压疮护理新进展

压疮护理新进展压疮护理新进展1/54压疮护理新进展2/54主要内容

压疮定义压疮分期与治疗压疮评定与统计预防压疮护理误区压疮护理新进展3/54压疮概况有文件报道,普通医院压疮发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者发生率在25%～85%,且8%与死亡相关。老年住院患者,发生率为10%--25%.一直是基础护理工作中重中之重，它是评价护理工作质量主要指标，同时也是护理学领域中难题。压疮护理新进展4/54压疮定义与分期压疮：是身体局部组织长久受压，血液循环障碍，连续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡.分期（六期)可疑深部组织损伤I期II期III期IV期不明确分期

压疮护理新进展5/54可疑深部组织损伤

因为压力或剪切力造成皮下软组织损伤引发局部皮肤颜色改变（如变紫、变红)，但皮肤完整。

治疗：先进行清创，然后依据各期特点采取对应治疗办法，同时采取减压办法，预防再次受压压疮护理新进展6/54

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨突隆处皮肤出现压之不褪色局部红斑，但皮肤完整，局部有红肿热痛及麻木感。治疗:加强防护办法，增加翻身次数，防止摩擦、潮湿和排泄物刺激，加强营养摄入，水胶体或泡沫敷料外敷，做好交接班。压疮护理新进展7/54

Ⅱ期(StageⅡ)

局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放、破裂充血性水泡或表浅溃疡。

治疗：保护皮肤，防止感染，在Ⅰ期护理办法基础上，有水泡时，未破水泡要降低摩擦，预防破裂感染，大水泡(直径≥5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，水胶体或泡沫敷料覆盖。

压疮护理新进展8/54Ⅲ期(StageⅢ)

全层伤口失去全层皮肤组织，但肌肉、肌腱和骨骼还未暴露，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确，可有结痂，皮下隧道。治疗:保持局部清洁干燥，降低渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌药品或水凝胶敷料清创。压疮护理新进展9/54Ⅳ期(StageⅣ)全层伤口，失去全层皮肤组织，伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，感染向周围、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。治疗:清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶加泡沫敷料或水胶体敷料压疮护理新进展10/54

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色)，或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色)治疗同可疑深部组织损伤压疮护理新进展11/54评定压疮危险原因

最正确时机和频率当前公认应早期24-48h进行评定频率

1次/天，或者1次/周但发生改变时要及时评定也有研究提议:ICU患者1次/天普通病房1次/周压疮护理新进展12/54压疮常见部位坐骨（24%)、骶尾骨（23%)、足跟（11%)、外踝(7%)、髂前上棘（4%)压疮护理新进展13/54易被忽略压疮（一)引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等)气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部压痕血压袖带形成皮肤受损、电极片造成皮肤破损压疮护理新进展14/54易被忽略压疮（二)胶布固定及贴膜张力过高致水泡（怎样固定和撕胶布)帮助患者翻身时造成骶尾部重复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处压疮护理新进展15/54伤口评定整体评定:年纪、潜在性疾病、血液循环系统功效营养情况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况

局部评定:伤口所在位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有没有潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。压疮护理新进展16/54伤口局部评定1.解剖部位2.分期3.伤口大小4.伤口基底颜色5.渗出液量及性状6.伤口周围皮肤情况7.伤口边缘8.气味9.感染?10.疼痛?压疮护理新进展17/54伤口大小长:伤口长度测量应与身体长轴平行。(cm)

头脚长压疮护理新进展18/54伤口大小宽:伤口宽度测量应与身体长轴垂直。(cm)

头脚宽压疮护理新进展19/54渗出液量及性状

伤口渗出液量:无渗出、少许、中量及大量渗出。无渗出指:24小时更换纱布干燥。少许渗出指:渗出量少于5ml/24h,天天更换1块纱布。中量渗出指:渗出量在5-10ml/24h,天天最少需要1块纱布但不超出3块纱布。大量渗出指:渗出量超出10ml/24h,天天需要3块或更多纱布。压疮护理新进展20/54渗出液性状及气味性状:分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成份为血清。血性渗液通常为红色，主要成份为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成份为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成份是白细胞吞噬后残留物及微生物。气味:只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。压疮护理新进展21/54

统计压疮部位,大小,分度,组织形态,气味,渗出液量,潜行,有没有存在感染。周围皮肤情况,病人普通情况及基础疾病都需要做统计。

压疮护理新进展22/54压疮护理新进展23/54压疮护理新进展24/54发生压疮危险人群老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发烧病人使用镇静剂病人压疮护理新进展25/54压疮影响原因内在原因外在原因诱发原因年纪、营养、疾病

压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧姿势,移动病人技术,大小便失禁,个体社会状态和吸烟等压疮护理新进展26/54压疮三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层皮肤损伤表皮压疮护理新进展27/54压疮护理新进展28/54压疮危险原因评定假如事先做一个压疮发生危险原因评定，假如存在危险原因而不采取办法病人100%会发生PU；采取办法只有38.2%会发生PU。已发生PU中95%是能够预防，而5%则属于不可防止。研究表明，应用压疮危险原因评定量表（RAS)RAS是简便最具预测能力方法。压疮护理新进展29/54压疮危险原因评定量表（RAS)应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表压疮护理新进展30/54

压疮高危原因评定表压疮护理新进展31/54Norton(诺顿)压疮危险原因评定表压疮护理新进展32/54WaterlowScale评分表（1988年)类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超出中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1皮薄1女2皮肤类型干燥1性别和年纪14-491和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3≥815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠2鼻饲2运动性限制3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间＞2h5大小便失禁3营养缺乏糖尿病截瘫46药品治疗类固醇‘细胞毒性药大剂量消炎药4评价值危险：≥10分高度危险：≥15分非常危险：≥20分压疮护理新进展33/54压疮护理新进展34/54

七勤

勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交班压疮护理新进展35/54怎样预防压疮减轻压力:解除压迫是预防压疮主要标准，又是治疗压疮先决条件。各种坐垫、床垫及支具不停改进，各种翻身床、气垫床应用取得很好效果。降低摩擦力和剪力:翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。

缓解压力—应用各种减压方法及设备。压疮护理新进展36/54护理现实状况国内卫生部等级医院评审、质量年检验,将压疮作为护理质量标准之一,并视为未提供一个符合标准护理行为证据。

国外患者及家眷发生压疮提出起诉并要赔偿案例日益增加。压疮护理新进展37/54转变观念认识压疮、走出误区压疮护理新进展38/54转变观念不良事件≠差错能否上报??护理质量：压疮发生率↓?客观对待难免性压疮有效沟通在压疮管理中作用主动预防是关键压疮护理新进展39/54走出误区传统压疮在预防和治疗方面存在一定误区,也需要我们与时俱进,逐步认识。压疮护理新进展40/54误区一烤灯治疗即干性愈合疗法。可使伤口脱水、结痂,在痂皮中混有一些表皮细胞,这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处,从而延长了压疮愈合过程。压疮护理新进展41/54误区二橡胶气圈使用防止利用环型气圈,因为充气气圈使局部血循环受阻,造成静脉充血与水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,不宜使用.压疮护理新进展42/54误区三消毒剂消毒伤口研究发觉,皮肤消毒剂在24h内使纤维母细胞凋亡。有报道说,即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。另外,长久使用碘制剂易致肝功效损害。如紫药水、红药水等。生理盐水清洁压疮伤口取代使用消毒剂。压疮护理新进展43/54误区四局部按摩预防压疮传统认为按摩能够改进局部皮肤血液循环。试验证实:局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应防止以按摩作为各级压疮处理办法。不要按摩发红部位或发红周围部位。压疮护理新进展44/54误区五保持伤口干燥伤口在适度湿润环境下,细胞再生能力及游移速度较快,其复原速度比完全干燥环境下快一倍以上。压疮护理新进展45/54误区六翻身及卧位角度侧卧位成30°角现已被作为一个有效预防压迫性溃疡方法广泛使用。受压部位所承受压力是体重1/2

抬高床头不超出30°,用膝枕、挡脚枕,把剪切力减至最低。压疮护理新进展46/54误区七1.频繁、过分清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者压疮护理新进展47/54误区八涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性,亦无呼吸功效,其水分蒸发量维持在一个较低