中国卒中肠内营养护理指南

中国卒中肠内营养护理指南一、指南制定背景与适用范围卒中是我国成年人致死、致残的首要病因，最新《中国卒中报告2023》数据显示，我国每年新发卒中患者约394万，现存卒中患者超2800万。约50%~70%的急性期卒中患者存在不同程度的吞咽功能障碍，30%~50%的患者会发生误吸，20%~40%的患者在发病1周内出现营养不良，卒中后1个月营养不良发生率可升至60%，合并营养不良的卒中患者感染风险升高2.7倍，病死率升高3.2倍，不良功能结局风险升高2.4倍。规范的肠内营养支持是降低卒中患者并发症、改善预后的核心措施之一。本指南适用于神经内科、神经外科、康复科、老年科及基层医疗机构护理人员对18岁以上缺血性卒中、出血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）患者的肠内营养护理操作、评估与管理，不适用于颅脑外伤、中枢神经系统感染等其他神经系统疾病患者。二、卒中患者营养风险筛查与评估2.1营养风险筛查所有卒中患者入院后24小时内必须完成营养风险筛查，首选《营养风险筛查2002（NRS2002）》工具，总评分≥3分提示存在营养风险，需启动营养评估与干预；<3分者每周复筛1次，若出现病情变化（如吞咽障碍加重、感染、胃肠道功能异常）随时复筛。筛查内容包括：①营养状态评分（0~3分）：近1周体重下降>5%计1分，>10%计2分，>15%计3分；近1周进食量减少>25%计1分，>50%计2分，>75%计3分；BMI<18.5kg/㎡且一般状态差计3分。②疾病严重程度评分（0~3分）：卒中患者常规计2分，合并多器官功能衰竭、重症感染计3分。③年龄≥70岁加1分。2.2吞咽功能评估所有卒中患者入院后24小时内、进食/饮水前必须完成吞咽功能初筛，采用《洼田饮水试验》联合吞唾液试验：①吞唾液试验：患者取坐位，1分钟内吞咽次数≥2次为初筛通过，<2次提示存在吞咽障碍风险。②洼田饮水试验：患者端坐，喝下30ml温开水，Ⅰ级（5秒内一饮而尽，无呛咳、停顿）为正常；Ⅱ级（5~10秒内喝完，或有1次停顿、轻微呛咳）为可疑吞咽障碍；Ⅲ级（分2次以上喝完，有呛咳）、Ⅳ级（一饮而尽但有呛咳）、Ⅴ级（频繁呛咳，难以全部喝完）为明确吞咽障碍。初筛异常者需由言语治疗师完成进一步评估，包括纤维内镜吞咽功能检查（FEES）或视频吞咽造影检查（VFSS），明确误吸风险、吞咽障碍分期与程度。注：意识障碍、认知功能障碍、Glasgow昏迷评分（GCS）<9分、需机械通气的患者直接判定为经口进食禁忌，无需进行饮水试验。2.3综合营养评估存在营养风险或明确吞咽障碍的患者，需在48小时内完成综合营养评估，内容包括：1.临床指标：年龄、基础疾病（糖尿病、慢性肾功能不全、胃肠道疾病等）、卒中分型与严重程度（NIHSS评分、是否合并意识障碍、吞咽障碍程度）、近期手术史、用药史（糖皮质激素、抗凝药、质子泵抑制剂等）。2.人体测量指标：BMI、肱三头肌皮褶厚度（TSF，成年男性参考值8.3mm，女性15.3mm）、上臂肌围（AMC，成年男性参考值25.3cm，女性23.2cm），注意排除水肿、瘫痪侧肢体对测量结果的影响。3.实验室指标：血清白蛋白（ALB<35g/L提示营养不良）、前白蛋白（PA<180mg/L提示营养不良，反映近1~2周营养状态，敏感性高于白蛋白）、血红蛋白（Hb<120g/L男性、<110g/L女性提示贫血）、总淋巴细胞计数（TLC<1.5×10^9/L提示免疫功能下降）、血糖、血脂、电解质、肝肾功能。4.胃肠道功能评估：有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘，肠鸣音频率（正常3~5次/分），24小时胃残余量，既往胃肠道手术史、消化性溃疡史、肠麻痹史。三、肠内营养通路选择与置管护理3.1通路选择原则根据患者预计肠内营养时长、误吸风险、胃肠道功能选择通路：1.鼻胃管（NGT）：适用于预计肠内营养时长<4周、误吸风险低、胃功能良好的患者，是卒中急性期患者的首选通路。2.鼻肠管（NJT）：适用于存在高误吸风险（洼田饮水试验Ⅳ~Ⅴ级、意识障碍、既往有误吸史、胃排空延迟）、胃功能障碍（胃残余量持续>200ml、频繁呕吐）、重症卒中患者，预计营养时长<4周。3.经皮内镜下胃造瘘术（PEG）/经皮内镜下空肠造瘘术（PEJ）：适用于预计肠内营养时长≥4周、长期吞咽功能无法恢复（如严重脑干梗死、血管性痴呆合并持续性吞咽障碍）、不能耐受鼻饲管的患者。3.2置管操作规范1.鼻胃管置管：选择聚氨酯或硅胶材质导管，成人型号为12~14Fr，昏迷、烦躁患者选择带导丝的导管。置管长度：从前额发际到剑突的距离，成人约45~55cm，需额外插入5~7cm可减少反流风险，总长度50~60cm。确认导管位置的金标准为腹部X线片，禁止仅依靠回抽胃液、听诊气过水声、气泡试验判断位置。置管后先拍摄X线确认导管尖端位于胃体中下部，方可启动肠内营养。2.鼻肠管置管：可采用盲插法、超声引导下置管或内镜辅助置管，盲插法成功率约60%~70%，超声引导下成功率可达90%以上。置管后必须通过腹部X线确认导管尖端位于十二指肠降段以远或空肠上段，方可输注肠内营养液。3.PEG/PEJ护理：术后24小时内密切观察造瘘口周围有无渗血、渗液、红肿，术后4小时可开始输注少量温生理盐水，24小时后若无不适可启动肠内营养。每日用0.5%碘伏或生理盐水消毒造瘘口周围皮肤，保持干燥，固定蝶形翼与皮肤间距保持1~2mm，避免过紧压迫皮肤导致坏死，过松导致导管移位。3.3导管日常维护1.固定：鼻胃管/鼻肠管采用“工”字型3M加压固定胶带固定于鼻翼，另用一条胶带固定于面颊部，每日更换胶带，如有潮湿、卷边随时更换；测量体外导管长度并记录，班班交接，若体外长度增加>3cm需重新确认导管位置。2.冲管：每输注4小时营养液、输注前后、给药前后均用30~50ml温开水脉冲式冲管，禁止用生理盐水冲管（避免营养液中的蛋白质遇盐凝固堵塞导管）；若导管堵塞，可先用碳酸氢钠溶液或胰酶溶液负压抽吸，禁止暴力推注，避免导管破裂。3.更换频率：聚氨酯材质鼻胃管/鼻肠管可留置4~6周，硅胶材质可留置2~4周，到期需更换；PEG导管可留置1~2年，每3~6个月由医师评估是否需要更换。4.意外拔管处理：若患者自行拔除鼻胃管，评估患者吞咽功能，若仍存在经口进食禁忌，4小时内重新置管，置管后确认位置方可继续喂养；若鼻肠管脱出，禁止自行回插，需由医师重新置管并确认位置。四、肠内营养制剂选择与输注规范4.1制剂选择原则根据患者胃肠道功能、基础疾病、营养需求选择制剂：1.整蛋白型肠内营养制剂：适用于胃肠道功能正常、无消化吸收障碍的普通卒中患者，能量密度为1kcal/ml，蛋白质含量占总能量的15%~20%，碳水化合物占50%~60%，脂肪占25%~30%，是卒中患者的首选制剂。2.短肽型/氨基酸型肠内营养制剂：适用于胃肠道功能不全、消化吸收障碍（如重症胰腺炎、短肠综合征、放疗后肠炎）的卒中患者，无需消化即可直接吸收，渗透压略高（300~450mOsm/L），待胃肠道功能恢复后过渡为整蛋白型制剂。3.疾病特异性制剂：①合并糖尿病的卒中患者选择低GI、高膳食纤维的糖尿病专用制剂，碳水化合物占比40%~50%，添加果糖、麦芽糊精等缓慢吸收的碳水化合物，膳食纤维含量≥5g/1000kcal；②合并肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73㎡）的患者选择必需氨基酸含量高、氮含量低的肾病专用制剂；③合并高脂血症的患者选择高脂肪、低碳水化合物的高脂型制剂，脂肪占比40%~50%，以不饱和脂肪酸为主；④高代谢状态（如合并感染、发热、手术）的患者选择高能量密度（1.5kcal/ml）、高蛋白（蛋白质含量≥20%总能量）的制剂。4.膳食纤维添加：长期肠内营养（≥2周）的患者优先选择含膳食纤维的制剂，或额外添加可溶性膳食纤维（如菊粉、低聚果糖），每日膳食纤维摄入量25~30g，可降低便秘、腹泻发生率。4.2能量与营养素需求计算1.能量需求：急性期卒中患者（发病1~2周）卧床状态下，能量供给为20~25kcal/(kg·d)；恢复期患者（发病2周后）可自主活动者为25~30kcal/(kg·d)，合并感染、发热（体温每升高1℃能量需求增加10%）、创伤者为30~35kcal/(kg·d)；肥胖患者（BMI≥28kg/㎡）按照理想体重计算能量，理想体重=身高（cm）-105。2.蛋白质需求：普通卒中患者蛋白质供给为0.8~1.0g/(kg·d)；合并营养不良、重症感染、压疮的患者蛋白质供给为1.2~1.5g/(kg·d)；肾功能不全未透析患者蛋白质供给为0.6~0.8g/(kg·d)，透析患者为1.2~1.4g/(kg·d)。3.液体需求：成年患者液体需求量为30~40ml/(kg·d)，老年患者、心功能不全、肾功能不全患者适当减少至25~30ml/(kg·d)，发热、腹泻患者适当增加，每日液体总量包括营养液、冲管液、经口摄入的液体与药物溶媒。4.3输注规范1.输注方式选择：持续输注：适用于急性期、重症、胃肠道功能差、高误吸风险的患者，采用营养泵匀速输注，初始速度为20~30ml/h，每12~24小时增加10~20ml/h，目标速度根据总能量与制剂能量密度计算，如1kcal/ml制剂，每日需要1500kcal则目标速度为62.5ml/h，24小时匀速输注。间歇输注：适用于恢复期、胃肠道功能良好、误吸风险低的患者，每日分4~6次输注，每次200~400ml，输注时间15~30分钟，类似正常进食节律，有利于患者后期恢复经口进食。2.输注温度控制：营养液温度控制在37~40℃，冬季可使用加温器，加温器固定于距输注管口20~30cm处，避免直接加热导管导致营养液变质；禁止将营养液放入微波炉加热，避免局部温度过高破坏营养成分。3.输注过程监测：每4小时评估患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，监测胃残余量（鼻胃管喂养患者），输注前回抽胃残余量，若残余量<100ml可正常输注；100~200ml减慢输注速度50%，加用胃动力药（如莫沙必利、多潘立酮）；>200ml暂停输注2~4小时，再次评估若仍>200ml考虑更换为鼻肠管喂养。4.制剂保存：开启的营养液室温下（25℃以下）放置不超过8小时，冰箱2~8℃冷藏不超过24小时，输注前恢复至室温，避免冷刺激导致胃肠道不适；粉状制剂现配现用，配置后24小时内用完。五、肠内营养常见并发症护理5.1胃肠道并发症1.腹泻：是肠内营养最常见的并发症，发生率约20%~40%。原因：输注速度过快、渗透压过高、营养液温度过低、菌群失调、抗生素相关腹泻、低蛋白血症（ALB<25g/L导致肠黏膜水肿）。护理：①减慢输注速度，降低营养液浓度，初始使用高渗透压制剂时可适当稀释；②将营养液加温至37~40℃；③留取粪便常规与培养，排除感染性腹泻；④低蛋白血症患者先补充白蛋白至30g/L以上再启动肠内营养；⑤抗生素相关腹泻患者补充益生菌（如双歧杆菌、枯草杆菌），严重者暂停肠内营养，改用短肽型制剂；⑥腹泻患者每次便后用温水清洁肛周皮肤，涂抹氧化锌软膏，预防压力性损伤。2.腹胀、呕吐：发生率约10%~20%。原因：胃排空延迟、输注速度过快、摄入量过多、电解质紊乱（低钾血症导致肠麻痹）、颅内压升高。护理：①评估患者有无颅内压升高症状（头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿），若为颅内压升高导致需遵医嘱脱水降颅压；②减慢输注速度，暂停喂养2~4小时，加用胃动力药；③鼻胃管喂养患者床头抬高30°~45°，避免平卧位喂养；④监测血钾水平，维持血钾在3.5~5.5mmol/L；⑤若频繁呕吐，排除消化道出血后可更换为鼻肠管喂养。3.便秘：发生率约15%~30%，多见于长期卧床、膳食纤维摄入不足的患者。护理：①选择含膳食纤维的肠内营养制剂，每日补充水分1500~2000ml；②每日顺时针按摩腹部3次，每次15~20分钟，促进肠蠕动；③遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇）或开塞露；④病情允许的情况下协助患者床上活动或下床活动。5.2机械性并发症1.鼻咽部黏膜损伤：原因包括导管材质过硬、固定过紧、长期压迫。护理：选择软质聚氨酯导管，每日清洁鼻腔，涂抹石蜡油润滑鼻粘膜，避免导管摩擦黏膜；若出现鼻咽部疼痛、出血，评估导管位置是否合适，必要时更换导管至另一侧鼻腔。2.导管堵塞：原因包括营养液残留、药物与营养液相互作用、冲管不规范。护理：严格按照规范脉冲式冲管，给药时先将药物研磨成粉，完全溶解后注入，避免将缓释片、控释片研磨，避免将酸性药物（如维生素C）与营养液混合；若导管堵塞，可用50ml注射器接导管负压抽吸，同时用温开水反复冲洗，若无效可使用5%碳酸氢钠溶液或胰酶溶液（1片胰酶片溶于20ml温水中）注入导管，夹闭30分钟后抽吸，多数可疏通，仍无效则更换导管。5.3感染性并发症1.误吸与吸入性肺炎：是最严重的并发症，卒中患者发生率约10%~30%，病死率高达20%~50%。高危因素：意识障碍、吞咽障碍、胃排空延迟、平卧位喂养、鼻胃管喂养、口腔卫生差。预防与护理：①所有肠内营养患者床头抬高30°~45°，输注结束后保持半卧位30~60分钟；②高误吸风险患者优先选择鼻肠管喂养；③每4小时评估吞咽功能与意识状态，监测患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热，若出现突发呛咳、咳营养液样痰、血氧饱和度下降≥3%，高度怀疑误吸；④发生误吸后立即停止输注，取右侧卧位，头低脚高，抽吸口鼻部分泌物，鼓励患者咳嗽，必要时行纤维支气管镜吸引，监测体温与血常规，遵医嘱使用抗生素。2.营养液污染：原因包括配置过程污染、输注器具更换不及时、营养液放置时间过长。护理：配置营养液时严格无菌操作，输注管路每24小时更换1次，开启的营养液24小时内用完，避免污染。5.4代谢性并发症1.高血糖：发生率约30%~50%，多见于合并糖尿病、应激状态的卒中患者。护理：①合并糖尿病患者选择糖尿病专用肠内营养制剂，控制输注速度，避免快速输注；②急性期每4小时监测血糖1次，稳定后每日监测2~4次，控制血糖在7.8~10.0mmol/L；③血糖>11.1mmol/L时遵医嘱使用胰岛素治疗，可采用皮下注射或胰岛素泵持续输注，避免血糖波动过大。2.低血糖：多发生于突然停用肠内营养、胰岛素用量过大的患者。护理：长期肠内营养患者避免突然中断喂养，若需暂停喂养超过4小时，可适当输注葡萄糖溶液；监测血糖，若血糖<3.9mmol/L，患者出现心慌、出汗、手抖等症状，立即给予50%葡萄糖溶液20~40ml静脉推注，15分钟后复测血糖。3.电解质紊乱：常见低钾血症、低钠血症、高钠血症。护理：每周监测1~2次电解质，重症患者每日监测，根据结果调整营养液中电解质含量；低钾患者可通过营养液补充10%氯化钾，或遵医嘱口服补钾；低钠患者根据缺钠程度补充氯化钠，高钠患者增加水分摄入，避免使用高钠制剂。六、肠内营养期间的监测与随访6.1急性期监测（发病1~2周）1.每日监测：体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、24小时出入量、胃肠道症状（恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胃残余量）、体外导管长度、皮肤完整性。2.每周监测1~2次：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、白蛋白、前白蛋白。3.每周评估1次：营养风险筛查、吞咽功能、体重（卧床患者可使用床旁秤测量，避免在水肿高峰期测量）。6.2恢复期监测（发病2周~6个月）1.每日监测：胃肠道症状、导管固定情况、经口进食量（若已开始经口进食）。2.每周监测1次：血糖、体重，每2~4周监测1次血常规、肝肾功能、电解质、白蛋白。3.每2周评估1次：吞咽功能、营养状态，若吞咽功能恢复至洼田饮水试验Ⅰ~Ⅱ级，可逐渐过渡到经口进食，先尝试糊状食物，再过渡到半流质、普通饮食，经口进食量达到目标能量的60%以上时可拔除鼻饲管。6.3居家肠内营养患者随访需长期居家肠内营养的患者，出院前由责任护士完成居家护理培训，内容包括导管维护、营养液配置与输注方法、并发症观察与处理、营养评估方法。1.随访频率：出院后1周首次随访，之后每2~4周随访1次，每3个月到院复诊1次。2.随访内容：评估患者营养状态（体重、白蛋白、前白蛋白）、导管情况、并发症发生情况、吞咽功能恢复情况，调整营养方案，指导患者进行吞咽功能训练。七、吞咽功能训练与经口进食过渡护理7.1吞咽功能训练患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展48小时后，可开始吞咽功能训练：1.基础训练：①口腔感觉训练：用冰棉棒刺激软腭、舌根、咽后壁，每日3次，每次10~15分钟，促进感觉恢复；②口腔运动训练：指导患者做张口、鼓腮、伸舌、龇牙动作，每个动作保持5秒，重复10次，每日3次；③咳嗽训练：指导患者深吸气后用力咳嗽，提高气道保护能力。2.进食训练：待患者吞咽功能有所改善后，先在治疗师指导下进行进食训练，选择稠厚的糊状食物（如米糊、藕粉、鸡蛋羹），