静脉血栓(VTE)防治解读

静脉血栓防治(VTE)的诊治

从指南到实践--ACCP9解读深静脉血栓形成—肺栓塞

（需要整体理解概念)静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE:同一疾病在不同阶段、不同部位的表现VTE:

深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)血块在静脉内破裂及脱离,经血液流经心脏再进入肺部的血管中,会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞,便有致命之虞。

肺栓塞迁移栓子血栓Girard

etal.,Chest1999VTE—值得重视的问题VTE是临床多发病，国内“高发而少见”DVT脱落是肺栓塞(PTE)的主要原因PTE导致严重呼吸、循环障碍

严重时，病死率可达25%-30%致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

约80%DVT病例无临床表现

VTE经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT所带来的严重后果肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS)VTE复发远期并发症深静脉血栓形成后综合征（PTS)色素沉着+静脉溃疡

VTE的危害VTE流行病学世界上最常见心血管疾病第三位,仅次于缺血性心脏病和脑卒中1在美国,导致约~300,000例死亡2根据一项欧盟6国有关VTE发生情况的研究显示,每年症状性VTE发生总数估计超过100万3HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThromb

VascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756−764.事件数(万人)欧盟VTE:静脉血栓栓塞症VTE是人类健康的严重威胁RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.OgerE.ThrombHaemost2000;83:657-60.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.VTE:静脉血栓栓塞症在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%VTE在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。

国内流行病学数据:

DVT高危人群发病率与欧美相当孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科2005;1:44-48.VTE发病率逐年上升回顾性研究,纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者,包括200,007例VTE患者,评估美国VTE的流行状况及趋势DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE发生率(每100000人)VTE的发病率与年龄密切相关男性女性年龄(岁)每10万人发病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4−I-8VTE的发病率随年龄变化呈指数增长,在年龄>80岁的患者中VTE发病率高达500/10万VTE患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1欧洲VTE死亡人数(万)在美国，术后VTE患者死亡率较非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756−764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868−1874死亡人数之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外21血流淤滞高凝状态血管壁损伤RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成:Virchow’s三要素静脉血栓形成发病机制DVT常见原因与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀血高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病VTE的预防至关重要!VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%)；VTE是围手术期死亡的重要原因之一；经过预防可显著降低由于VTE所导致的死亡事件。

VTE的一级预防VTE危险因素,如TKR/THRVTEp:未病而防有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生预防措施防止VTE发生血栓形成VTE的治疗及二级预防DVTx：已病而治已发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防)DVT发生危险因素持续存在治疗措施并预防复发VTE一级预防措施物理预防药物预防物理预防方法物理方法包括三种逐级加压弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵(VFPs)GCSIPCVFPs间歇充气加压装置梯度压力弹力袜警惕VTE的早期表现下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧,患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生诊断DVT的常见辅助检查DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实:D–二聚体:敏感性高，有效的排除工具彩超:敏感性、准确性均较高螺旋CT静脉成像:准确性高，可同时检查其他部位磁共振静脉成像:主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳静脉造影术:准确率高2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版)临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTDVT治疗的手段抗凝:DVT的标准治疗方案手术取栓导管溶栓下腔静脉滤器2012年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)——Chest2012;133:454-5452008年欧洲心脏协会（ESC)Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–23152010英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

1,

2010;103(6):210-212.国际上有影响力的指南美国胸科医师学会抗栓指南第9版(ACCP9)2012

«Chest»美国胸科医师学会官方刊物2012年2月颁布刊登在

«Chest»2月supplement指南推荐:抗凝是DVT的基本治疗KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治疗2012ACCP第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版)抗凝是VTE治疗的基石1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布;2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延;3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以促进侧支循环的建立。抗凝治疗的目的早期及时的抗凝治疗

－防止肺栓塞的发生－防止血栓扩展到大静脉后续持续的抗凝治疗

－防止复发－预防慢性并发症2012年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点变化:从血栓领域专家到"循证医学专家”观点:较少"确证”内容，故循证级别有所下降更多内容是循证证据，较少临床经验指导ACCP9抗栓指南:循证级别1:推荐(强烈):明确的获益超过风险和负担2:建议(弱推荐):获益和风险、负担接近平衡

A:高质量证据

B.中等质量证据

C:较低质量证据IA级推荐明显减少1A200420082012123182

29HirshJ,GuyattG,LewisSZ.Chest.2008Jun;133(6):1293-5.GuyattGH.Chest.2012Feb;141(2Suppl):48S-52S.ACCP9-对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素

得分:1分危险因素

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得分:3分危险因素

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得分:5分危险因素

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得分:2分危险因素

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得分:2分危险因素

得分:2分危险因素

得分:2分MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9根据Caprini评分对

普外科*、整形外科患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9外科患者VTE预防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*:推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天

ACCP9指南明确指出

低分子肝素为骨科大手术后VTE优选预防药物2B级建议:低分子肝素优于以下药物:磺达肝癸钠低剂量普通肝素对行HFS术的患者（无论是否联用IPCD)2C级建议:低分子肝素优于以下药物:调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林对行THA或TKA术的患者（无论是否联用IPCD)2B级建议:低分子肝素优于以下药物:磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素2C级建议:低分子肝素优于以下药物:调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林Chest2012;141:e278S-e325S增加出血风险ACCP9指南也明确指出

VTE预防未首推其他药物的原因2.效能减低3.缺乏长期安全性数据小剂量普通肝素、阿司匹林和单用IPCD利伐沙班、VKA阿哌沙班、达比加群和利伐沙班Chest2012;141:e278S-e325S非骨科手术VTE预防无1A级推荐!非骨科手术患者危险分层

级别

症状性VTE(%) OtherPatients

极低 0.1-0.5 门诊患者,当日出院低危 0.4-0.7 脊柱(非肿瘤)

中危 1.0-1.5 妇科(非肿瘤),心外科,

大多数胸外,脊柱肿瘤

高危 2.7 减肥,妇科肿瘤切除术,

颅骨切开术,

脑外伤,脊髓损伤

重大创伤普外、胸外、血管外科手术VTE预防1.极低风险:机械预防和尽早期下床活动(2C)2.低风险:IPC(2C)3.中度风险:低出血风险:低分子肝素,LDUH,

或采用IPC;高出血风险,IPC(2C)4.高度风险:低分子肝素orLDUH(1B),伍用IPC(2C)5.高度风险肿瘤患者:低分子肝素orLDUH,

伍用IPC,出院后延长4周(1B)不建议下肢超声筛查(2C)不建议常规预防IVC滤器(2C)心外科手术术后恢复期短:IPC(2C)术后恢复期长:IPC联合低分子肝素或者LDUH(2C)普外、胸外、血管外科手术VTE预防胸外科手术VTE预防中度风险:低分子肝素,LDUH,orIPC(2C)

高度风险:低分子肝素orLDUH(1B)联合

IPC(2C)高出血风险:IPC,当出血风险减低加用低分子肝素或LDUH(2C)开颅术和脊柱手术VTE预防IPC首选(2C);

极高风险患者,一旦出血风险减低,加用低分子肝素

或LDUH(2C)重大创伤,包括CNS外伤

低分子肝素

或LDUH联合IPC(2C)不推荐常规应用IVC或超声筛查

临床治疗方案:确定患者临床分类1.低度风险2.中度风险3.高度风险

(短期或者长期)4.目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌临床方案:根据不同危险分层进行治疗1.低度风险—IPC,LMWH、LDUH或安全的低剂量新型口服抗凝药物2.中度风险—低分子肝素or安全剂量的新型抗凝口服药物3.高度风险(短期或者长期)—低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药,住院期间加用IPC

如果持续高危,院外继续应用4.抗凝药物绝对或相对禁忌—应用IPC;—如较高风险应用可回收IVC滤器,后期回收;—如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物ACCP9-常用抗凝剂推荐抗凝治疗是DVT治疗的关键采用抗凝剂进行DVT治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成急性DVT患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗对于临床高度怀疑DVT的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况,应在检测前尽早开始治疗CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494S低分子肝素磺达肝癸钠达比加群利伐沙班低剂量普通肝素调整剂量VKAACCP9-急性DVT非口服药物治疗的选择

对于急性DVT患者，推荐初始应用非口服抗凝治疗（1B)。LMWH

磺达肝癸钠

静脉注射UFH或皮下注射UFH药物选择的比较对于急性DVT患者，建议:LMWH优于静脉注射UFH（2C)LMWH也优于皮下注射UFH（2B)ACCP9

对于怀疑急性DVT患者非口服药物的选择1.对于临床高度怀疑急性DVT的患者，在等待诊断检查结果的过程中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（2C)；2.对于临床中度怀疑急性DVT的患者，如果诊断检查结果预计在4小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（2C)；3.对于临床低度怀疑急性DVT的患者，如果诊断检查结果能在24小时内得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口服抗凝治疗（2C)。非口服抗凝药物的应用时间对于急性DVT，推荐早期开始VKA治疗（与非口服治疗同一天开始)优于推迟开始VKA治疗，且非口服抗凝治疗连续给予至少5天直至INR维持至少24小时在2.0-3.0之间（1B)53疾病分期慢性期常规抗凝治疗的类型和强度UFH,LMWH,磺达肝素推荐长期治疗而不是起始治疗约1周后停药

ACCP9:疾病分期及相应治疗过渡期起始治疗,非肠道途径抗凝治疗用药>3个月/年/长期*长期维持抗凝治疗/二级预防至少3个月VKAINR2.0–3.0维持治疗早期/二级预防急性期CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494SVKAINR2.0–3.0整个治疗过程中VKAINR2.0–3.0,而不是更低(INR<2.0)或更高(INR3.0-5.0)DVT标准抗凝治疗方案治疗时长应对患者进行获益-风险评估决定VKA或其它药物#长期肠外抗凝*初期（0-7天)（7天-3个月)（3个月以上)延长期抗凝治疗分期*肝素，低分子肝素（LMWH)，磺达肝素；#包括LMWH，达比加群，利伐沙班Chest2012;141;e419S-e494SVKA:维生素K拮抗剂急性DVT治疗

--为何需要肝素类+VKA联合用药?肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，但需要注射，长期使用不方便;华法林：口服方便，但起效慢;需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。ACCP9急性VTE的初始治疗推荐

ACCP推荐证据级别初始治疗急性

DVT或

PE肠外抗凝

(与VKA有重叠)1B

LMWH或磺达肝癸钠

优先于:i.v.UFHs.c.UFH

2C2BPE伴低血压溶栓治疗(对于没有高出血风险的患者)2C长期治疗DVT或PE不伴癌症VKA优先于

LMWH2CLMWH优先于

达比加群或利伐沙班2CDVT或PE伴癌症LMWH优先于

VKA2BVKA优先于达比加群或利伐沙班2BKearonCetal.Chest2012;141:419S–494Si.v.静脉注射;s.c.皮下注射ACCP9指南推荐:

需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况疾病ACCP9推荐内容推荐级别首发发作的无原因近端DVT或PE，出血风险低危或中危长期抗凝治疗2B无原因的VTE二次发作，出血风险低危或中危长期抗凝治疗1BVTE肿瘤患者长期抗凝治疗1B2B（出血风险高危）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494SACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐

对于外科手术诱发的DVT患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（1B)，优于更长时间限期治疗(6或12个月)(1B)，优于延期治疗（1B),不论是否存在出血风险。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494SACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐对于非手术性、暂时性因素诱发DVT的患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（1B)；

如果存在低或中等程度的出血风险，建议为期3个月的抗凝治疗优于延期治疗（2B)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494SACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐

对于无明显诱因的DVT患者，推荐抗凝治疗3个月优于更短疗程（1B)；

在3个月的抗凝治疗后，出现无明显诱因

DVT的患者应接受延期治疗的风险效益评估。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494SACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐

对于无诱因的下肢近端DVT为首发VTE，且出血风险为低或中度的患者，建议延长抗凝治疗优于仅3个月的抗凝治疗（2B级)。

对于无诱因的下肢近端DVT为首发VTE，且出血风险为高度的患者，推荐3个月的抗凝治疗，优于不延长抗凝治疗（1B级)。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494SACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐

对于无明显诱因PE为VTE首发表现，且存在低或中等程度出血风险的患者，建议延（长)期抗凝治疗优于为期3个月的抗凝治疗（2B级)。

对于无明显诱因PE为VTE首发表现，且存在高度出血风险的患者，建议抗凝治疗3个月优于延期治疗（1B级)。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S对于伴有活动性癌症的DVT患者，

如果出血风险为低度或中度，推荐长期抗凝治疗优于为期3个月的抗凝治疗（1B)，如果出血风险为高度，我们建议延期抗凝治疗（2B)说明：所有接受延长抗凝治疗的患者，在继续治疗的期间都应该定期（如，每年)进行评估。ACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494SACCP9:急性DVT时导管溶栓对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治疗，优于导管溶栓(CDT)治疗。(Grade2C)备注:有可能从CDT治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择CDT优于抗凝治疗。

KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494SACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月)对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如:症状持续<14天的髂股静脉血栓，一般情况好，预期生命>1年)患者推荐CDT治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率(Grade2B)成功的CDT治疗后，推荐使用与未行CDT的患者相同强度和疗程的抗凝治疗(Grade1C)成功的CDT治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正潜在的静脉损伤(Grade2C)急性DVT的导管溶栓(CDT)ACCP9:急性DVT时的静脉取栓术对于急性下肢近端DVT,建议单纯抗凝治疗,优于静脉取栓术。(Grade2C)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494SACCP9:急性DVT时的滤器使用下腔静脉滤器:IVC不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器(Grade1B)有出血的风险导致不能使用抗凝时,推荐植入下腔静脉滤器

(Gra