梅毒基层筛查规范化防治指南

梅毒基层筛查规范化防治指南一、筛查对象界定基于我国梅毒流行病学特征，结合基层防治需求，将筛查对象分为常规筛查人群、高危筛查人群和特殊重点人群三类：1.常规筛查人群：所有开展婚前医学检查、孕前优生健康检查、孕早期产前检查、入院手术前准备、侵入性诊疗操作前、输血及血液制品使用前的受检者，均需常规开展梅毒筛查；年度健康体检中，所有年龄≥15岁有性行为史的受检者、年龄≥60岁的所有受检者均需纳入常规筛查范畴。近年来我国60岁以上老年人群梅毒报告病例占比持续上升，从2013年的13.2%升高至2022年的28.7%，因多数老年患者为隐性梅毒无明显临床表现，需通过常规筛查发现，因此将所有60岁以上年度体检人群纳入常规筛查符合我国防控实际。2.高危筛查人群：①性服务工作者、男男性行为者（MSM）、多性伴者、静脉吸毒人员等核心高危人群；②性病门诊就诊者、艾滋病病毒（HIV）感染者/艾滋病患者，HIV感染者合并梅毒感染率为普通人群的10~20倍，需每半年筛查1次；③梅毒感染者的配偶、性接触者，与梅毒感染者共同生活的密切接触者；④既往有梅毒感染史，已经完成治疗需定期复查的人群。3.特殊重点人群：所有孕产妇、梅毒感染孕产妇分娩的新生儿，为预防先天梅毒必须开展规范筛查。二、筛查流程与检测方法选择基层医疗卫生机构需根据自身设备条件、检测场景选择合适的筛查策略，目前常用检测方法分为三类，不同方法的适用场景如下：1.常用检测方法的特点与适用场景（1）梅毒螺旋体抗原血清试验（TPPA、TPHA、ELISA、化学发光法、快速检测试剂RDT）：这类试验检测的是抗梅毒螺旋体特异性抗体，灵敏度和特异度均较高，感染后多数终身阳性，可用于确诊。其中快速检测试剂（RDT）操作简单，无需特殊实验室设备，15~20分钟即可出结果，适合基层流动人口现场筛查、外出义诊筛查、孕产妇急诊分娩未完成术前筛查等场景，符合基层快速筛查需求；ELISA、化学发光法适合批量样本检测，多用于常规体检、门诊筛查，灵敏度高于RDT，适合有常规实验室设备的基层机构使用。（2）非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR、TRUST、VDRL）：这类试验检测的是抗心磷脂抗体，可定量检测滴度，用于疗效观察、复发监测，是梅毒筛查和随访的核心检测项目，缺点是可出现生物学假阳性，需要特异性试验复核。（3）核酸扩增试验（PCR）：可直接检测梅毒螺旋体核酸，灵敏度高，适合硬下疳早期（硬下疳出现1~2周内抗体尚未产生）、先天梅毒、神经梅毒的诊断，基层有条件的机构可开展，无条件可送上级机构检测。2.基层推荐筛查策略根据基层设备条件，推荐两种筛查策略，可二选一：策略一（适合无批量检测设备的基层机构）：采用RDT特异性快速试验做初筛，初筛阳性者进一步做非梅毒螺旋体抗原试验定量检测，结果阳性者转上级机构做确认试验；初筛阴性者可排除感染，高危人群窗口期后（高危接触后4周）复查。策略二（适合有常规实验室设备的基层机构）：采用非梅毒螺旋体抗原试验做初筛，初筛阳性者采用特异性试验做确认，确认阳性者结合流行病学史、临床表现诊断。3.操作规范要求：所有试剂必须为国家药品监督管理局批准上市的合格产品，在有效期内使用，严格按照说明书要求储存、操作；非梅毒螺旋体试验必须做定量检测，结果需以滴度形式报告（如原倍阳性、1:2、1:4、1:8等），禁止仅报告“阳性”“阴性”。三、诊断与鉴别诊断规范基层诊断梅毒需严格按照《梅毒诊断》（GB15974-2018）标准，结合流行病学史、临床表现、实验室检查结果综合诊断，各期梅毒诊断标准如下：1.一期梅毒①流行病学史：有不安全性行为史，或性伴感染史，潜伏期平均2~4周；②临床表现：单发或多发硬下疳，多发生于外生殖器部位，为边界清楚的无痛性溃疡，触之有软骨样硬度，可伴有同侧腹股沟淋巴结肿大；③实验室检查：硬下疳部位取材暗视野显微镜检查或PCR检测发现梅毒螺旋体，或特异性梅毒螺旋体抗原试验阳性，非梅毒螺旋体抗原试验阳性；部分早期感染患者非梅毒螺旋体试验可阴性，只要特异性试验阳性结合临床表现即可诊断。2.二期梅毒①流行病学史：有不安全性行为史，或性伴感染史，病程在2年以内，多在硬下疳消退后3~4周发生；②临床表现：皮疹形态多样，可表现为斑疹、斑丘疹、丘疹，常泛发对称，掌跖部位可见铜红色脱屑斑，外阴及肛周可出现扁平湿疣，口腔可见粘膜斑，可伴有全身浅表淋巴结肿大、低热、头痛、关节痛等全身症状；③实验室检查：非梅毒螺旋体抗原试验多为高滴度阳性（≥1:8），特异性梅毒螺旋体抗原试验阳性，皮损处取材可查到梅毒螺旋体。3.三期梅毒（晚期梅毒）①流行病学史：感染病程超过2年，多有未经规范治疗史；②临床表现：分为晚期良性梅毒、心血管梅毒、神经梅毒三类，晚期良性梅毒可出现皮肤粘膜树胶肿、骨梅毒，心血管梅毒多表现为主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤，神经梅毒可表现为无症状神经梅毒、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨；③实验室检查：非梅毒螺旋体抗原试验多数阳性，少数可阴性，特异性梅毒螺旋体抗原试验阳性，神经梅毒脑脊液检查可见白细胞计数≥5×10^6/L，蛋白含量>500mg/L，VDRL试验阳性。4.隐性梅毒①流行病学史：有不安全性行为史，多性伴史，或性伴感染史，既往无梅毒临床表现；②临床表现：无任何梅毒相关的症状与体征；③实验室检查：非梅毒螺旋体抗原试验阳性，特异性梅毒螺旋体抗原试验阳性，脑脊液检查无异常，排除其他疾病引起的假阳性；病程2年以内为早期隐性梅毒，超过2年为晚期隐性梅毒。5.先天梅毒①流行病学史：母亲为梅毒感染者，多为未经规范治疗或治疗不充分；②临床表现：早期先天梅毒（2岁以内发病）可出现早产、低出生体重、皮肤粘膜损害、肝脾肿大、淋巴结肿大、神经性耳聋等，晚期先天梅毒（2岁以后发病）可出现哈钦森齿、神经性耳聋、间质性角膜炎等典型三联征；③实验室检查：新生儿脐带血或静脉血非梅毒螺旋体抗原试验滴度高于母亲分娩前滴度的4倍及以上，或梅毒螺旋体特异性IgM抗体阳性，或皮损/胎盘/脐带取材查到梅毒螺旋体，即可诊断；母亲孕期经规范治疗，新生儿滴度低于母亲4倍，无临床表现，也需随访排除。6.鉴别诊断：基层需注意常见鉴别，一期梅毒硬下疳需与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹鉴别；二期梅毒皮疹需与玫瑰糠疹、银屑病、扁平苔藓、手足癣鉴别；三期梅毒树胶肿需与皮肤结核、麻风、恶性肿瘤鉴别。四、规范化治疗方案梅毒治疗遵循早诊断、早治疗、足量、规则用药的原则，首选青霉素类药物，基层根据不同分期选择治疗方案：1.早期梅毒（一期、二期、病程≤2年的隐性梅毒）推荐方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部深部肌内注射，每周1次，共1~2次。替代方案（青霉素过敏者）：多西环素100mg，口服，每日2次，连服15天；或米诺环素100mg，口服，每日2次，连服15天；或红霉素0.5g，口服，每日4次，连服15天。2.晚期梅毒（病程>2年的隐性梅毒、晚期良性梅毒）推荐方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部深部肌内注射，每周1次，共3次，总剂量720万U。替代方案（青霉素过敏者）：多西环素100mg，口服，每日2次，连服30天；或红霉素0.5g，口服，每日4次，连服30天。3.心血管梅毒推荐方案：为避免吉海反应诱发严重心血管事件，治疗前需口服泼尼松预防，泼尼松10mg，每日2次，连服3天（治疗前1天开始服用）。具体方案：第1天水剂青霉素G10万U，肌内注射1次；第2天10万U，肌内注射每日2次；第3天40万U，肌内注射每日2次；第4天开始予苄星青霉素G240万U，肌内注射每周1次，共3次。严重心血管梅毒需转诊上级医院治疗。4.神经梅毒推荐方案：水剂青霉素G1800万~2400万U，每日分4次静脉滴注，或持续静脉滴注，连续10~14天；疗程结束后予苄星青霉素G240万U，肌内注射每周1次，共3次。替代方案：普鲁卡因青霉素G240万U，每日肌内注射1次，同时口服丙磺舒0.5g，每日4次，连续10~14天；疗程结束后予苄星青霉素G240万U，肌内注射每周1次，共3次。神经梅毒基层无条件治疗需及时转诊。5.妊娠梅毒推荐方案：所有妊娠梅毒均首选青霉素治疗，根据孕周选择疗程：孕早期发现的感染，在孕16周前给予1个疗程治疗，孕晚期（孕28周）再重复1个疗程；孕中晚期发现的感染，立即给予2个疗程治疗，两个疗程间隔至少4周。具体方案同普通梅毒，苄星青霉素240万U每周1次，早期梅毒1~2次，晚期梅毒3次。替代方案：青霉素过敏者，禁用多西环素、米诺环素，可选用红霉素0.5g，口服每日4次，早期梅毒连服15天，晚期梅毒连服30天；分娩后需换用多西环素完成补充治疗；经红霉素治疗的妊娠梅毒，其新生儿需按先天梅毒规范治疗。6.先天梅毒推荐方案：①脑脊液异常者：水剂青霉素G10~15万U/kg/天，出生7天以内的新生儿分为每12小时1次，每次5万U/kg静脉滴注；出生7天以后的新生儿分为每8小时1次，总疗程10~14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/kg/天，每日肌内注射1次，疗程10~14天。②脑脊液正常者：苄星青霉素G5万U/kg，一次性分两侧臀部肌内注射。③母亲孕期经规范治疗，新生儿血清学阴性无临床表现，可予苄星青霉素5万U/kg一次性预防性治疗。7.吉海反应的预防与处理：吉海反应是梅毒治疗后梅毒螺旋体大量死亡释放毒素引起的急性不良反应，多发生于治疗后数小时，表现为发热、头痛、肌肉关节痛、皮疹加重，多数症状较轻，24小时内可自行缓解，无需特殊处理；严重反应可予退热、糖皮质激素对症处理；心血管梅毒、神经梅毒的吉海反应可诱发严重并发症，治疗前必须常规使用泼尼松预防。五、随访与性伴管理规范基层是梅毒随访管理的责任主体，需建立完善的随访档案，规范开展随访：1.随访时间安排：①早期梅毒：治疗后第1年每3个月复查1次RPR/TRUST滴度，第2年每半年复查1次，第3年年末复查1次，随访满3年。②晚期梅毒：治疗后第1年每3个月复查1次，第2年每半年复查1次，随访至少3年，神经梅毒每6个月复查脑脊液直到结果正常。③妊娠梅毒：治疗后每个月复查滴度直到分娩，分娩后按照普通梅毒随访。④先天梅毒：出生后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月复查血清学，直到滴度转阴或特异性抗体转阴。2.疗效判断：①血清学治愈：治疗后滴度下降≥4倍（即2个稀释度，如1:16下降至1:4），说明治疗有效；②复发：治疗后滴度升高≥4倍，或原来阴性转阳，提示血清复发或再感染，需要复治；③血清固定：规范治疗后滴度下降至一定水平不再下降，持续2年以上，排除神经梅毒、心血管梅毒、再感染，即可诊断为血清固定；血清固定低滴度（≤1:8）无异常临床表现者可定期随访，无需反复治疗；高滴度血清固定需完善脑脊液检查排除神经梅毒，可复治1个疗程。3.复治方案：复发或血清固定排除神经梅毒后，可予苄星青霉素240万U每周1次，共3次复治，治疗后继续延长随访时间。4.性伴管理：所有确诊梅毒的患者，其近3个月内的所有性伴均需通知到院筛查，近1年内的性伴也需开展筛查；基层医疗卫生机构可协助患者通知性伴，或移交疾控机构开展追访；性伴筛查阳性者需立即规范治疗，筛查阴性者需在高危接触后4周复查，排除窗口期感染；治疗未完成前，患者需避免无保护性行为。六、先天梅毒防控要点先天梅毒是我国目前最主要的先天出生缺陷传染病之一，孕16周前规范治疗可完全预防先天梅毒，孕28周后治疗先天梅毒发生率升高至10%左右，因此基层需重点做好孕产妇梅毒筛查防控：1.所有孕产妇在第一次产前检查（孕13周以内）必须开展梅毒筛查，所有高危孕产妇（多性伴、性伴阳性、既往梅毒史）需在孕28周、分娩前再次筛查，急诊分娩未完成筛查的，需立即开展快速筛查；2.筛查阳性的孕产妇需立即登记，转定点医疗机构确诊，24小时内启动规范治疗，不得因为等待确诊结果延误治疗；3.梅毒感染孕产妇所生新生儿，出生时必须采集静脉血检测非梅毒螺旋体抗原试验滴度，与母亲分娩前滴度对比，规范随访，早期干预，降低先天梅毒致残率；4.每月对辖区孕产妇梅毒筛查情况进行质控，漏筛率需控制在1%以下。七、预防干预措施1.健康教育：针对不同人群开展针对性健康教育，对青少年普及性健康知识，对高危人群宣传安全性行为、正确使用安全套的方法，对老年人群开展性病防治知识宣传，纠正对性病的认知误区，提高主动筛查意识；2.暴露后预防：发生无保护高危性接触后，可在72小时内（最好24小时内）开展预防性治疗，予苄星青霉素G240万U一次性肌内注射，可有效预防梅毒感染；3.疫情所有确诊梅毒病例（包括隐性梅毒），必须在诊断后24小时内完成传染病网络直报，不得漏报、迟报、瞒报；4.医源性感染预防：严格落实医疗器械消毒制度，一次性医疗用品使用后按规定处置，医务人员发生针刺伤后，立即按暴露后预防规范处理，定期筛查。八、基层筛查质量控制与转诊管理1.质量控制：①试剂管理：所有检测试剂必须从正规渠道采购，具有批准文号，冷链储存，定期核对有效期，不合格试剂立即销毁；②人员培训：所有开展梅毒检测的医务人员每年至少参加1次上级机构组织的规范化培训，考核合格后方可上岗；③室内质控：每日开展检测必须同时做阴性、阳性对照，对照不合格不得发报告；④室间质评：每半年参加1次上级疾控中心组织的室间质评，室间质评不合格的需整改，整改后仍不合格停止开展梅毒检