哮喘急性发作居家应急防治指南

哮喘急性发作居家应急防治指南哮喘急性发作是指哮喘患者原有喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状突发或进行性加重，伴随呼气流量（PEF，峰流速）下降，是哮喘致死的主要原因。据全球哮喘防治创议（GINA）2024版发布的数据，全球现有哮喘患者约3.58亿，我国成人哮喘患者约4570万，其中约32%的患者每年至少发生1次急性发作，约10%的急性发作为重度，规范的居家应急处置可降低重度发作住院风险40%以上，降低远期死亡率26%，掌握正确的应急防治方法对改善哮喘患者预后至关重要。一、哮喘急性发作的早期识别与严重程度分级多数哮喘急性发作并非突然进展为危重，发作前数小时至数天即可出现预警信号，主要包括：鼻痒、打喷嚏、流清涕、咽部发痒、干咳、活动后轻度气短、夜间胸闷影响睡眠、峰流速较个人最佳值下降超过20%，出现上述症状即可提前干预，避免发作加重。根据症状、体征和肺功能指标，可将急性发作分为4级，便于后续分层处置：1.轻度急性发作：仅在步行、上楼等活动时出现气促，可平卧，说话能连续成句，无明显烦躁，成人呼吸频率＜20次/分，心率＜100次/分，无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），指夹血氧饱和度≥95%，PEF占预计值或个人最佳值≥70%。2.中度急性发作：稍事活动即感明显气促，多需端坐位呼吸，说话只能说短句，伴随烦躁或焦虑，成人呼吸频率20~30次/分，心率100~120次/分，可见三凹征，血氧饱和度91%~94%，PEF占预计值或个人最佳值50%~69%。3.重度急性发作：静息状态下即感严重呼吸困难，只能端坐呼吸，说话只能说出单个字词，烦躁大汗淋漓，口唇发绀，成人呼吸频率＞30次/分，心率＞120次/分，三凹征明显，可出现胸腹矛盾呼吸（吸气时腹部凹陷、胸部隆起，与正常呼吸模式相反），血氧饱和度≤90%，PEF占预计值或个人最佳值30%~49%。4.危重度急性发作：患者出现意识模糊、嗜睡甚至昏迷，无法说话，呼吸音减弱甚至消失，脉搏变慢、节律不齐，血压下降，PEF占预计值＜30%，随时可出现呼吸心跳骤停。二、居家应急物资的规范准备所有哮喘患者无论病情轻重，都需提前规范准备应急物资，避免发作时无药可用，具体准备要求如下：（一）必备应急药物1.短效β₂受体激动剂（SABA）：是哮喘急性发作首选的急救药物，可快速舒张气道平滑肌，吸入后10~15分钟即可起效，药效维持4~6小时，能快速缓解气道痉挛。居家优先准备压力定量气雾剂（pMDI），代表药物为沙丁胺醇气雾剂（每喷100μg）、特布他林气雾剂（每喷250μg），优势为方便取用、起效快，适合各类人群应急使用。若居家有雾化装置，可额外备雾化用沙丁胺醇溶液（每支2.5mg/2.5ml），更适合无法配合吸入气雾剂的老人、儿童使用。GINA明确要求，所有哮喘患者必须常备SABA，不能因平时控制稳定就不准备急救药物。2.短效抗胆碱能药物（SAMA）：可辅助舒张气道，起效比SABA慢（约30分钟起效），药效维持6~8小时，适合中重度发作联合SABA使用，常用药物为异丙托溴铵气雾剂（每喷20μg）或雾化用异丙托溴铵溶液（每支0.5mg/2ml）。3.口服糖皮质激素：用于中重度急性发作快速控制气道炎症，是降低住院风险的核心用药，居家可备泼尼松片（每片5mg）或甲泼尼龙片（每片4mg），急性发作时短期使用（3~5天）不良反应轻微，不会造成激素依赖或严重全身副作用，无需刻意回避。（二）必备监测设备1.峰流速仪：是居家评估哮喘病情、识别早期发作最简便的工具，可准确测量呼气峰流速（PEF），居家建议每天早晚各测量1次，记录数值，若PEF下降超过个人最佳值的20%，提示即将发生急性发作，可提前干预。购买时需选择对应年龄段的型号，儿童用低量程峰流速仪，成人用常规量程即可。2.指夹式血氧饱和度仪：用于中重度发作时监测血氧，判断病情严重程度，若血氧持续低于90%，提示病情危重，需要立即送医。3.储雾罐：配合压力定量气雾剂使用，可显著提高药物在气道的沉积率，比直接使用气雾剂提高2~3倍，同时减少药物在口腔的残留，降低声音嘶哑、口腔念珠菌感染等副作用，尤其适合老人、儿童、无法掌握气雾剂吸入方法的患者，所有使用气雾剂的哮喘患者都建议常备储雾罐。（三）应急物资的存放要求1.所有药物要放在干燥、阴凉、避光的位置，温度控制在15~30℃之间，禁止放在浴室、汽车仪表盘、阳光直射的窗台等位置，高温潮湿会导致药物变质失效。据国内一项哮喘患者用药调查显示，约21%的哮喘患者备用沙丁胺醇气雾剂因存放不当失效，发作时使用后无效，延误抢救。2.药物要放在家中容易快速拿到的固定位置，家属也要知晓存放位置，禁止锁在柜子深处、放在行李箱等不易取用的地方，发作时呼吸困难，无法大幅度活动，快速取药是抢救成功的关键。3.定期检查药物保质期，沙丁胺醇气雾剂开封后有效期一般为12个月，未开封有效期为2~3年，过期药物要及时更换，不要使用过期药物。三、不同严重程度急性发作的居家应急处置流程（一）轻度急性发作处置流程第一步：立即脱离诱发因素。若明确诱发因素，比如刚接触花粉、宠物，刚吸入了刺激性气体，立即脱离当前环境：关窗阻挡花粉进入，更换衣物清洗鼻腔和面部，离开有刺激性气体或宠物的房间，若为空气污染，开启空气净化器，若为冷空气刺激，立即到温暖的室内，稳定情绪，避免紧张焦虑，紧张会加重气道痉挛。第二步：规范使用急救药物。初始给予沙丁胺醇气雾剂1~2喷（特布他林为1喷），经储雾罐吸入，若没有储雾罐，按正确方法直接吸入，每20分钟重复1次，1小时内最多给药3次（共3~6喷）。第三步：疗效评估与后续处理。给药后若症状明显缓解，PEF恢复到预计值或个人最佳值的70%以上，可居家观察，后续可每3~4小时吸入1~2喷SABA，维持1~2天，同时可口服泼尼松30~40mg/天（儿童为1mg/kg/天），连续使用3~5天，抗炎预防症状反弹，平时规律使用的控制药物（如吸入糖皮质激素、LABA联合制剂等）继续按原方案使用，不要停药。若经过1小时规范处理后，症状仍未缓解，PEF仍低于70%预计值，立即联系医院转诊，不要居家观察。（二）中度急性发作处置流程第一步：立即脱离诱发因素，协助患者采取端坐前倾体位，松解领口腰带，保持呼吸道通畅，安慰患者情绪，避免哭闹烦躁加重痉挛。第二步：联合使用急救药物。初始给予沙丁胺醇气雾剂2~4喷，联合异丙托溴铵气雾剂2~3喷，每20分钟吸入1次，连续1小时；若家中有雾化装置，优先选择雾化给药：沙丁胺醇溶液2.5mg+异丙托溴铵溶液0.5mg，加生理盐水2ml雾化吸入，雾化给药比气雾剂给药更直接，药效更好。第三步：尽早使用口服糖皮质激素，这是降低中度发作进展为重度的关键，成人推荐泼尼松40~50mg/天，或甲泼尼龙24~32mg/天，儿童为1~2mg/kg/天泼尼松，顿服，若不能耐受顿服可分2次口服，连续使用3~5天，症状缓解后可直接停药，不需要逐渐减量，短期使用不会出现激素停药反应。第四步：疗效评估与转诊。处理1小时后评估，若症状减轻，PEF回升至60%~70%预计值，血氧饱和度≥92%，可居家继续观察，每1~2小时吸入1~2喷SABA，激素继续按剂量服用，每4小时监测一次PEF和指氧，若出现症状加重立即转诊；若处理1小时后症状无缓解，PEF仍低于60%预计值，血氧＜92%，立即拨打120转诊。（三）重度及危重度急性发作处置流程重度及危重度发作死亡率高，首要原则是立即拨打120急救电话，告知接诊方是哮喘急性重度发作，提前做好抢救准备，不要先自行处理再打电话，延误抢救时间，在等待救援的间隙开展以下规范处置：第一步：立即让患者采取端坐前倾体位，不要平躺，解开领口、腰带，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，若有吸氧条件，立即给予低流量吸氧，维持血氧饱和度在90%~95%之间，不要高流量吸氧。第二步：快速给药，立即给予沙丁胺醇气雾剂4~6喷，经储雾罐吸入，每5~10分钟重复给药1次，等待救援过程中可连续给药，不要担心药物过量，发作时气道痉挛严重，需要足够的药物舒张气道；若有雾化装置，立即给予沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入；同时立即口服泼尼松50~60mg（成人），不要等医生来再用，尽早用激素可显著改善预后，降低死亡率。第三步：禁止不必要的操作：不要让患者用力咳嗽，不要给予镇咳药、镇静安眠药，镇静药会抑制呼吸中枢，加重呼吸衰竭；不要给予阿司匹林、布洛芬等非甾体类抗炎药，约10%的哮喘患者会因这类药物诱发加重；不要让患者大量喝冰水，避免刺激气道加重痉挛；不要让患者剧烈活动，保持安静。第四步：持续监测生命体征，若患者出现心跳呼吸骤停，立即开展心肺复苏，等待急救人员到达。四、居家环境急性发作诱因的日常规避哮喘急性发作80%以上有明确的诱发因素，做好日常规避可降低60%以上的急性发作风险，常见居家诱发因素及规避方法如下：1.吸入性过敏原规避：吸入性过敏原是居家急性发作最常见的诱因，占所有发作诱因的45%左右：①尘螨：约60%的过敏性哮喘对尘螨过敏，规避方法为每周用60℃以上热水清洗床上用品烫死尘螨，保持室内湿度在40%~50%之间，不要在家铺地毯、摆放毛绒玩具，每1~2个月清洗一次空调过滤网；②花粉柳絮：花粉季急性发作风险升高2.5倍，规避方法为花粉浓度高的时段关好门窗，外出回家后立即换洗衣物、清洗鼻腔，出门戴KN95口罩，开启空气净化器过滤花粉；③霉菌：主要滋生在潮湿墙角、盆栽土壤、加湿器水箱，规避方法为及时维修漏水，定期用除霉剂清理霉菌，每周清洗加湿器水箱，每天更换换水；④宠物皮屑：对宠物皮屑过敏者尽量不要饲养宠物，若饲养不要让宠物进入卧室，每周给宠物洗澡，定期清理毛发。2.感染因素规避：呼吸道感染占成人发作诱因的30%~40%，占儿童的40%~50%，其中90%为病毒感染，规避方法为勤洗手，流行季节避免去人员密集场所，所有哮喘患者每年接种1次流感疫苗，可降低急性发作风险30%以上，还需按时接种肺炎球菌疫苗、新冠疫苗，预防下呼吸道感染，出现上呼吸道感染后尽早监测PEF，提前干预。3.刺激性气体与空气污染规避：室内禁止吸烟，二手烟暴露会使哮喘儿童急性发作风险升高1.5倍；做饭全程开抽油烟机，炒完菜继续开5~10分钟排尽油烟；新装修房屋通风3个月以上，甲醛合格后再入住；不要在家喷洒杀虫剂、香水、发胶等刺激性产品，使用后通风半小时再进入；室外PM2.5中度污染以上时关好门窗，开启空气净化器。4.其他诱因规避：哮喘患者就诊时要告知医生病史，避免使用阿司匹林、非甾体类抗炎药、非选择性β受体阻滞剂；冬天出门戴口罩，夏天室内外温差不要超过7℃，不要直吹空调；剧烈情绪波动会诱发发作，平时注意情绪管理，运动前15分钟提前吸入1~2喷SABA预防发作。五、居家应急处置常见误区1.不敢用激素，硬扛不用药：很多患者担心激素副作用，中重度发作后拒绝口服激素，导致炎症进展为呼吸衰竭。实际上，短期（3~5天）小剂量使用激素几乎不会出现明显全身副作用，而发作缺氧会造成不可逆损伤，GINA明确推荐发作后1小时内用激素，可降低住院风险50%以上，获益远大于风险。2.发作就用抗生素消炎：多数哮喘发作是过敏或病毒感染诱发，只有合并细菌感染（咳黄浓痰、持续高烧、白细胞升高）才需要用抗生素，滥用抗生素会导致耐药和菌群失调，无法缓解哮喘发作。3.吸入方法错误，药效不足：正确吸入方法为：用前摇匀，拔瓶盖，缓慢呼气，双唇包住喷嘴，深吸气的同时按压喷药，吸完屏气10秒再呼气，很多患者喷药后立即呼吸，药物根本没有进入气道，老人儿童一定要配合储雾罐使用。4.症状缓解就停控制药：哮喘是慢性气道炎症，症状缓解只是急性期得到控制，慢性炎症仍然存在，规律用控制药可减少70%以上的急性发作风险，停药后很快会再次发作，甚至更重。5.把茶碱当成急救药：茶碱是二线平喘药，起效需要1~2小时，不良反应多，远不如SABA15分钟起效快速，不能替代SABA作为急救首选。6.发作后平躺休息：平躺会导致膈肌上抬，肺活量降低，加重呼吸困难，正确体位是端坐身体前倾，靠在支撑物上改善呼吸。六、特殊人群居家应急注意事项1.儿童哮喘：儿童无法准确描述症状，家长要识别早期信号：突然揉鼻子揉眼睛、烦躁、活动减少、咳嗽加重、不能平躺，就要警惕发作。用药严格按体重计算剂量，必须用储雾罐加面罩给药，若儿童出现口唇发绀、精神萎靡、不能进食，立即转诊。2.老年哮喘：老年患者多合并慢阻肺、心衰，发作容易和心衰混淆，若出现咳粉红色泡沫痰、双下肢水肿、血压骤升，立即打120，不要自行处理。老年患者病情进展快，中度发作就建议尽早转诊，家属要定期检查老人的急救药物保质期，放在易取用的位置。3.妊娠合并哮喘：很多孕妇担心药物影响胎儿硬扛，实际上发作导致的母体缺氧会增加流产、早产、胎儿宫内窘迫风险，远大于药物影响，SABA、口服泼尼松都是妊娠B类药物，不会增加胎儿畸形风险，处理原则和普通成人一致，不缓解立即转诊。七、急诊转诊指征