老年白内障青光眼筛查防治指南

老年白内障青光眼筛查防治指南一、老年人群白内障青光眼的疾病特征与危害（一）年龄相关性白内障根据2021年《中国眼健康白皮书》发布的全国流行病学调查数据，我国50岁以上人群白内障患病率约为35.1%，60岁以上人群患病率上升至64.1%，80岁以上人群患病率超过90%；目前我国因白内障致盲的患者约450万人，占所有致盲眼病的46.7%，是我国首位可逆性致盲眼病。年龄相关性白内障是晶状体老化后出现的退行性改变，晶状体蛋白变性浑浊，透明度下降，阻挡光线进入眼内，进而导致视力下降。早期常见症状包括：视物轻度模糊、畏光、看物体颜色发暗、单眼复视、近视度数突然加深、原有老花程度减轻等，随病情进展视力下降逐渐加重，最终可完全失明。晚期白内障不仅会造成视力丧失，还可能引发晶状体溶解性青光眼、葡萄膜炎等严重并发症，对眼内组织造成不可逆损伤。（二）原发性青光眼青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，我国40岁以上人群原发性青光眼患病率约为2.56%，65岁以上老年人患病率升至4.8%~7.4%，目前我国青光眼患者超过1400万人，整体致盲率约为15.8%。流行病学数据显示，约60%的青光眼患者在早期无明显自觉症状，超过70%的初诊患者病情已经发展至中晚期，视神经已经出现不可逆损伤，预后极差。老年人群最常见的青光眼类型为原发性闭角型青光眼，占老年青光眼发病总量的70%以上，其次为原发性开角型青光眼，以及继发于白内障、糖尿病视网膜病变的继发性青光眼。青光眼的核心病理改变是病理性眼压升高，导致视神经受压萎缩、视野进行性缺损，最终可造成完全失明，且已经损伤的视神经无法修复，视力视野损失不可逆转，因此早筛查、早干预是避免青光眼致盲的唯一有效途径。急性闭角型青光眼大发作时会出现明显的眼痛、头痛、恶心呕吐、视力骤降等症状，而慢性闭角型青光眼、原发性开角型青光眼早期几乎无明显症状，仅部分患者会出现偶尔眼胀、鼻根部酸胀、视物疲劳，休息后可自行缓解，极易被忽视，只有通过规范筛查才能早期发现。二、老年人群白内障青光眼规范筛查方案（一）筛查人群分层1.一般风险人群：年龄≥50周岁，无白内障或青光眼家族史，无眼部外伤史、手术史，无糖尿病、高血压等基础疾病的老年人群。2.高风险人群：符合以下任意一项即为高风险人群，需缩短筛查间隔：①年龄≥65周岁；②有白内障或青光眼家族史；③高度近视（屈光度数≥600度）或远视（屈光度数≥300度）；④患有糖尿病、高血压、甲状腺功能异常等全身性基础疾病；⑤长期全身或局部使用糖皮质激素、抗胆碱能药物、抗组胺药物；⑥有眼部外伤史、眼部手术史；⑦单眼已经确诊白内障或青光眼；⑧已经出现视物模糊、眼胀、头痛、虹视等不适症状。（二）筛查频率规范1.一般风险人群：50~64岁每2年筛查1次；≥65岁每年筛查1次。2.高风险人群：无论年龄，每6~12个月筛查1次；既往筛查发现异常但暂不需要干预治疗的，每3个月随访1次。目前我国国家基本公共卫生服务项目已经将65岁及以上老年人眼健康筛查纳入每年免费健康体检内容，建议老年人主动参与社区组织的免费筛查，提高疾病早期检出率。（三）筛查项目与诊断标准1.基层初筛项目（社区卫生服务中心、乡镇卫生院可完成）（1）视力检查：包括5米距离远视力和33厘米近视力检查，远视力＜0.8为异常，需进一步检查。（2）眼压测量：正常眼压范围为10~21mmHg，双眼眼压差值＞5mmHg，或单次眼压＞21mmHg为异常，提示青光眼患病风险。（3）裂隙灯显微镜检查：可直接观察晶状体浑浊程度、前房深度，晶状体出现不同程度浑浊即可临床诊断白内障；前房周边深度＜2mm提示闭角型青光眼高危。（4）直接眼底镜检查：观察视盘形态，正常杯盘比（C/D）≤0.3，若C/D＞0.4，或双眼C/D差值＞0.2，或视盘盘沿出现切迹，提示青光眼视神经损伤可能，需进一步排查。2.上级医院复筛项目（二级及以上医院眼科完成）初筛发现异常者，需到上级医院完成进一步检查明确诊断：（1）白内障相关检查：眼部A超、B超测量角膜曲率、眼轴长度，计算人工晶体度数；黄斑OCT检查评估是否合并年龄相关性黄斑病变、糖尿病黄斑水肿等其他影响视力的眼病，为手术方案制定提供依据。（2）青光眼相关检查：①视野检查：是青光眼诊断和病情监测的核心检查，出现与视神经损伤对应的特征性视野缺损即可确诊；②房角镜检查/超声生物显微镜（UBM）检查：明确房角开闭状态，区分闭角型与开角型青光眼；③视神经纤维层OCT扫描：定量检测视神经纤维层厚度，可发现早期青光眼隐匿性损伤；④24小时眼压监测：可发现夜间眼压高峰，提高正常眼压性青光眼的检出率。三、年龄相关性白内障规范防治方案（一）危险因素防控与一级预防1.严格紫外线防护：长期紫外线照射会加速晶状体蛋白变性浑浊，流行病学研究显示，高原地区长期户外工作的老年人白内障患病率比平原地区高11.7%，发病年龄提前5~10年。建议老年人外出时佩戴符合UV防护标准的太阳镜（可阻挡99%以上UVA/UVB），避免长时间正午时段户外暴露。2.规范管控基础疾病：糖尿病患者白内障患病率是健康人群的2~3倍，发病年龄平均提前10年，血糖波动会显著加速白内障进展，建议糖尿病患者将空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，定期监测血糖；高血压、高血脂会影响晶状体营养代谢，加速晶状体老化，建议将血压控制在＜140/90mmHg，低密度脂蛋白胆固醇＜2.6mmol/L，可有效延缓白内障发生发展。3.调整健康生活方式：吸烟会使白内障发病风险升高2.2倍，长期大量饮酒会升高白内障患病风险，因此建议老年人戒烟，严格限酒（每日酒精摄入量不超过15g）；避免长期使用糖皮质激素、缩瞳剂等可诱发白内障的药物，因基础疾病必须使用的，需定期监测眼部情况。（二）分阶段干预方案1.早期初发期白内障：晶状体浑浊程度轻，视力＞0.5，不影响日常出行、阅读等活动，可暂时不手术，定期观察即可。需要明确：目前全球范围内没有获批上市的可逆转白内障的药物，所有滴眼液、口服药、护眼贴等产品仅能在一定程度上延缓白内障进展，无法消除已经浑浊的晶状体，不要轻信“根治白内障”“不开刀治白内障”的虚假宣传，避免浪费金钱耽误病情。如果视力轻度下降影响生活，可在医生指导下使用吡诺克辛钠滴眼液等缓解症状，无需长期维持使用。2.膨胀期白内障：晶状体吸水膨胀后体积增加，会推挤虹膜向前移位，导致前房变浅、房角关闭，约20%的膨胀期白内障会诱发急性闭角型青光眼大发作，即使此时视力下降不明显，也需要及时评估手术指征，尽早手术，避免诱发青光眼造成不可逆视力损失。3.中晚期白内障：视力＜0.5，或视力＞0.5但已经影响日常出行、阅读、社交等生活质量，或已经引发继发性青光眼、葡萄膜炎等并发症，应及时进行手术治疗。（三）手术治疗规范目前手术是唯一根治白内障的方法，主流手术方式为超声乳化白内障吸除联合折叠式人工晶体植入术，飞秒激光辅助的超声乳化手术可进一步提高手术精准性，降低手术风险。该手术为微创手术，切口仅1.8~3.0mm，不需要缝合，手术时间仅10~15分钟，表面麻醉即可完成，绝大多数老年人都可以耐受。手术适应症包括：①白内障导致视力下降，影响生活质量；②白内障遮挡眼底，影响其他眼病（如糖尿病视网膜病变、黄斑病变）的诊断和治疗；③白内障已经引发继发性青光眼等眼部并发症。针对老年人常见的认知误区需要明确纠正：传统观念认为“白内障要熟透了才能做手术”，这是过去大切口囊外摘除手术时代的要求，当前微创技术下，越早手术，晶状体核越软，手术难度越小，术后恢复越快，并发症越少；等到白内障完全熟透，反而会增加手术风险，还容易诱发青光眼，因此不要拖延手术。此外，高龄不是手术禁忌，只要血压控制在＜160/100mmHg，空腹血糖＜10mmol/L，心功能可耐受平卧30分钟，就可以进行手术，目前国内90岁以上老年人顺利完成白内障手术的案例非常普遍，无需因为年龄拒绝手术。（四）术后管理与随访1.术后用药：遵医嘱使用抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液4~6周，预防感染、减轻炎症反应，不要自行停药或增减药量。2.日常注意事项：术后1周内避免揉眼，避免脏水、污水进入眼内，洗头洗脸可采取仰头位，不要揉碰手术眼；术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免过度低头弯腰，防止切口裂开和人工晶体移位；饮食清淡，避免辛辣刺激食物，保持大便通畅。3.随访计划：术后1天、1周、1个月、3个月各复查一次，之后每年复查一次，复查内容包括视力、眼压、人工晶体位置、眼底情况；术后3个月如果存在屈光度数残留，可通过配镜矫正残余度数，提高视力。4.人工晶体选择：目前临床常用人工晶体包括单焦点、多焦点、三焦点等类型，单焦点人工晶体价格低廉，术后远视力清晰，需要佩戴老花镜矫正近视力，适合大多数老年人；多焦点、三焦点人工晶体可同时满足远、中、近视力需求，术后不需要佩戴老花镜，但对眼部条件要求高，合并高度散光、眼底病变的老年人不适合，不要盲目追求高端晶体，需根据自身眼部情况和需求选择合适的晶体。四、老年青光眼规范防治方案（一）危险因素防控与一级预防1.闭角型青光眼高危人群防控：闭角型青光眼的核心高危因素是浅前房、小眼球、晶状体增厚，多见于老年远视人群，预防要点包括：①避免一次性大量饮水，单次饮水量不要超过500ml，少量多次饮水，一次性大量饮水会导致房水生成增加，诱发眼压升高；②避免长时间在暗环境停留，不要关灯看手机、看电视，暗环境会导致瞳孔散大，周边虹膜堵塞房角，诱发眼压升高；③避免情绪剧烈波动，愤怒、焦虑、过度兴奋都可能诱发急性大发作，保持情绪稳定；④避免使用散瞳类药物，如阿托品滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液，全身用药如抗组胺药、抗抑郁药、抗胆碱能药物等，就医时要主动告知医生青光眼高危病史，避免误用诱发药物。2.开角型青光眼高危人群防控：核心高危因素是高度近视、糖尿病、高血压、青光眼家族史，预防要点包括：①控制血压血糖，避免血压波动过大，避免长期低血压导致视神经灌注不足；②定期筛查眼压和视神经，每年至少一次，早期发现隐匿性损伤。（二）急症识别与处理急性闭角型青光眼大发作是眼科急症，可在数小时到数天内造成不可逆视力损失，必须及时识别处理。发作时典型症状为：突发眼痛、同侧头痛、恶心呕吐、视力骤降，看灯光周围有彩色虹晕，很多老年人会误认为是偏头痛、急性肠胃炎，自行服用止痛药、肠胃药，耽误治疗导致失明，因此老年人出现上述症状，必须立刻前往眼科急诊就诊，不要拖延。（三）规范治疗方案青光眼治疗的核心目标是将眼压控制在安全的靶眼压范围内，延缓视神经损伤，已经损失的视力和视野无法恢复，因此治疗越早，保留有用视力的概率越大。1.药物治疗：是原发性开角型青光眼和早期慢性闭角型青光眼的一线治疗方案，目前常用的一线药物为前列腺素衍生物类滴眼液，每日只需给药一次，降压效果稳定，副作用少，患者依从性高；其次为β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等。需要强调：青光眼是终身性疾病，需要长期甚至终身用药，不能因为测量一次眼压正常就自行停药，自行停药会导致眼压失控，视神经持续萎缩，最终失明，用药期间需要定期监测眼压和视野，根据病情调整用药方案。2.激光治疗：对于临床前期和早期闭角型青光眼，YAG激光虹膜周边切开术是首选的预防和治疗方法，该手术为门诊微创操作，5~10分钟即可完成，可快速打通房水流出通道，预防急性大发作，创伤小，恢复快，适合闭角型青光眼高危人群早期干预。3.手术治疗：对于药物和激光治疗无法控制眼压，或病情已经进展到中晚期的青光眼，需要进行手术治疗，传统的小梁切除术是经典术式，近年来发展的微创青光眼手术创伤更小，恢复更快，并发症更少，适合合并白内障的青光眼患者，可同时完成白内障手术和青光眼手术，减少患者痛苦。（四）术后随访与病情监测青光眼手术后并非一劳永逸，约30%的患者术后10年会出现眼压再次升高，因此需要终身随访，术后第一年每3个月复查一次，之后每半年复查一次，复查内容包括眼压、视野、视神经纤维层厚度，及时发现眼压变化，调整治疗方案，避免病情进展致盲。五、常见误区规避与日常健康管理（一）常见认知误区规避1.误区：滴眼药水可以根治白内障。纠正：目前没有任何药物可以逆转晶状体浑浊，手术是唯一根治方法，不要相信虚假宣传。2.误区：白内障要熟透了才能做手术。纠正：现代微创技术下，早做手术创伤更小、恢复更好，拖延只会增加并发症风险。3.误区：眼压正常就不会得青光眼。纠正：约15%~20%的青光眼为正常眼压性青光眼，眼压始终在正常范围，但仍会出现视神经损伤，筛查不能只查眼压，还要检查视盘和视野。4.误区：青光眼做了手术就治愈了。纠正：手术只是控制眼压，部分患者术后会再次出现眼压升高，需要终身随访监测。5.误区：年纪大了做手术风险高，没必要做。纠正：只要基础疾病控制稳定，绝大多数老年人都可以耐受手术，手术可显著提高生活质量，避免失明，该做就做。6.误区：青光眼一定会瞎。纠正：只要早发现早规范治疗，绝大多数患者可以终身保持有用视力，不会失明，规范治疗可有效延缓病情进展。（二）日常健康管理要点1.饮食：低盐低脂低糖饮食，多吃深绿色蔬菜、新鲜水果，补充叶黄素、维生素C、