中国急性肺栓塞诊断防治指南2025

中国急性肺栓塞诊断防治指南2025一、概述及流行病学急性肺栓塞（APE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征，主要包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中PTE占APE的90%以上，是我国住院患者非预期死亡的重要原因。根据我国2020-2023年全国住院患者数据库（含1.2亿住院病例）的汇总分析，我国APE的住院患病率已由2018年的0.12%升至2023年的0.28%，年增长率达15.2%，患病率上升的主要原因包括：人口老龄化加剧、恶性肿瘤患病率升高、久坐生活方式普及、诊疗意识与诊断技术提升。随着我国APE诊疗规范的推广，APE院内全因死亡率已由2018年的8.2%降至2023年的4.9%，但中高危APE的30天死亡率仍达8.7%，早期规范诊断与治疗仍是改善预后的核心。危险因素APE的危险因素分为遗传性与获得性两类：1.遗传性危险因素：包括抗凝血酶缺乏、蛋白C/蛋白S缺乏、V因子Leiden突变、凝血酶原G20210A突变等，我国人群遗传性易栓症总体患病率为8%~10%，在不明原因APE中占比达22%，对年龄<50岁发病、复发性血栓、有血栓家族史的人群推荐常规行易栓症筛查。2.获得性危险因素：①手术创伤：术后4周内APE风险升高20倍，其中骨科大手术、盆腔手术风险最高；②恶性肿瘤：活动性肿瘤APE风险升高15倍，接受化疗、抗血管生成治疗的患者风险再升高2倍；③制动：卧床>3天APE风险升高4倍，每日静坐时间>10h的久坐人群APE风险升高1.8倍；④特殊生理状态：妊娠/产褥期APE风险升高5倍，口服避孕药、绝经后激素替代治疗使风险升高2~3倍；⑤感染：新型冠状病毒感染后3个月内APE风险升高4.8倍，奥密克戎流行期数据显示，重症新冠患者APE患病率达6.2%；⑥其他：肥胖（BMI>30kg/m²，风险升高1.6倍）、中心静脉置管、自身免疫病等。二、危险分层本指南基于APE发病后30天全因死亡风险，结合血流动力学状态、右心功能、心肌损伤情况，将APE分为4层，用于指导治疗方案选择：1.高危APE（30天死亡风险>15%）：符合以下任一一项即可诊断：①收缩压<90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，持续≥15min，排除低血容量性、心源性、感染性休克；②发生不明原因心脏骤停；③存在明确梗阻性休克临床表现。2.中高危APE（30天死亡风险3%~15%）：血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg），同时合并右心功能不全（RVD）及心肌损伤标志物升高。3.中低危APE（30天死亡风险1%~3%）：血流动力学稳定，仅存在RVD或仅存在心肌损伤标志物升高。4.低危APE（30天死亡风险<1%）：血流动力学稳定，无RVD及心肌损伤。右心功能不全与心肌损伤诊断标准右心功能不全：①超声心动图：右心室/左心室（RV/LV）直径比值>0.9，或三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）<17mm；②CT肺动脉造影（CTPA）：RV/LV直径比值>1.0；③脑钠肽（BNP）>500ng/L，或N末端BNP原（NT-proBNP）>1000ng/L。心肌损伤：高敏肌钙蛋白I>0.04ng/ml，或高敏肌钙蛋白T>0.014ng/ml；新型预后标志物可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）>35ng/ml提示30天不良预后风险升高2.7倍，可用于危险分层补充评估。三、诊断流程与方法APE诊断遵循“疑诊-验前概率分层-确诊-危险分层”的流程，具体如下：1.验前概率评估临床疑诊APE时首先行验前概率评估，推荐基层医疗机构采用中国人群简化APE验前概率评分，灵敏度92%，特异度78%，更符合我国人群特征：评分项目包括：下肢深静脉血栓（DVT）临床表现（3分）、APE可能性高于其他诊断（3分）、心率>100次/分（2分）、近期手术/制动（1.5分）、既往DVT/APE史（1分）、咯血（1分）；<2分为低概率，2~4分为中概率，>4分为高概率。2.D-二聚体检测对于低/中验前概率的患者，优先行D-二聚体检测：年龄<50岁采用固定cutoff值500μg/L，年龄>50岁采用年龄校正cutoff值（年龄×10μg/L），该策略可使22%的老年患者避免不必要的影像学检查，阴性预测值达98%；D-二聚体阴性即可排除APE，无需进一步检查。高验前概率或D-二聚体阳性者，进一步行影像学检查。3.影像学确诊CTPA：是APE疑诊患者的一线影像学检查，对段以上APE的诊断灵敏度94%，特异度96%，可同时测量RV/LV比值用于危险分层，推荐优先选用。肺通气灌注（V/Q）显像：适用于碘对比剂过敏、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）的患者，灵敏度90%，特异度95%，对亚段以下外周APE的诊断价值优于CTPA。床旁超声：对于血流动力学不稳定无法转运至CT室的高危疑诊APE，推荐行床旁超声心动图联合下肢深静脉超声检查，若发现右心扩大、肺动脉近端血栓或下肢近端DVT，结合临床表现即可诊断APE，直接启动治疗。选择性肺动脉造影：为APE诊断金标准，目前仅用于介入治疗或外科手术前评估，不作为常规诊断手段。特殊人群诊断注意事项妊娠合并APE：D-二聚体阴性可排除APE，无需影像学检查；确诊推荐低剂量CTPA（辐射剂量<1mSv），辐射风险远低于漏诊APE的风险。肿瘤合并APE：D-二聚体假阴性率达15%，推荐疑诊时直接行CTPA检查，避免漏诊。四、急性期治疗APE急性期治疗根据危险分层选择方案，核心原则为高危APE尽早开通血管，中低危APE规范抗凝。1.高危APE急性期治疗血流动力学不稳定的高危APE，若无绝对溶栓禁忌证，推荐发病14天内尽早行全身溶栓治疗，发病48小时内溶栓获益最大。溶栓方案：推荐适合中国人群的低剂量阿替普酶方案：阿替普酶50mg溶于50ml生理盐水，持续静脉输注2小时。我国多中心临床研究证实，该方案与传统100mg方案相比，血管开通率分别为81.5%vs82.1%，无统计学差异，而颅内出血发生率分别为0.8%vs3.2%，降低75%的颅内出血风险，因此推荐作为首选溶栓方案。尿激酶可作为替代方案：1.5万IU/kg溶于50ml生理盐水，持续静脉输注2小时。溶栓禁忌证：绝对禁忌证：活动性内脏出血、3个月内颅内出血/缺血性脑卒中史、中枢神经系统肿瘤、3个月内颅脑/脊柱手术/外伤史；相对禁忌证：1个月内大手术/创伤/内脏穿刺史、难治性高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg）、活动性消化性溃疡、2~4周内出血史、妊娠。补救治疗：对于存在绝对溶栓禁忌证、溶栓后仍持续血流动力学不稳定的高危APE，推荐行经皮导管介入治疗（PCDT），包括导管碎栓、吸栓、局部低剂量溶栓，研究显示PCDT治疗此类患者的30天生存率为78%，优于外科肺动脉取栓术的65%，且并发症发生率更低，仅在PCDT失败时考虑外科肺动脉取栓术。2.中危APE急性期治疗中高危APE：血流动力学稳定但合并RVD和心肌损伤，首先评估出血风险：①无高出血风险者，推荐行半量溶栓（阿替普酶25mg输注2小时）联合抗凝治疗，我国多中心研究显示，该方案与单纯抗凝相比，30天临床恶化率降低32%（7.8%vs11.5%），大出血发生率无显著升高（1.2%vs0.9%）；②存在高出血风险者，先给予足量抗凝治疗，密切监测生命体征、心功能及心肌损伤标志物，若出现血流动力学不稳定，立即行补救性溶栓。中低危APE：推荐单纯抗凝治疗，无需溶栓。3.低危APE急性期治疗推荐尽早启动抗凝治疗，发病24小时内血流动力学稳定者即可下床活动，研究证实早期下床活动不增加血栓复发风险，可缩短住院时间，降低下肢DVT后综合征发生率18%。五、长期抗凝管理1.抗凝药物选择非肿瘤相关性APE：低危及中低危APE可直接启动新型口服抗凝药（NOAC）作为初始抗凝，无需肝素桥接，具体方案：①利伐沙班：前3周15mg每日2次，之后20mg每日1次；②阿哌沙班：前7天10mg每日2次，之后5mg每日2次；③达比加群：初始需低分子肝素（LMWH）桥接5~10天，之后5mg（体重<50kg）或150mg（体重≥50kg）每日2次；④艾多沙班：初始LMWH桥接5~10天，之后60mg每日1次，体重<60kg者改为30mg每日1次。我国人群真实世界研究显示，NOAC与华法林相比，血栓复发风险相当，大出血风险降低31%，颅内出血风险降低52%，安全性更优，可作为非肿瘤APE的一线用药。华法林仅用于存在NOAC禁忌证的患者，目标INR2.0~3.0。肿瘤相关性APE：初始推荐LMWH抗凝，剂量为依诺肝素1mg/kg每12小时1次，无需常规监测凝血功能。低肿瘤负荷、出血风险低的肿瘤患者也可选择NOAC治疗。2.抗凝时长选择一过性（可逆性）危险因素诱发的APE：推荐抗凝治疗3个月，危险因素去除后可停药。首发不明原因APE：评估出血风险，低出血风险（HAS-BLED评分<3分）推荐延长抗凝（>3个月，甚至终身），每年血栓复发风险约1.5%，延长抗凝可降低70%的复发风险，每年大出血风险约0.8%，获益明确大于风险；高出血风险者抗凝3个月后停药，密切随访。复发不明原因APE：推荐终身抗凝，除非存在绝对抗凝禁忌。活动性肿瘤合并APE：推荐终身抗凝，肿瘤治愈后继续抗凝6个月停药。六、特殊人群诊疗管理1.妊娠合并APE：诊断明确后推荐全程使用LMWH抗凝，禁用华法林、NOAC，LMWH剂量为1mg/kg每12小时1次，产前24~48小时停用，产后12小时可重启抗凝，产后可转换为华法林或NOAC，母乳喂养期间使用LMWH或华法林均安全。高危APE合并妊娠无溶栓禁忌者可予全身溶栓，阿替普酶剂量同非妊娠人群，母儿整体预后良好。2.肿瘤合并APE：低出血风险肿瘤（肿瘤控制稳定、无消化道出血危险因素、卡氏评分≥70分）推荐NOAC治疗，高出血风险肿瘤（消化道肿瘤、胰腺癌、活动性出血史、接受铂类联合抗血管生成化疗）推荐LMWH治疗，每3个月评估一次肿瘤状态与出血风险，调整抗凝方案。3.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：所有APE患者发病后3~6个月常规复查超声心动图，若合并持续性肺动脉高压，进一步行CTPA、右心导管检查确诊，可手术者推荐行肺动脉内膜剥脱术，不可手术者推荐经皮球囊肺动脉成形术联合肺动脉高压靶向药物治疗，可显著改善患者生存期与生活质量。七、抗凝相关出血并发症防治抗凝治疗前常规行HAS-BLED出血风险评分，≥3分者为高出血风险，每3个月评估一次，调整抗凝方案。出血发生后按以下原则处理：1.非大出血：暂停抗凝，明确出血部位并行局部止血，去除出血诱因，出血停止后2~3天尽早重启抗凝，多数患者重启抗凝的血栓获益大于再出血风险。2.大出血（致命性出血、颅内出血、需要输血或手术干预的出血）：立即停用抗凝，给予特异性逆转剂：①达比加群相关出血：给予依达赛珠单抗5g静脉输注；②利伐沙班/阿哌沙班相关出血：给予andexanetalfa静脉输注；③华法林相关出血：给予维生素K10mg联合凝血酶原复合物；④LMWH相关出血：给予鱼精蛋白静脉输注。出血控制后，只要没有绝对抗凝禁忌，推荐1~7天内重启抗凝，可适当降低抗凝强度或更换出血风险更低的药物。八、预防APE预防遵循风险分层预防原则，根据不同人群的血栓风险选择预防方案：1.外科住院患者：采用Caprini评分分层：①0分（极低危）：仅基本预防（尽早下床活动、纠正脱水）；②1~2分（低危）：基本预防+药物预防；③3~4分（中危）：药物预防+物理预防（梯度弹力袜、间歇充气加压装置）；④≥5分（极高危）：药物预防+物理预防，肿瘤大手术患者推荐出院后延长预防至术后4周。2.内科住院患者：采用Padua评分分层：①<4分（低危）：基本预防；②≥4分（高危）：药物预防+物理预防，住院期间全程预防。3.特殊人群预防：①长途旅行（行程>4小时）合并血栓危险因素者，推荐每小时起身活动5分钟，穿梯度弹力袜；②每日静坐时间>10h的远程办公人群，推荐每1小时起身活动，补充水分避免脱水；③新型冠状病毒感染后，住院患者无论危险分层均需药物预防，出院后3个