼化暴露肝动脉主干，明确肝动脉变异类型，标记拟切断的肝动脉分支，避免损伤对侧主干血供；随后解剖门静脉，骨骼化暴露拟切断的门静脉分支，游离足够长度便于切断闭合，注意避免过度牵拉损伤对侧门静脉分叉处，此处血管壁薄易撕裂出血。解剖过程中不推荐过度剥离胆管周围组织，保留胆管周围营养血管丛，降低术后胆管狭窄风险。4.3.3肝实质离断根据阻断方式可选择入肝血流间断阻断，每次阻断15分钟，开放5分钟，减少肝功能损伤，对于离断难度小、出血少的病例可不行阻断。离断平面定位：沿半肝缺血线定位，结合术中超声确认肝中静脉走行，右半肝供肝切取常规沿肝中静脉右侧离断，将肝中静脉保留于供肝侧，保障供肝流出道通畅；左半肝切取时肝中静脉常规保留于供者侧。离断方法选择：肝实质厚度<2cm的区域可直接采用切割吻合器离断，离断速度快、出血少；厚度>2cm的区域推荐采用超声刀联合钳夹法或CUSA超声吸引刀逐次离断，清晰识别管道结构，直径>2mm的管道均需夹闭或结扎，明确管道性质后分别处理，避免漏扎导致术后出血或胆漏。推荐常规应用吲哚菁绿（ICG）荧光显像技术，辅助定位离断平面、识别脉管、检查胆漏，可降低术后并发症发生率约30%。

4.3.4第二肝门解剖离断肝实质接近第二肝门时，骨骼化暴露肝右静脉（右半肝切取）或肝左静脉（左半肝切取），分离过程中避免过度牵拉，损伤共干静脉导致大出血，确认走行后游离足够长度，标记备用。4.3.5管道离断与供肝取出离断顺序依次为：肝动脉、门静脉、肝静脉，最后离断胆管。胆管离断前推荐常规行术中胆道造影，明确胆管分叉位置，选择合适的离断平面：要求离断平面位于胆管汇合部下方1~1.5cm，保证供者至少保留1组完整的胆管主干，避免供者胆管狭窄。离断胆管时保持胆管周围组织完整，保障剩余胆管血供。所有管道离断后，将供肝置入标本袋，从下腹部正中切口（约6~8cm）取出，立即置入冰盆行低温灌注供肝修整，不推荐经脐部切口取出大体积右半供肝，避免切口过度牵拉损伤。4.3.6供者创面处理供侧彻底止血，检查剩余肝脏断面有无出血、胆漏，常规于肝断面与文氏孔各放置1根腹腔引流管，逐层关闭切口，完成手术。5术中并发症预防与处理5.1出血出血是最常见的术中并发症，也是中转开腹最主要的原因，多发生于肝静脉损伤、门静脉分叉处撕裂、肝实质离断时静脉出血。预防：解剖操作精细，避免过度牵拉，离断时逐一处理脉管；处理：小出血采用纱布压迫、电凝或夹闭止血，大血管破损时切勿盲目钳夹扩大破口，立即采用纱布压迫控制出血，评估腔镜下修补可行性，若无法控制立即中转开腹，多数出血经及时处理预后良好。5.2血管损伤多为对侧主干血管损伤，如右半肝切取时损伤左门静脉或肝中静脉。预防：术前三维重建明确解剖，术中超声定位，操作时清晰暴露解剖边界；处理：小破口可腔镜下用prolene线缝合修补，若损伤严重影响剩余肝脏血供或流出道，需评估损伤程度，必要时行血管重建，极少需要切除剩余肝脏。5.3胆管损伤包括供者胆管主干损伤、血供破坏。预防：不剥离胆管周围组织，保留血供，常规术中胆道造影确认离断平面，保证供者胆管长度；处理：术中发现损伤后立即行修补或胆肠吻合，多数预后良好。5.4气体栓塞罕见但凶险，多因肝静脉破口未及时闭合，二氧化碳进入循环导致。预防：及时闭合静脉破口，气腹压力不超过15mmHg；处理：立即停止气腹，改为开放手术，给予吸氧、循环支持，多数可逆转。中转开腹指征：不可控制的大出血、严重血管损伤、解剖结构无法辨认、器械故障，国内成熟中心中转开腹率可控制在1%以下。

6术后管理与远期随访6.1术后早期管理推荐常规应用ERAS管理方案：麻醉清醒后6小时即可拔除气管导管，术后6小时可进水，术后12天拔除胃管与尿管，鼓励早期下床活动，引流量<50ml/天、无胆漏即可拔除腹腔引流管，一般术后2448小时可拔除。采用多模式镇痛，以非阿片类药物为主，减少镇痛药物副作用。术后每天监测肝功能，术后1周内转氨酶可出现一过性升高，多在1~2周内恢复正常，术后常规监测出血、胆漏、感染等并发症，胆漏量少者可单纯引流治愈，量多者可经ERCD置入支架引流，极少需要再次手术。严重肝功能不全罕见，发生率不足0.5%，多因剩余肝体积不足合并脂肪肝导致，经保肝治疗后3个月内可随着肝脏再生恢复正常，成人供者术后3个月剩余肝可再生至原肝体积的80%以上。

6.2出院标准体温正常，肝功能基本恢复正常，饮食与活动可自理，伤口愈合良好，无需要住院处理的并发症即可出院，多数供者术后5~7天可出院。6.3远期随访建立供者终身随访制度，随访方案：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，之后每年随访1次。随访内容：肝功能、血常规、凝血功能、腹部超声，必要时行CT/MRI检查，评估肝脏再生情况，排查胆管狭窄、门静脉血栓等远期并发症。同时关注供者心理状态，必要时给予心理干预。根据CLTR2010-2020年随访数据，活体肝供者围手术期死亡率约0.08%，远期严重并发症发生率约1.8%，95%以上供者术后1~3个月可恢复正常工作生活，远期肝功能与生活质量无明显异常。

7质量控制与安全管理7.1机构准入开展活体供肝微创手术的机构必须获得国家卫生健康委颁发的人体器官移植执业资格，具备开展腹腔镜/机器人手术、急诊开腹手术、重症监护的能力，建立稳定的多学科团队。7.2人员准入主刀医师必须满足：100例以上肝脏腹腔镜手术经验，50例以上开腹