中国支气管哮喘防治指南（2025版）

中国支气管哮喘防治指南（2025版）定义与流行病学根据2022-2023年中国慢性呼吸系统疾病监测网络公布的最新流调数据，我国14岁及以上人群支气管哮喘（以下简称哮喘）患病率为4.70%，其中20岁及以上人群患病率为5.16%，0~14岁儿童哮喘患病率为3.89%，估算全国累计哮喘患者超过5000万。相较于2016年流调数据，患病率升高11.9%，主要与老龄化进程、环境变应原暴露增加、公众筛查覆盖率提升有关。当前我国哮喘患者总体诊断率仅为35.2%，约30%的成人哮喘患者在确诊时已出现不同程度的固定气流受限，达到良好控制的患者比例仅为41.6%，防治形势仍较为严峻。哮喘是一种异质性慢性气道疾病，以气道慢性炎症、气道高反应性和气道重塑为核心病理特征，临床主要表现为可变性呼吸道症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）和可逆性气流受限，症状可随时间变化，多在夜间、凌晨或运动后发作或加重，接触变应原、冷空气、呼吸道感染、刺激性气体可诱发症状加重。近年来随着精准医学研究进展，哮喘已被证实可分为不同炎症表型，表型分层是实现个体化精准治疗的核心基础。诊断与分型（一）诊断标准1.典型哮喘诊断需同时满足以下条件：①存在典型临床症状：反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激以及呼吸道感染、运动有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。②存在气流受限的可逆性证据，符合任意一项即可：支气管舒张试验阳性（吸入短效β₂受体激动剂（SABA）后，1秒用力呼气容积（FEV₁）较基线增加≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml）；支气管激发试验阳性；每日峰值呼气流量（PEF）日内变异率≥10%，或PEF周变异率≥20%；抗炎治疗4周后肺功能较基线显著改善符合可逆性标准。③排除其他可引起类似症状的疾病。2.不典型哮喘不典型哮喘无典型喘息症状，误诊漏诊率高，临床需重点识别：①咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽是唯一或主要症状，无喘息、气急，好发于夜间，多为刺激性干咳，病程超过8周，占我国慢性咳嗽病因的28%~34%，是慢性咳嗽首位病因，支气管激发试验阳性、诱导痰嗜酸性粒细胞升高可确诊，抗炎治疗有效。②胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷是唯一或主要症状，无喘息、咳嗽，肺部无哮鸣音，易误诊为心脏神经官能症或冠心病，占不明原因胸闷患者的12%~18%，为我国学者首次命名的哮喘表型，支气管激发试验阳性可确诊，ICS治疗有效。③隐匿性哮喘：无反复发作性呼吸道症状，但存在持续气道炎症和气道高反应性，可在呼吸道感染后进展为典型哮喘。（二）临床分型目前临床采用结合病因、发病年龄、炎症表型和疾病严重程度的分层分型体系：1.按病因分型：分为过敏性哮喘、非过敏性哮喘，过敏性哮喘约占成人哮喘的50%~60%，儿童哮喘的80%以上，多伴过敏性鼻炎、特应性皮炎，由变应原诱发，血嗜酸性粒细胞升高多见；非过敏性哮喘多由感染、刺激物诱发，炎症表型多为中性粒细胞性或寡细胞性。2.按发病年龄分型：分为早发哮喘（发病年龄<12岁），多与遗传特应质相关；晚发哮喘（发病年龄≥12岁），多为非过敏性，合并肥胖、慢性鼻窦炎更多见。3.按炎症表型分型：分为嗜酸性粒细胞性哮喘（约占60%，诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%，对ICS和靶向治疗反应好）、中性粒细胞性哮喘（约占20%，诱导痰中性粒细胞≥60%，多与吸烟、感染、空气污染相关，对ICS反应差）、寡细胞性哮喘（约占20%，炎症细胞比例正常，气道重塑明显）。4.按疾病严重程度分型：分为间歇性哮喘、轻度持续性哮喘、中度持续性哮喘、重度持续性哮喘；其中重度哮喘定义为：经过规范高剂量吸入糖皮质激素（ICS）联合第二种控制药物（或口服糖皮质激素）治疗1年以上，仍不能达到良好控制，或需要持续高剂量治疗维持控制，我国重度哮喘占哮喘患者的5%~10%。哮喘病情评估（一）气道炎症评估推荐采用无创炎症评估指导精准治疗：①血嗜酸性粒细胞计数（bEos）：是目前最便捷可及的评估指标，bEos≥300/μL提示嗜酸性粒细胞性哮喘，预测抗IL-5/IL-5Rα等靶向治疗应答率超过70%；bEos150~299/μL仍提示嗜酸性炎症，也可作为靶向治疗适应症。②呼出气一氧化氮（FeNO）：FeNO>25ppb提示气道嗜酸性炎症，对ICS治疗应答的预测价值较高，FeNO<20ppb提示非嗜酸性炎症，对ICS反应差。③诱导痰嗜酸性粒细胞计数（sEos）：sEos≥3%是诊断嗜酸性粒细胞性哮喘的金标准，重复性好，对治疗调整指导价值最高。（二）控制水平评估采用“症状控制+未来风险”的二维评估体系：①症状控制：共4项指标：日间哮喘症状>2次/周、夜间因哮喘憋醒、因哮喘活动受限、需要缓解药物治疗>2次/周；符合0项为控制，1~2项为部分控制，3~4项为未控制。②未来风险评估：急性发作高风险因素包括：过去1年急性发作≥1次，既往因哮喘住院或插管史，FEV₁占预计值百分比<80%，气道嗜酸性炎症持续升高，不规律用药，持续吸烟或变应原暴露，合并慢性鼻炎、鼻息肉、肥胖、OSAHS，低ICS暴露等；远期风险包括固定气流受限、进行性肺功能下降、药物不良反应。（三）合并症评估哮喘患者合并症发生率高达60%以上，直接影响哮喘控制，需常规筛查：①变应性鼻炎：合并率40%~70%，控制鼻炎可使哮喘急性发作风险降低40%；②鼻息肉、慢性鼻窦炎：合并率15%~30%，阿司匹林哮喘患者合并率超过80%；③肥胖：BMI≥28kg/m²，我国哮喘患者合并肥胖比例约为22%，肥胖哮喘多为非嗜酸性炎症，对ICS反应差；④OSAHS：合并率约30%，是难治性哮喘最常见的诱因；⑤胃食管反流病：合并率约20%~30%，反流刺激气道可诱发持续气道高反应；⑥焦虑抑郁：合并率约25%，多见于慢性持续哮喘，可加重症状感知，降低治疗依从性；⑦哮喘-慢阻肺重叠（ACO）：40岁以上吸烟哮喘患者合并率约15%~20%，同时存在可变气流受限和固定气流受限，急性发作风险更高，预后更差。规范治疗（一）治疗目标与原则治疗目标为：达到哮喘症状的良好控制，维持日常活动能力，最大程度降低未来急性发作、固定气流受限、药物不良反应的发生风险。治疗原则：①以长期气道炎症控制为核心，坚持长期规范治疗；②基于控制水平的分层阶梯治疗，个体化调整方案；③优先选择吸入给药，减少全身不良反应；④基于炎症表型的精准治疗，提高控制率。（二）阶梯治疗方案推荐5级阶梯治疗体系，以ICS为核心控制药物，不推荐单独使用SABA作为常规缓解治疗：1.第1级（间歇性哮喘）：症状发作频率<2次/周，无夜间发作，肺功能正常，推荐治疗方案为按需吸入低剂量ICS+福莫特罗，相较于单独使用SABA，可使急性发作风险降低30%以上；仅少数症状极少、每年发作<1次的患者可选择单独SABA按需缓解。2.第2级（轻度持续哮喘）：症状发作≥2次/周，或存在夜间发作，不影响日常活动，推荐优先方案为按需吸入低剂量ICS+福莫特罗，该方案相较于每日低剂量ICS维持治疗+SABA按需缓解，可达到同等的症状控制效果，ICS总暴露量减少50%，急性发作风险无差异；也可选择每日低剂量ICS联合SABA按需缓解作为备选方案；合并过敏性鼻炎的患者可加用口服白三烯受体拮抗剂（LTRA）。3.第3级（中度持续哮喘）：症状频繁发作，影响日常活动或夜间睡眠，推荐治疗方案为低剂量ICS+LABA维持治疗，按需使用ICS+福莫特罗缓解；对于bEos≥150/μL、过去1年有急性发作史的患者，可直接升级为中剂量ICS+LABA维持治疗。4.第4级（重度持续哮喘）：经过上述方案仍未达到控制，推荐中高剂量ICS+LABA维持治疗，按需缓解治疗；合并ACO或不能耐受LABA的患者，可加用长效抗胆碱能药物（LAMA）联合治疗；对于bEos≥150/μL仍未控制的患者，可直接加用生物靶向治疗，升级治疗后观察3~6个月评估疗效。5.第5级（难治性重度哮喘）：经过高剂量ICS+LABA联合第三种控制药物治疗仍未控制，在排除吸入技术错误、依从性差、变应原持续暴露、合并症未控制等诱因后，基于炎症表型选择精准治疗：嗜酸性粒细胞性重度哮喘首选生物靶向治疗，非嗜酸性粒细胞性哮喘可选择口服低剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d）维持，或支气管热成形术治疗。（三）急性发作期治疗哮喘急性发作是指症状突然加重、气流受限恶化，严重可危及生命，需及时规范处理：①院外初始处理：轻度发作，立即吸入SABA4~10喷，每20分钟1次，连续1小时，同时口服泼尼松30~50mg，若症状缓解，FEV₁或PEF恢复至个人最佳值的80%以上，可居家观察；若1小时后症状无缓解，立即前往医院就诊。②院内处理：氧疗维持经皮血氧饱和度在93%~95%，避免高氧血症；解痉平喘首选雾化吸入SABA（沙丁胺醇2.5~5mg/次）联合异丙托溴铵（0.5mg/次），每20分钟1次，连用3次后改为每1~4小时1次按需给药；尽早静脉使用糖皮质激素，中重度发作推荐甲泼尼龙40~80mg/d，重度发作可增加至80~160mg/d，一般用药3~5天症状缓解后停用或减量；对于茶碱血药浓度未达治疗范围的患者，可静脉滴注氨茶碱0.25~0.5g/d，监测血药浓度维持在5~15μg/ml；对于出现呼吸衰竭的患者，首先予无创机械通气，若无创通气无改善、意识障碍，及时行有创机械通气；同时纠正水电解质酸碱平衡紊乱，合并细菌感染时予抗感染治疗。（四）生物靶向治疗2025版指南将生物靶向治疗列为符合适应症重度哮喘的一线升级方案，目前已纳入医保的常用药物如下：①抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适应症为中重度过敏性哮喘，年龄≥6岁，血清总IgE水平在30~1500IU/ml，体重20~150kg，治疗16周评估疗效，有效者维持治疗，可显著减少急性发作率50%以上，改善肺功能和生活质量，妊娠分级为B类，妊娠合并重度过敏性哮喘可酌情使用。②抗IL-5单抗（美泊利单抗）：适应症为重度嗜酸性粒细胞性哮喘，年龄≥12岁，血bEos≥150/μL，剂量为100mg皮下注射每4周1次，治疗可减少急性发作率约50%，减少口服激素用量。③抗IL-5Rα单抗（贝那利珠单抗）：适应症为重度嗜酸性粒细胞性哮喘，年龄≥12岁，血bEos≥150/μL，给药方案为前3次每4周1次，之后每8周1次30mg皮下注射，给药频率更低，依从性更好，可使急性发作风险降低60%以上。④抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：适应症为中重度嗜酸性粒细胞性哮喘，合并特应性皮炎或慢性鼻窦炎伴鼻息肉的患者尤为适用，年龄≥12岁，剂量为300mg皮下注射每2周1次，可同时控制气道炎症和合并症，改善控制率。（五）降级治疗哮喘达到良好控制并维持至少3个月，肺功能稳定，无急性发作危险因素，可逐步降级治疗，以最低剂量控制药物维持控制，减少不良反应：降级原则：每次减少ICS原剂量的25%~50%，安全可行；联合治疗的患者先减少联合用药的种类，再减少ICS剂量；高剂量ICS治疗患者，降至中低剂量后维持3个月再考虑进一步降级；维持治疗降至低剂量ICS后，可改为每日一次给药，或改为按需ICS+福莫特罗维持；不推荐突然停药，降级后每1~3个月随访一次，若症状复发，恢复至之前的治疗级别。特殊人群哮喘管理（一）儿童哮喘0~5岁儿童哮喘：主要诱发因素为呼吸道病毒感染，对于年发作≥4次，影响日常活动的患儿，推荐每日低剂量ICS维持治疗，控制后按需降级；对于发作频率低的患儿，可在发作起始时短疗程ICS+SABA治疗。6岁及以上儿童哮喘治疗方案与成人一致，研究证实低中剂量ICS不会影响儿童终身高，无需因担心不良反应减少剂量，需定期监测生长发育。（二）妊娠哮喘妊娠哮喘未控制会增加早产、低出生体重儿、子痫前期、胎儿宫内生长受限的风险，远高于药物的潜在不良反应，因此需坚持规范治疗，首选吸入给药，布地奈德为妊娠B类药物，作为首选ICS，福莫特罗作为首选LABA，安全性良好；重度发作必须使用口服糖皮质激素时，选择泼尼松，尽量短期使用；符合适应症的重度过敏性哮喘可使用奥马珠单抗，妊娠期间每1~2个月随访一次，维持良好控制。（三）老年哮喘年龄≥65岁的老年哮喘，合并症多，吸入装置操作能力下降，推荐选择操作简便、输出效率高的吸入装置（如软雾剂、准纳器），每次随访都要复核患者的吸入技术；老年患者合并骨质疏松风险高，尽量避免长期口服激素，高剂量ICS治疗患者需常规补充维生素D和钙剂；合并OSAHS需要积极通气治疗，合并ACO推荐ICS+LABA+LAMA三联治疗。（四）肥胖哮喘BMI≥28kg/m²，多为非嗜酸性粒细胞性炎症，对ICS反应差，核心干预措施为体重管理，体重减轻10%以上可使哮喘控制率提高40%以上，减少急性发作风险；治疗推荐联合LTRA或LAMA，重度肥胖哮喘患者减重手术可显著改善控制水平。（五）阿司匹林哮喘占哮喘的5%~10%，多在服用阿司匹林或非甾体类抗炎药（NSAIDs）后发作，80%以上合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉，血嗜酸性粒细胞升高，治疗核心为禁用NSAIDs，首选LTRA联合ICS治疗，重度患者推荐使用生物靶向治疗，控制不佳者可行鼻内镜手术治疗，术后仍需规范哮喘治疗。（六）哮喘-慢阻肺重叠（ACO）同时满足哮喘诊断和COPD诊断，40岁以上，有吸烟史或有害