中国结直肠癌防治指南（2024年版）

中国结直肠癌防治指南（2024年版）一、流行病学与危险因素（一）流行病学国家癌症中心2024年发布的中国恶性肿瘤流行情况报告显示，基于2020年全国肿瘤登记数据（登记数据滞后2~3年），我国结直肠癌新发病例约62.4万，死亡病例约29.1万，发病率居全部恶性肿瘤第2位，死亡率居第4位，仅次于肺癌、肝癌、胃癌。近10年来，我国结直肠癌发病率年均增幅约3.5%，死亡率年均增幅约1.5%，整体呈现两大核心发病特征：一是发病年龄逐渐老龄化，50岁以上人群占全部发病的85%以上，75~80岁年龄组发病率达峰值；二是发病年轻化趋势明显，45岁以下人群发病占比从10年前的8.2%上升至目前的11.4%，30岁以下人群发病占比约1.2%。约85%以上的结直肠癌起源于腺瘤性息肉，癌变过程多为5~10年，为筛查和早诊早治提供了充足的时间窗口。目前我国早期结直肠癌诊断率不足20%，整体预后差异显著：早期结直肠癌5年生存率可达90%以上，而晚期结直肠癌5年生存率不足15%，因此早诊早治是降低结直肠癌死亡率、提高治愈率的核心措施。（二）危险因素结直肠癌的发生是遗传因素与环境因素共同作用的结果，可分为不可改变危险因素与可改变危险因素两类：1.不可改变危险因素①年龄：结直肠癌发病率随年龄增长显著升高，40岁以后发病率快速上升，年龄每增加10岁，发病风险升高约2倍。②性别：男性发病率高于女性，男女新发比例约为1.3:1，可能与男性暴露于吸烟、饮酒等危险因素比例更高有关。③遗传背景：一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）患有结直肠癌，本人发病风险升高2~3倍，若亲属发病年龄<60岁，风险升高4倍以上。明确的遗传性结直肠癌综合征包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征（Lynch综合征）、锯齿状息肉病综合征等，合计占全部结直肠癌的5%~6%，其中林奇综合征最常见，约占2%~4%，FAP约占1%，此类人群发病年龄早，多在40岁前发病，癌变风险接近100%。④既往病史：既往有结直肠腺瘤性息肉、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病史者，发病风险较普通人群升高3~10倍，病程10年以上的全结肠溃疡性结肠炎患者结直肠癌发病率可达10%以上，病程20年以上可达20%以上。2.可改变危险因素①饮食模式：高红肉、高加工肉类、低膳食纤维饮食是明确的致癌物暴露，世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构数据显示，每日摄入100g红肉可使结直肠癌发病风险升高17%，每日摄入50g加工肉类可使风险升高18%；而每日增加10g膳食纤维摄入可降低结直肠癌发病风险约10%，高膳食纤维可促进肠道蠕动，减少致癌物与肠黏膜的接触时间。②肥胖与缺乏运动：体质指数（BMI）每升高5kg/m²，结直肠癌发病风险升高约15%，腰围每增加10cm，风险升高约13%；每周运动不足150分钟中等强度运动者发病风险升高约20%，规律运动可调节肠道菌群、降低胰岛素抵抗，降低发病风险。③吸烟与饮酒：长期吸烟者结直肠癌发病风险升高20%~30%，吸烟量越大、吸烟年限越长风险越高，烟草中的多种致癌物可直接损伤肠黏膜DNA；每日酒精摄入超过30g（相当于50度白酒1两以上），发病风险升高约15%，酒精摄入量超过每日50g风险升高30%以上。④代谢性疾病：2型糖尿病患者结直肠癌发病风险升高30%~40%，长期高胰岛素血症可促进肠黏膜细胞增殖，增加癌变风险，且合并糖尿病的结直肠癌患者预后更差。二、筛查与早诊早治（一）筛查人群分层1.一般风险人群：无结直肠癌家族史、无既往腺瘤性息肉史、无炎症性肠病病史、无遗传性结直肠癌综合征家族史的普通人群。2.高风险人群：符合以下任意一项即为高风险人群：①一级亲属确诊结直肠癌；②既往有结直肠腺瘤性息肉、高级别上皮内瘤变、结直肠癌病史；③患有炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）；④确诊或怀疑患有遗传性结直肠癌综合征；⑤近1年出现便血、排便习惯改变、不明原因体重下降等报警症状；⑥合并2项及以上可改变危险因素（肥胖、吸烟、饮酒、糖尿病）。（二）筛查起始与终止年龄1.一般风险人群：推荐起始筛查年龄为45岁，终止筛查年龄为85岁，其中45~75岁人群优先开展筛查，76~85岁人群根据预期寿命、身体基础状况、个人意愿个体化决定是否筛查，预期寿命小于10年者不推荐常规筛查。2.高风险人群：一级亲属确诊结直肠癌者，推荐起始筛查年龄为40岁，或比确诊亲属的最小发病年龄早10岁，以年龄更低者为准；遗传性结直肠癌综合征高危人群，林奇综合征推荐起始筛查年龄为20~25岁，FAP推荐起始筛查年龄为10~12岁；既往腺瘤切除术后、炎症性肠病患者按随访要求定期筛查，只要身体条件允许均需筛查，不强制终止年龄。（三）筛查方法推荐1.无创筛查方法①免疫法粪便隐血试验（FIT）：FIT特异性和灵敏度均优于传统化学法粪便隐血，对进展期腺瘤的灵敏度约为60%~80%，特异性约为85%~95%，价格低廉，适合大规模人群筛查，推荐一般风险人群每年开展1次FIT筛查，FIT阳性者进一步行结肠镜检查。②多靶点粪便FIT-DNA联合检测：该方法联合了粪便隐血、肿瘤特异性基因突变与甲基化检测，对进展期腺瘤的灵敏度约为75%~90%，特异性约为85%以上，对I期结直肠癌的灵敏度可达90%以上，适合不愿意接受结肠镜检查的人群筛查，推荐每1~3年开展1次，检测阳性者进一步行结肠镜检查。③血清肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）对早期结直肠癌的灵敏度不足40%，约40%的早期结直肠癌CEA水平正常，因此不推荐作为常规人群筛查方法，仅用于辅助诊断和术后随访监测。2.有创筛查方法结肠镜检查是结直肠癌筛查和诊断的金标准，可以直接观察肠道黏膜病变，同时对可疑病变取活检明确病理，还可以直接切除息肉等癌前病变，实现筛查-诊断-治疗一站式完成。高质量结肠镜检查要求：术前充分肠道准备（波士顿肠道准备评分≥6分），退镜观察时间不少于6分钟，人群腺瘤检出率≥20%（男性≥25%，女性≥15%），高质量结肠镜筛查可以降低结直肠癌发病率30%以上，降低死亡率50%以上。推荐一般风险人群每5~10年开展1次高质量结肠镜筛查。（四）分层筛查方案1.一般风险人群（45~75岁）：可选择以下任意一种方案：①每年1次FIT；②每1~3年1次多靶点粪便FIT-DNA检测；③每5~10年1次结肠镜，推荐优先选择结肠镜筛查。2.高风险人群：①一级亲属患结直肠癌：每5年1次结肠镜，至75岁后个体化评估；②低危腺瘤（1~2枚管状腺瘤，直径<1cm，无高级别上皮内瘤变）切除术后：术后1~3年首次复查结肠镜，未见异常者可每2~3年复查1次；③高危腺瘤（≥3枚腺瘤，任意1枚直径≥1cm，绒毛状腺瘤/管状绒毛状腺瘤，高级别上皮内瘤变）切除术后：术后1年首次复查结肠镜，阴性者改为每2~3年1次，连续2次阴性后可延长至每3~5年1次；④炎症性肠病：全结肠溃疡性结肠炎病程8年以上、左半结肠炎病程12年以上，开始每1~2年1次结肠镜筛查，常规多点活检排查异型增生；⑤遗传性结直肠癌综合征：林奇综合征携带者每1~2年1次全结肠镜检查，FAP携带者每年1次结肠镜检查，符合手术指征者及时行预防性结肠切除。三、诊断与分期（一）临床表现早期结直肠癌常无明显特异性临床表现，部分患者可出现排便习惯改变（腹泻、便秘交替、排便次数增多）、便潜血阳性等非特异性症状，易被误认为痔疮、肠炎而忽视。进展期结直肠癌常见临床表现包括：①便血：多为暗红色血便，混于粪便中，直肠下段肿瘤可表现为鲜血便，易误诊为痔疮；②排便习惯改变：排便次数增多、里急后重、排便不尽感；③腹痛：肿瘤侵犯肠壁或堵塞肠管可引起腹部隐痛、胀痛，肠梗阻时可出现阵发性绞痛；④腹部肿块：肿瘤体积较大或侵犯周围组织时，可在腹部触及质硬肿块，右半结肠癌更易出现腹部肿块；⑤全身症状：不明原因体重下降、贫血、低热、乏力等。出现以上症状持续超过2周者需及时排查结直肠癌。（二）影像学检查1.全结肠镜：所有怀疑结直肠癌的患者均需行全结肠镜检查，明确肿瘤位置、大小、形态，同时取活检获得病理诊断，是确诊结直肠癌的必要手段。对于肿瘤导致肠腔狭窄无法通过结肠镜者，需要结合影像学检查明确分期。2.盆腔高分辨率MRI：是直肠癌原发灶局部分期（T分期、N分期）、环周切缘评估的首选方法，对T分期的准确率可达80%~90%，对环周切缘阳性预测准确率达90%以上，显著优于CT和超声，推荐所有直肠癌患者术前常规行盆腔高分辨率MRI检查。3.胸腹盆增强CT：推荐所有初诊结直肠癌患者常规行胸腹盆增强CT检查，用于评估是否存在肺转移、肝转移、腹膜转移等远处转移，同时评估原发灶外侵情况和区域淋巴结转移情况，是全身分期的核心检查。4.经直肠超声（ERUS）：对于早期直肠癌（cT1-2）拟行局部切除者，ERUS对原发灶浸润深度的评估准确性优于MRI，推荐用于此类患者的分期评估。5.PET-CT：不推荐常规用于初诊可切除结直肠癌的分期评估，推荐用于怀疑存在远处转移而常规影像学检查无法明确，或者评估复发转移病灶、寻找未知原发灶时使用。（三）病理诊断规范的病理诊断是后续治疗方案制定的核心依据，所有结直肠癌病理报告需包含以下核心内容：①肿瘤组织学类型：最常见为腺癌，其次为黏液腺癌、印戒细胞癌、神经内分泌肿瘤、鳞状细胞癌等，印戒细胞癌、未分化癌恶性程度高，预后较差；②分化程度：分为高分化、中分化、低分化/未分化，分化程度越低恶性程度越高；③肿瘤浸润深度、区域淋巴结转移数目、远处转移情况，用于TNM分期；④脉管侵犯、神经侵犯、手术切缘状态，均为高危复发因素，直接影响辅助治疗方案选择；⑤错配修复（MMR）蛋白表达或微卫星不稳定性（MSI）检测：推荐所有初诊结直肠癌患者常规进行MMR/MSI检测，一方面用于指导后续治疗方案选择，另一方面用于筛查林奇综合征。检测结果分为错配修复缺陷（dMMR，即MSI-H）和错配修复完整（pMMR，即MSI-L/MSS），约15%的结直肠癌为dMMR/MSI-H，晚期dMMR/MSI-H患者对免疫治疗高度敏感。（四）分期标准本指南采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统：T（原发肿瘤）：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌，上皮内癌变或侵犯黏膜固有层；T1：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4：肿瘤穿透腹膜脏层，或直接侵犯其他器官或结构。N（区域淋巴结）：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~3枚区域淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移。M（远处转移）：M0：无远处转移；M1：存在远处转移。分期组合：0期（TisN0M0）、I期（T1-2N0M0）、II期（T3-4N0M0）、III期（任何TN1-2M0）、IV期（任何T任何NM1）。四、治疗（一）非转移性结直肠癌（0~III期）治疗治疗原则：以根治性切除为核心，根据分期和危险因素选择围手术期放化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗，提高根治率，降低复发风险。1.0期（Tis，高级别上皮内瘤变/原位癌）：推荐首选内镜下切除，包括内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD），切缘阴性、无脉管侵犯者无需追加根治性手术，定期随访即可。2.I期（T1-2N0M0）：①T1N0M0：若内镜下完整切除，切缘阴性，无脉管侵犯、低分化等高危因素，可定期随访观察；若切缘阳性、存在高危因素，推荐追加根治性手术。②T2N0M0：推荐根治性手术切除，对于身体基础差无法耐受手术者，可选择根治性放化疗。目前腹腔镜微创手术技术成熟，在有经验的治疗中心，腹腔镜根治性手术的远期预后与开腹手术一致，且创伤小、恢复快，推荐优先选择腹腔镜手术。3.II~III期结肠癌：①手术治疗：推荐行根治性全结肠系膜切除（CME），保证足够的切除范围和淋巴结清扫，要求检出淋巴结数目不少于12枚，保证分期准确性。②辅助治疗：II期结肠癌：无高危复发因素（T4、低分化未分化癌、脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性/不确定、检出淋巴结<12枚、合并肠梗阻/肠穿孔）者，不推荐常规辅助化疗，定期随访即可；存在高危复发因素者，推荐行辅助化疗，可选单药卡培他滨或CAPEOX方案，疗程3~6个月。III期结肠癌：推荐术后辅助化疗，对于低危III期（T1-3N1M0），大量循证医学证据证实CAPEOX方案疗程3个月非劣效于6个月，可显著降低奥沙利铂的神经毒性，推荐3个月疗程；对于高危III期（T4或N2），推荐6个月CAPEOX或FOLFOX方案化疗。若为dMMR/MSI-H的II~III期结肠癌，不推荐常规辅助化疗，对于存在高危因素者可考虑观察或免疫治疗。4.II~III期直肠癌：①早期直肠癌（cT1-2N0M0）：推荐直接行根治性手术，符合保肛条件者优先保肛，对于无法耐受手术者可行根治性放化疗。②局部进展期直肠癌（cT3-4或N+，无远处转移）：标准治疗方案为新辅助放化疗联合根治性手术联合辅助化疗，新辅助放化疗可以缩小肿瘤体积、降低分期、提高保肛率、降低局部复发率；对于肿瘤体积较大、退缩不佳、需要优先全身治疗的患者，推荐全程新辅助治疗（TNT），即全部放化疗均在术前完成，可提高肿瘤消退率，进一步提高保肛率和长期生存率，不增加手术并发症；对于dMMR/MSI-H的局部进展期直肠癌，目前循证医学证据支持新辅助免疫治疗，可获得超过60%的病理完全缓解率，避免放化疗和手术的创伤，已成为优先推荐方案。术后辅助化疗总疗程（包括新辅助化疗）为6个月，对于放化疗后病理完全缓解者可适当缩短疗程。（二）转移性结直肠癌（IV期）治疗治疗原则：根据转移灶是否可根治性切除、分子分型、患者身体状况制定个体化治疗方案，可根治切除者争取手术切除获得长期生存，不可根治切除者通过综合治疗延长生存时间，提高生活质量。1.可根治性切除转移性结直肠癌：转移灶局限于单个或少数器官（如肝、肺），可以完整R0切除者，推荐行原发灶+转移灶联合切除，围手术期行全身化疗，总疗程为6个月；对于dMMR/MSI-H患者，推荐围手术期免疫治疗，可避免化疗的毒性，提高治愈率。术后定期随访，复发后仍可积极治疗，部分患者仍可获得长期生存。2.不可根治性切除转移性结直肠癌：根据分子分型选择一线治疗方案：①dMMR/MSI-H型：无论RAS/BRAF状态如何，一线推荐单药免疫检查点抑制剂治疗（帕博利珠单抗或纳武利尤单抗），不推荐常规联合化疗，大型III期临床研究证实单药免疫治疗的中位生存期可达3年以上，显著优于化疗，5年生存率可达40%以上。②pMMR/MSS型：占转移性结直肠癌的85%左右，根据RAS/BRAF状态和原发肿瘤位置选择方案：RAS野生型：原发肿瘤位于左半结肠（包括直肠），一线推荐双药化疗（CAPEOX或FOLFOX）联合抗EGFR单抗（西妥昔单抗），客观缓解率可达60%以上，转化切除率可达20%~30%，中位生存期可达30个月以上；原发肿瘤位于右半结肠，一线推荐双药化疗联合贝伐珠单抗。RAS突变型：无论原发肿瘤位置，一线推荐双药化疗联合贝伐珠单抗；对于身体状态好、肿瘤负荷大的年轻患者，可选择三药化疗（FOLFOXIRI）联合贝伐珠单抗，获得更高的缓解率，中位生存期可达30个月以上。BRAFV600E突变型：预后较差，一线推荐三药化疗联合贝伐珠单抗，一线治疗进展后，推荐BRAF抑制剂联合西妥昔单抗治疗，中位生存期可达15个月以上，显著优于单纯化疗。二线及后续治疗：一线治疗进展后，根据之前的治疗方案换用未使用过的靶点药物，同时可联合化疗；三线治疗推荐瑞戈非尼、呋喹替尼或TAS-102单药治疗，可延长生存期3~6个月；对于存在HER2扩增、NTRK融合等特殊靶点的患者，推荐相应的靶向治疗，可获得显著的生存获益。局部治疗：对于寡转移（转移灶数目≤5个）、原发灶控制良好的患者，推荐对转移灶行局部消融、立体定向放射治疗（SBRT）等局部治疗，部分患者可获得长期无病生存，显著延长总生存期。（三）姑息支持治疗对于终末期转移性结直肠癌，以控制症状、提高生活质量为核心，积极处理疼痛、肠梗阻、出血等并发症，给予营养支持、心理疏导，改善患者生存质量，让患者获得更好的