中国老年2型糖尿病防治临床指南（2026年版）

中国老年2型糖尿病防治临床指南（2026年版）一、指南制定背景与适用范围本指南基于2022年版《中国老年2型糖尿病防治临床指南》更新，纳入2022-2025年国内外老年糖尿病领域循证医学证据、中国老年人群队列研究数据，结合我国基层医疗卫生服务实际制定。适用人群为年龄≥60岁的老年2型糖尿病（T2DM）患者，包括60岁前确诊及60岁后新确诊的患者，同时覆盖老年糖尿病前期人群的干预指导。据2025年全国慢性病及营养监测数据显示，我国60岁及以上人群糖尿病患病率达31.8%，其中92%为T2DM，患病总人数超5100万；老年人群糖尿病前期检出率达35.2%，且仅47.6%的老年T2DM患者血糖控制达标（HbA1c<7.0%），糖尿病相关并发症导致的全因死亡率较非老年糖尿病患者高2.3倍，是老年人群失能、过早死亡的重要原因。本指南旨在为各级医疗机构临床医生、基层卫生工作者提供标准化、可落地的老年T2DM防治路径，提高疾病规范化管理水平。二、老年T2DM的筛查与诊断2.1高危人群筛查老年T2DM高危人群包括：有糖尿病家族史、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）、中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）、高血压、血脂异常、心血管疾病史、静坐生活方式、既往出现过空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）、使用糖皮质激素/抗精神病药物等升糖药物、有妊娠糖尿病史的女性。筛查频率：高危人群每年至少筛查1次空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖；普通老年人群每2年筛查1次。优先推荐基层医疗机构将血糖筛查纳入老年人体检常规项目，对于行动不便的失能、半失能老年人，可采用便携式血糖仪开展入户指尖血糖筛查，异常者需进一步完善静脉血糖检测。2.2诊断标准老年T2DM诊断标准与通用标准一致，满足以下任意1项即可确诊：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；2.空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹状态指至少8小时无热量摄入）；3.OGTT2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；4.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用经国家临床检验中心标准化认证的检测方法）。>注意：老年人群无典型糖尿病症状者，需改日复查确认；对于住院、感染、急性应激状态下出现的血糖升高，需待应激状态解除后复查评估，避免误诊。2.3诊断后初始评估确诊后需在1周内完成全面评估，内容包括：1.糖代谢水平：HbA1c、近1个月空腹及餐后2小时血糖波动情况、是否有低血糖史；2.并发症与合并症：筛查糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、周围神经病变、外周血管病变、心脑血管疾病，评估肝肾功能、血脂、血压水平；3.功能状态：采用日常生活能力量表（ADL）、工具性日常生活能力量表（IADL）评估躯体功能，采用简易精神状态检查表（MMSE）评估认知功能，明确是否存在衰弱、跌倒高风险；4.社会支持：评估患者自我管理能力、照护者支持情况、经济承受能力、医保报销范围，为后续个体化治疗方案制定提供依据。三、老年T2DM的控制目标老年T2DM的控制目标遵循“分层个体化”原则，避免过度治疗及治疗不足，具体分层及目标如下：分层标准HbA1c目标FPG目标（mmol/L）餐后2小时血糖目标（mmol/L）血压目标（mmHg）LDL-C目标（mmol/L）第一层：健康状态（ADL评分100分，无严重合并症，认知功能良好，预期寿命>10年）<7.0%，无低血糖风险者可放宽至<6.5%4.4-7.0<10.0<130/80合并ASCVD者<1.4，无ASCVD者<2.6第二层：中等健康状态（ADL评分60-95分，有1-2种稳定的慢性合并症，轻度认知功能下降，预期寿命5-10年）7.0%-8.0%6.1-7.87.8-11.1<140/90合并ASCVD者<1.4，无ASCVD者<1.8第三层：衰弱/失能状态（ADL评分<60分，严重认知障碍，终末期疾病，预期寿命<5年）8.0%-9.0%，避免高血糖症状及急性并发症7.8-10.010.0-13.9<150/90<2.6（如需严格降脂可放宽至<3.4）四、老年T2DM的生活方式干预生活方式干预是老年T2DM治疗的基础，需贯穿疾病全程，具体措施可落地性要求如下：4.1饮食干预1.总热量控制：健康老年患者每日热量摄入按25-30kcal/kg标准体重计算，衰弱、消瘦者可提升至30-35kcal/kg，肥胖者适当减少5%-10%热量摄入。2.营养结构：碳水化合物占总热量的50%-60%，优先选择全谷物、杂豆类等低GI（血糖生成指数）食物，避免精制糖、甜饮料摄入；蛋白质占总热量的15%-20%，优先选择鱼、禽、蛋、奶、豆制品等优质蛋白，每日蛋白质摄入量不低于1.0g/kg体重，合并慢性肾病（eGFR<30ml/min·1.73m²）者可适当降至0.6-0.8g/kg；脂肪占总热量的20%-30%，优先选择不饱和脂肪酸，减少动物油、反式脂肪酸摄入。3.进餐习惯：定时定量，少食多餐，可在两餐之间及睡前少量加餐，避免暴饮暴食；合并吞咽障碍者选择糊状、半流质食物，避免呛咳。4.特殊情况调整：使用胰岛素、磺脲类等易致低血糖药物的患者，需保持每日碳水化合物摄入量稳定，避免空腹运动。4.2运动干预1.运动方式：健康老年人每周至少开展150分钟中等强度有氧运动，包括快走、太极拳、健身操、游泳等，每次30分钟左右；每周额外开展2-3次抗阻运动，包括哑铃、弹力带、坐位抬腿等，锻炼肌肉力量。2.注意事项：运动前需评估心功能、关节功能，避免剧烈运动；合并严重心脑血管疾病、视网膜病变、糖尿病足的患者，需在医生指导下选择低强度运动，如慢走、床上肢体活动等；运动时随身携带糖果及糖尿病识别卡，避免低血糖发生。3.失能老年人干预：由照护者协助开展床上被动运动、坐位肢体活动，每2小时翻身1次，避免肌肉萎缩、压疮。4.3其他生活方式调整戒烟限酒，避免被动吸烟；每日睡眠时间保持6-8小时，避免熬夜；保持情绪稳定，避免焦虑、抑郁等不良情绪，合并心理问题者及时干预。五、老年T2DM的降糖药物治疗5.1药物选择原则优先选择低血糖风险低、不增加体重、对心肾有保护作用的药物，避免使用作用强、半衰期长的磺脲类药物，减少药物不良反应。药物治疗需从小剂量起始，逐步滴定剂量，避免血糖快速下降。5.2一线治疗药物1.二甲双胍：无禁忌证的老年T2DM患者首选一线用药，起始剂量250-500mg/天，根据血糖情况逐步加量，最大剂量不超过2000mg/天。>注意事项：eGFR≥45ml/min·1.73m²者可安全使用，eGFR30-44ml/min·1.73m²者减量使用，eGFR<30ml/min·1.73m²者禁用；用药前及用药后每年至少监测1次肾功能，避免乳酸酸中毒风险；常见不良反应为胃肠道反应，可通过小剂量起始、餐中服用逐步耐受。2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）的老年患者，无论血糖是否达标，均应优先联合SGLT2i。常用药物包括达格列净10mg/天、恩格列净10mg/天。>注意事项：eGFR≥20ml/min·1.73m²者可使用达格列净，eGFR≥30ml/min·1.73m²者可使用恩格列净；用药期间需多饮水，保持外阴清洁，避免泌尿生殖系统感染；若出现下肢溃疡、酮症酸中毒需立即停药。3.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：合并肥胖、ASCVD、CKD的老年患者可优先选择，低血糖风险低，同时可减轻体重。常用周制剂包括司美格鲁肽1mg/周、度拉糖肽1.5mg/周，日制剂包括利拉鲁肽1.2-1.8mg/天。>注意事项：起始治疗阶段常见恶心、呕吐等胃肠道反应，小剂量起始逐步加量可耐受；有甲状腺髓样癌病史、2型多发性内分泌腺瘤综合征患者禁用。5.3二线治疗药物一线药物治疗3个月血糖未达标者，可联合以下药物：1.二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）：低血糖风险低，无体重影响，耐受性好，常用药物包括西格列汀100mg/天、利格列汀5mg/天。eGFR<30ml/min·1.73m²者除利格列汀外均需调整剂量。2.α-糖苷酶抑制剂：适合以餐后血糖升高为主的老年患者，常用药物阿卡波糖50-100mg/次，随第一口饭嚼服，常见不良反应为腹胀、排气增多，小剂量起始可耐受。3.噻唑烷二酮类：仅用于无心力衰竭、无骨质疏松的老年患者，常用药物吡格列酮15-30mg/天，注意监测体重、水肿情况。5.4胰岛素治疗老年患者胰岛素治疗需严格把握指征，避免过度使用：1.使用指征：急性并发症、应激状态、口服药治疗血糖仍不达标、胰岛功能明显衰退的患者。2.胰岛素选择：优先选择基础胰岛素（甘精胰岛素、德谷胰岛素），低血糖风险低，起始剂量0.1-0.2U/kg/天，睡前注射，根据空腹血糖调整剂量，每次调整2-4U，避免大剂量调整。3.预混胰岛素仅用于餐后血糖升高明显、胰岛功能较差的患者，每日1-2次注射，需严格匹配进餐量，避免低血糖。4.胰岛素治疗的患者需每周监测2-4次空腹及餐后血糖，认知障碍、失能患者需由照护者协助注射及监测血糖，避免漏打、多打。5.5避免使用的药物老年患者禁用格列本脲（优降糖），其半衰期长，低血糖风险高，易导致严重不可逆低血糖；避免使用半衰期长的磺脲类药物如格列美脲，如需使用磺脲类，优先选择短效、低血糖风险低的格列喹酮、格列齐特缓释片，小剂量起始。六、老年T2DM的并发症与合并症管理6.1急性并发症管理1.低血糖：老年患者血糖<3.9mmol/L即为低血糖，出现心慌、出汗、手抖等症状时，立即给予15g碳水化合物（如半杯果汁、3块方糖），15分钟后复测血糖，若未纠正重复给予；若出现意识障碍，立即静脉注射50%葡萄糖20-40ml，送医救治。所有使用胰岛素、磺脲类药物的患者需随身携带急救糖果及糖尿病身份卡。2.高血糖高渗状态（HHS）：老年患者多见，血糖≥33.3mmol/L、血浆渗透压≥320mOsm/L、无明显酮症酸中毒为主要表现，常见诱因是感染、饮水不足、停用降糖药。治疗需快速静脉补液，小剂量胰岛素静脉输注，纠正电解质紊乱，死亡率可达20%，需及时送医。3.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：诱因包括感染、应激、胰岛素中断，表现为多饮多尿加重、恶心呕吐、呼气有烂苹果味，治疗需补液、小剂量胰岛素、纠正酮症及电解质紊乱。6.2慢性并发症管理1.糖尿病肾病：每年至少检测1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）及eGFR，早期表现为UACR>30mg/g。治疗优先选择SGLT2i、GLP-1RA、ACEI/ARB类药物，将UACR控制在30mg/g以下，eGFR<30ml/min·1.73m²者转肾内科评估透析指征。2.糖尿病视网膜病变：每年至少开展1次眼底检查，早期表现为微血管瘤、出血点，严重者可致失明。治疗需严格控制血糖、血压、血脂，增殖期视网膜病变需行激光光凝治疗或抗VEGF治疗。3.糖尿病周围神经病变：每年开展1次10g尼龙丝、音叉振动觉检查，表现为肢体麻木、疼痛、感觉减退。治疗可补充甲钴胺、α-硫辛酸，疼痛明显者加用普瑞巴林、度洛西汀止痛，同时注意足部护理，避免烫伤、外伤。4.糖尿病足：是老年患者截肢的首要原因，合并周围神经病变、外周血管病变的患者需每日检查足部皮肤是否有破损、水疱，穿宽松鞋袜，温水洗脚（水温<40℃），避免赤脚走路。出现足部溃疡需立即就医，给予清创、抗感染、改善循环治疗。5.心脑血管疾病：是老年T2DM患者的首位死亡原因，需严格控制血压、血脂、血糖，合并ASCVD者若无禁忌证需长期服用阿司匹林100mg/天、他汀类药物，定期监测心电图、颈动脉超声，出现胸痛、一侧肢体麻木无力等症状立即就医。6.3合并症管理1.高血压：老年T2DM患者高血压患病率达68%，降压药物优先选择ACEI/ARB、CCB、利尿剂，避免使用β受体阻滞剂掩盖低血糖症状（合并冠心病者可小剂量使用）。2.血脂异常：每年至少检测1次血脂，他汀类为降脂治疗基础，LDL-C未达标者可联合依折麦布、PCSK9抑制剂，甘油三酯≥5.6mmol/L者先给予贝特类药物降低甘油三酯，避免急性胰腺炎。3.衰弱：老年T2DM患者衰弱患病率达29%，治疗需适当放宽血糖控制目标，增加蛋白质及热量摄入，开展抗阻运动，避免过度减重及药物不良反应。4.认知障碍：合并认知障碍的患者无法自我管理血糖，需由照护者全程协助用药及血糖监测，优先选择口服降糖药，避免使用胰岛素导致低血糖，血糖控制目标适当放宽至8.0%-9.0%。七、老年T2DM的分级管理与随访7.1分级管理路径1.基层医疗机构：负责辖区老年T2DM患者的筛查、建档、常规随访、生活方式指导、稳定期患者的药物治疗，每3个月随访1次，每年开展1次全面并发症筛查。血糖控制不达标、出现并发症的患者及时转上级医院。2.二级及以上医院：负责疑难复杂患者的诊断治疗、并发症的专科治疗，制定个体化治疗方案，病情稳定后转回基层医疗机构长期管理。3.医联体联动：建立基层与上级医院的双向转诊通道，开通老年糖尿病患者就诊绿色通道，实现检查结果互认、治疗方案衔接。7.2随访内容1.常规随访（每3个月1次）：询问症状、用药依从性、低血糖发生情况，测量体重、血压、指尖血糖，每3个月检测HbA1c。2.年度随访（每年1次）：全