《急诊急性中毒》课件

急诊医学急诊急性中毒医学教学课件从毒物认知到规范救治的急诊必修课授课对象：医学生课程导览01中毒认知分类框架与中毒机制02诊断识别病史采集与实验室诊断03规范救治急救流程与解毒剂应用04案例复盘典型病例与临床思维中毒认知毒物千变，机制有迹可循从毒物分类到中毒机制，建立急诊中毒的认知框架01毒物千变，机制有迹可循毒物分类：七类框架速记急性中毒按来源可分为七大类，分类是选择救治策略的第一步。高危险情临床最需警惕的药物中毒高危品种：对乙酰氨基酚可致肝损伤，地高辛影响心脏，巴比妥类抑制中枢。工工业性毒物化学溶剂重金属氰化物甲醇硫化氢农农业性毒物有机磷农药除草剂灭鼠药化肥药药物过量镇静催眠药解热镇痛药阿片类抗抑郁药地高辛动动物性毒物毒蛇蜂类河豚海蜇食食物性毒物变质食品亚硝酸盐黄曲霉毒素植植物性毒物毒蕈乌头白果发芽土豆其其他强酸强碱一氧化碳洗涤剂化妆品三大机制与四大吸收途径中毒的病理本质可归纳为三大机制，毒物经四大途径吸收，途径决定清除策略。三大机制3项酶抑制有机磷抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱蓄积引发毒蕈碱样与烟碱样症状缺氧机制一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，丧失携氧能力受体竞争阿片类竞争性抑制μ受体，导致呼吸抑制与昏迷四大吸收途径4项呼吸道吸收气态毒物经肺泡入血，起效最快，需立即脱离环境消化道吸收误服或自杀常见，需洗胃、活性炭、导泻皮肤黏膜吸收脂溶性农药易经毛孔侵入，需彻底冲洗注射吸收药物过量或动物咬伤，直接入血途径决定清除策略呼吸道清除立即脱离环境，高浓度氧疗竞争碳氧血红蛋白消化道清除洗胃、活性炭吸附、导泻促排皮肤清除彻底冲洗皮肤，防止脂溶性毒物继续侵入注射清除使用拮抗剂竞争受体，阻断毒物作用流行病学：谁在何时易中毒掌握流行病学特征，可提升接诊时的中毒警觉性。全球每年数百万人发生急性有机磷农药中毒，其中约30万人死亡，是最需重点防治的类型之一。人人群分布儿童误服家庭化学品或药物，多见于1至5岁成人自杀性摄入与职业暴露为主，剂量大、病死率高老年人易发生药物过量诊断识别先救命，后辨病病史、体征、实验室检查三线并进，锁定毒物真相02先救命，后辨病病史采集：锁定五要素诊断遵循先救命，后辨病原则，病史采集是识别毒物的关键一步。需尽快明确

五要素，并追问就诊前处置经过要素1毒物种类具体名称、剂型、成分群体中毒需了解共同暴露史要素2中毒时间决定清除手段价值判断洗胃等处置是否仍有效要素3接触途径口服、吸入、皮肤接触或注射途径不同，处置不同要素4毒物剂量结合毒物性质综合判断评估中毒严重程度要素5基础疾病心脑血管、肝肾功能、糖尿病等影响病情与方案选择就诊前处置经过追问是否自行催吐、用过何种药物体格检查：读体征辨毒物部分体征极具鉴别价值，可快速锁定毒物方向。瞳孔缩小合并大汗、流涎，应

高度怀疑有机磷中毒；呼吸抑制合并针尖样瞳孔，警惕

阿片类药物。体格检查读体征6项体征皮肤黏膜颜色一氧化碳中毒呈樱桃红色；亚硝酸盐中毒呈青紫色瞳孔变化有机磷中毒瞳孔缩小如针尖；阿托品中毒瞳孔散大呼出气味有机磷带大蒜味；氰化物带苦杏仁味；酒精带酒味出汗与分泌物有机磷中毒大汗淋漓、口角流涎口腔黏膜强酸强碱可见腐蚀痕迹呼吸湿啰音提示有机磷中毒肺水肿实验室诊断：分级与金标准实验室检查分常规、特异性、毒物鉴定三个层次。常规血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气、心肌酶谱，评估器官损伤特异有机磷查胆碱酯酶活性，一氧化碳查碳氧血红蛋白，亚硝酸盐查高铁血红蛋白金标准毒物鉴定采用

HPLC-MS，但耗时较长，临床应结合病史早期诊断有机磷中毒·胆碱酯酶活性分级分级主要表现胆碱酯酶活性轻度头晕、恶心、多汗50%至70%中度加肌束震颤、轻度呼吸困难30%至50%重度肺水肿、昏迷、呼吸麻痹低于30%规范救治黄金一小时，分秒定生死从脱离毒源到解毒支持，构建规范救治全流程03黄金一小时，分秒定生死黄金一小时：院前急救七原则急性中毒救治的核心是黄金1小时，院前处置遵循七大专属原则。院前急救七原则先防护后施救先脱离后处置先救命后排毒分清途径精准处置重症优先分级救治全程监护持续供氧溯源留痕闭环管理途分途径处置要点呼吸道立即转移至新鲜空气处，大流量吸氧皮肤脱去污染衣物，清水冲洗

至少15分钟眼部生理盐水冲洗

至少10分钟呼吸心跳骤停即刻心肺复苏洗胃操作：适应证与流程洗胃是清除胃内未吸收毒物的关键措施，须先评估适应证与禁忌证。操作要点规范参数体位左侧卧位，头低位胃管插入长度约

45至55厘米单次灌入量300至500毫升成人洗胃总量约

10至20升洗胃液温度35至38摄氏度洗胃是清除胃内未吸收毒物的关键措施，适应证与禁忌证见上方卡片。特异性解毒剂：精准拮抗特效解毒剂是逆转中毒的关键武器，需精准识别毒物后应用。5类常见毒物对应的特异性解毒剂及其核心要点精准辨识毒物→选用对应解毒剂剂量与时机直接决定解毒成败解毒剂·拮抗剂3项有机磷阿托品加碘解磷定；按瞳孔与心率调剂量阿片类纳洛酮；拮抗呼吸抑制苯二氮卓类氟马西尼；半衰期短需重复给药解毒剂·序贯给药2项亚硝酸盐亚甲蓝；1至2毫克每公斤静注氰化物亚硝酸盐-硫代硫酸钠；两药序贯缓慢静注剂量陷阱：亚甲蓝大剂量达

10毫克每公斤

时反而可

诱发高铁血红蛋白血症，临床须严格把控血液净化与支持治疗多数毒物并无特效解毒剂，此时血液净化与支持治疗是保命底线。无特效解毒剂的中毒，核心是尽早洗胃配合血液净化，辅以全方位脏器支持争取代谢时间血液灌流清除毒物通过吸附剂高效清除体内未代谢毒物，适用于混合农药、毒蘑菇、河豚等重度中毒。高压氧治疗首选疗法一氧化碳中毒首选，中毒后6小时内干预效果最佳，可减轻脑损伤并预防脑水肿。对症支持脏器支持呼吸机辅助通气、血管活性药物维持循环、纠正酸碱失衡、保护肝肾等脏器功能。案例复盘从病例中学会救人典型中毒案例复盘，锤炼急诊临床思维04从病例中学会救人有机磷中毒：从识别到救治典型病例：中年男性因争执自服乐果一瓶，2小时后出现腹痛、呕吐。病例摘要中年男性因争执自服乐果一瓶，2小时后出现腹痛、呕吐。第一步识别高度提示有机磷中毒口角流涎、大汗、针尖样瞳孔、双肺大量湿啰音，呼出蒜臭味。第二步诊断血胆碱酯酶

2886U/L结合接触史与毒蕈碱样表现确诊；鉴别排除酮症酸中毒与急性胃肠炎。第三步清除阻断毒物继续吸收立即洗胃、甘露醇导泻，迅速清除体内残留毒物。第四步拮抗药物拮抗与支持治疗阿托品对抗毒蕈碱样症状，碘解磷定复活胆碱酯酶；辅以吸氧、护胃、利尿补液支持。混合农药重度中毒实战极品案例：刘奶奶口服草甘膦异丙胺盐200毫升加二甲四氯钠30克混合农药，两种除草剂毒性叠加且无特效解毒剂。极品案例——刘奶奶口服草甘膦异丙胺盐200毫升加二甲四氯钠30克混合农药，两种除草剂毒性叠加且无特效解毒剂。面对无特效解毒剂的混合毒物，血液灌流加多脏器支持是重度中毒患者生的希望。阶段一入院状态深度昏迷、双侧瞳孔散大、呼吸微弱、血压持续下降阶段二紧急处置气管插管建立人工