危重症患者气道护理临床指南2023

危重症患者气道护理临床指南20231指南范围本指南针对成人危重症住院患者（年龄≥18岁，入住重症监护病房（ICU）且需要建立人工气道进行机械通气支持的患者），系统梳理气道评估、人工气道建立与固定、气囊管理、气道湿化、分泌物引流、呼吸机相关性肺炎（VAP）防控、人工气道拔除等核心护理环节的循证推荐，为临床护士提供可操作、证据等级明确的实践标准，不涉及新生儿、儿科危重症患者及院前急救气道管理内容。本指南证据等级划分参照GRADE分级：1A级为高质量证据，推荐强度明确；1B级为中等质量证据，推荐强度明确；2C级为低质量证据，推荐强度弱。2气道评估2.1建立人工气道前评估推荐对拟建立人工气道的危重症患者常规进行气道困难程度评估：采用改良Mallampati分级联合喉镜暴露分级评估，预测困难气道发生率准确率可达83%（1A级）。对存在气道解剖异常（颌面部创伤、颈椎损伤、肥胖BMI＞35kg/㎡）、饱胃、上呼吸道出血/梗阻的患者，优先由经验丰富（≥5年气道操作经验）的医师实施建立操作，护理人员提前准备困难气道急救包（包含喉罩、纤维支气管镜、紧急环甲膜穿刺套件）（1A级）。2.2人工气道建立后持续评估1.位置评估：推荐建立人工气道后即刻采用呼气末二氧化碳（PETCO₂）监测确认导管位置，PETCO₂波形连续显示≥5次呼吸周期，确认准确率达100%，优于胸部听诊方法（1A级）；随后立即进行胸部X线检查，确认气管导管尖端位于气管隆突上方2~3cm，距声门2~4cm（成人男性导管尖端距门齿22~24cm，女性20~22cm）（1A级）；转运后、体位改变后需再次评估导管位置，每日常规进行1次气道位置核查（1B级）。2.气道通畅性评估：推荐结合呼吸机参数、患者临床表现综合评估：当呼吸机提示气道峰压升高＞20cmH₂O或潮气量较基础值下降＞10%，患者出现烦躁、发绀、SpO₂下降，听诊气道内有痰鸣音时，提示存在分泌物潴留，需及时吸引（1A级）；每日采用纤维支气管镜检查评估气道黏膜状态、有无分泌物潴留及气道狭窄，对于机械通气时间＞7天的患者，检查频率可调整为每3天1次（1B级）。3.拔管前评估：推荐采用撤机评分（SBT）联合气囊漏气试验评估拔管指征：SBT成功（自主呼吸频率＜35次/分，SpO₂≥90%，FiO₂≤0.4，PEEP≤5cmH₂O，血流动力学稳定）后进行气囊漏气试验，阳性标准为吸气高峰容量与呼气高峰容量差值＜110ml，提示拔管后喉头水肿风险升高，阳性预测值达69%（1A级）；对于气囊漏气试验阳性患者，不推荐立即拔管，可给予糖皮质激素预处理12~24小时后重新评估（1B级）。3人工气道固定3.1经口气管插管固定推荐采用“工型”粘性弹力固定胶带联合气管插管固定支架进行固定，与传统双胶带缠绕法相比，可降低导管移位率（9.2%vs21.5%，P＜0.05）、非计划性拔管率（2.1%vs5.8%，P＜0.05）（1A级）；操作要点：清洁擦拭患者颜面部油脂及汗液，涂抹皮肤保护剂，将胶带横向固定于鼻翼及双侧颊部，纵向固定气管导管，支架放置于患者下唇中线位置，避免压迫口角；每日至少更换1次固定装置，渗液、渗血污染时随时更换，更换时由2名护士配合操作，一人固定导管，一人更换，避免导管移位（1B级）。不推荐常规使用绳带结扎固定，绳带固定导致面部压力损伤发生率较胶带固定高3.2倍（1A级）。3.2经鼻气管插管固定推荐采用专用经鼻气管插管固定贴配合蝶形胶布加强固定，每日评估鼻翼及鼻腔黏膜受压情况，间隔24小时更换鼻腔受压侧位置，鼻腔黏膜局部涂抹水胶体敷料预防压力性损伤，黏膜损伤发生率可降低47%（1B级）。3.3气管切开套管固定推荐采用可调节粘性泡沫固定带，固定松紧度以可伸入1根手指为宜，与传统棉质绷带相比，泡沫固定带可降低颈部皮肤压力性损伤发生率（11.3%vs32.7%，P＜0.01），减少套管移位风险（1A级）；每日更换固定带，污染时随时更换，更换时同样采用双人配合操作，一人固定套管，一人更换，避免套管脱出（1A级）；对于肥胖颈部皮肤褶皱多的患者，可在固定带下方放置水胶体敷料缓冲压力，进一步降低损伤风险（2C级）。3.4非计划性拔管预防推荐对躁动、谵妄的危重症患者优先进行谵妄干预（IPAD镇静方案），充分镇痛基础上最小剂量镇静，不推荐常规给予物理约束，必要时（RASS评分＞+1分）采用手腕约束，约束期间每2小时松解1次，评估肢体血液循环，可降低非计划性拔管率同时减少约束相关并发症（1A级）；床旁每班备用紧急气道重建套件，一旦发生非计划性拔管，立即给予吸氧、评估患者呼吸状态，若患者出现严重呼吸困难、SpO₂＜90%，立即通知医师重新置管（1B级）。4气囊管理4.1气囊压力监测频率推荐每4小时监测1次气囊压力，连续机械通气＞24小时的患者，持续压力监测可降低VAP发生率（RR=0.43，95%CI0.22~0.85），条件允许可采用持续气囊压力监测装置（1A级）；体位改变、吸痰后、转运后需额外补充监测气囊压力（1A级）。4.2适宜气囊压力范围推荐维持气囊压力在25~30cmH₂O，该范围可有效封闭气道，降低误吸风险同时减少气道黏膜缺血损伤发生率：当气囊压力＜20cmH₂O时，VAP发生风险升高2.1倍；当气囊压力＞30cmH₂O时，气管黏膜缺血坏死发生率升高3.8倍（1A级）。禁止采用最小闭合容量技术、手指触诊法估计气囊压力，此两种方法压力误差率分别达37%、62%，推荐使用专用气囊压力测压表进行测量（1A级）。4.3声门下分泌物引流推荐对预计机械通气时间超过48小时的患者，常规使用带声门下吸引的气管导管，持续声门下吸引（负压维持在80~120mmHg）可降低早发VAP（机械通气4天内发生的VAP）发生率32%，缩短机械通气时间平均1.8天（1A级）；间断声门下吸引推荐每2小时吸引1次，吸引负压100~150mmHg，吸引时间不超过10秒，对于分泌物粘稠的患者，间断吸引效果优于持续吸引（1B级）；吸引前可提前30秒给予患者纯氧吸入，预防吸引过程中低氧血症（1A级）。5气道湿化5.1湿化方式选择对于机械通气的危重症患者，推荐首选恒温加热湿化器（HH）进行气道湿化，与一次性人工鼻相比，HH可维持更稳定的气道温湿度，降低痰液粘稠度，减少堵管发生率（HR=0.32，95%CI0.17~0.61）（1A级）；对于体温＞38.5℃、每分钟通气量＞10L/min、气道分泌物稀薄的患者，可联合人工鼻进行湿化（2C级）；人工鼻需要每24小时更换1次，污染、堵塞时随时更换（1B级）。不推荐常规使用气道内间断滴注生理盐水湿化，该方法可导致痰液稀释不充分，增加误吸和感染风险，Meta分析显示其并不能降低痰堵发生率（1A级）。5.2湿化参数调控推荐维持吸入气体温度在37℃，绝对湿度维持在33mgH₂O/L；当吸入温度＜32℃时，可导致气道纤毛运动障碍，痰液潴留风险升高；温度＞37℃可导致气道烫伤、出汗增加、呼吸功增加（1A级）。每日评估湿化效果，根据痰液性状调整湿化剂量：Ⅰ度（稀痰，易吸出）：维持当前湿化剂量；Ⅱ度（中度粘稠，吸痰后管壁无残留）：适当增加湿化剂量5~10ml/日；Ⅲ度（重度粘稠，吸痰后管壁有痰痂残留）：增加湿化剂量10~15ml/日，同时排查是否存在患者脱水，及时补足液体（1B级）。5.3持续气道湿化对于人工气道脱机期间、保留人工气道自主呼吸的患者，推荐采用恒温输液泵持续气道内湿化，湿化速度为5~15ml/h，每日总湿化量为200~300ml，根据痰液性状调整速度，与间断滴注相比，可降低痰堵发生率71%（1B级）。6气道分泌物引流6.1吸痰指征推荐按需吸痰，不推荐定时吸痰：当患者出现咳嗽、气道峰压升高、SpO₂下降、听诊可闻及痰鸣音时进行吸痰，按需吸痰可减少不必要的气道黏膜损伤，降低低氧血症发生率，不增加VAP风险（1A级）。不推荐常规定时吸痰，一项纳入12个RCT研究的Meta分析显示，定时吸痰会增加气道出血发生率（RR=1.76，95%CI1.21~2.56）（1A级）。6.2吸痰方式选择推荐采用密闭式吸痰系统用于机械通气患者，尤其是对传染性疾病（COVID-19、肺结核）、PEEP≥10cmH₂O的ARDS患者，与开放式吸痰相比，密闭式吸痰可减少吸痰后的低氧血症发生率（19.2%vs38.7%，P＜0.01），降低交叉感染风险（1A级）；密闭式吸痰装置推荐每7天更换1次，污染时随时更换，不需要每日更换（1A级）。对于气道大出血、大量分泌物潴留的患者，可采用开放式吸痰，方便快速清理气道（1B级）。6.3吸痰操作规范1.吸痰前：推荐给予100%纯氧吸入30~60秒，预防吸痰过程中低氧血症发生，对于SpO₂基础值＜95%的患者，延长预给氧时间至2分钟（1A级）；2.吸痰管选择：推荐吸痰管外径不超过人工导管内径的1/2，对于成人气管插管内径≥8mm，选择吸痰管外径12~14Fr；内径7~8mm，选择10~12Fr，吸痰管过粗会导致气道内负压过高，增加肺不张和低氧血症风险（1A级）；3.吸痰负压：推荐成人负压维持在150~200mmHg（-20~-26.7kPa），负压过高会导致气道黏膜损伤、肺不张，负压过低无法有效吸出分泌物（1A级）；对于痰液稀薄的患者，负压可调整为100~150mmHg；4.吸痰操作：插入吸痰管时不给予负压，插入至遇到阻力后后退1~2cm再打开负压，旋转吸引，每次吸痰时间不超过15秒；连续吸痰不超过3次，每次吸痰间隔给予纯氧吸入（1A级）；5.吸痰后：再次给予纯氧吸入1分钟，监测生命体征及SpO₂，评估吸痰效果（1A级）。6.4纤维支气管镜肺泡灌洗推荐对于常规吸引无法清除的肺段分泌物潴留、肺不张、痰栓阻塞的患者，及时进行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗，可快速改善肺通气，降低VAP严重程度，缩短机械通气时间平均2.3天（1B级）；对于VAP患者，每周进行1~2次纤维支气管镜灌洗可提高病原菌检出率，指导抗生素调整，不推荐无指征常规进行灌洗（1A级）。7呼吸机相关性肺炎气道防控7.1体位管理推荐无体位禁忌（如颅脑损伤颅内压升高、脊柱骨折、严重血流动力学不稳定）的机械通气患者，常规采取30°~45°半坐卧位，可降低胃内容物误吸风险，VAP发生率降低34%（RR=0.66，95%CI0.48~0.91）（1A级）；对于俯卧位通气的中重度ARDS患者，每2小时更换一次受压侧体位，做好气道固定，预防导管移位（1A级）。7.2口腔护理推荐经口气管插管患者每6~8小时进行一次口腔护理，采用0.12%氯己定溶液擦拭冲洗，可降低早发VAP发生率30%（1A级）；操作要点：采用双人操作法，一人固定导管，一人清洁口腔，充分清洁颊部、牙龈、舌面、牙间隙以及导管管壁的分泌物，清洁后抽吸干净口腔残留液体，避免误吸，对于分泌物多的患者，可增加口腔护理频率至每4小时一次（1B级）；不推荐使用生理盐水进行口腔护理，其预防VAP效果远低于氯己定（1A级）。7.3呼吸机管路管理推荐每周更换一次呼吸机管路，只有当管路可见污染、功能障碍时随时更换，频繁每日更换管路会增加VAP发生风险（RR=1.57，95%CI1.01~2.44）（1A级）；管路中冷凝水需要及时清除，保持集水杯位于管路最低位置，避免冷凝水逆流进入患者气道，倾倒冷凝水时避免接触污染端，操作后洗手，可降低交叉感染风险（1A级）；不推荐常规使用含有抗菌药物涂层的呼吸机管路，其降低VAP的效果不明确，且增加医疗成本（2C级）。7.4应激性溃疡预防对于需要预防应激性溃疡的患者，优先选择口服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，避免长期大剂量使用导致胃内pH升高，胃内细菌定植增加，VAP风险升高；对于无消化道出血风险的患者，不推荐常规预防性使用抑酸药物（1B级）。8人工气道拔除8.1拔管前准备推荐拔管前4~6小时禁食，拔管前30分钟静脉给予糖皮质激素（甲泼尼龙10~20mg），可降低拔管后喉头水肿发生率41%（1A级）；拔管前充分清理气道、口腔、气囊上方分泌物，放气囊前彻底吸引，避免放气囊后分泌物误吸入下呼吸道（1A级）；床旁备好重新气管插管的器械、急救药品，应对拔管后呼吸困难（1A级）。8.2拔管后护理推荐拔管后立即给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂≥90%，拔管后2小时内禁食禁水，2小时后试饮水无呛咳可逐渐进食（1B级）；拔管后鼓励患者有效咳嗽排痰，对于痰液粘稠无力咳嗽的患者，可给予胸部物理治疗（叩背、振动排痰），每2小时协助患者翻身咳嗽一次（1A级）；密切监测患者呼吸频率、节律、SpO₂、声音嘶哑情况，对于拔管后出现轻度喉头水肿、声音嘶哑的患者，给予雾化吸入糖皮质激素，若出现严重呼吸困难、SpO₂进行性下降，需要立即重新建立人工气道（1A级）。8.3气管切开套管拔管推荐拔管前逐步换管缩小套管直径，评估患者气道通畅性及自主排痰能力，当患者可通过套管周围间隙自主呼吸，气囊漏气试验阴性，可拔除套管；拔管后采用凡士林纱布覆盖切口，每日更换敷料，多数切口可在2~7天内自行愈合，对于长期留置气管切开套管的患者，若切口迁延不愈，可请外科协助清创缝合（1B级）。9特殊人群气道护理9.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者对于中重度ARDS实施俯卧位通气的患者，每班评估人工气道固定情况，增加气囊压力监测频率至每2小时一次，预防体位改变导致导管移位、气囊压力异常；吸痰优先选择密闭式吸痰，避免PEEP丢失，吸痰负压不超过150mmHg，避免加重肺损伤；维持吸入气温度37℃，保证充分湿化，预防痰栓阻塞（1A级）。9.2颅脑损伤危重症患者对于需要过度通气降低颅内压的患者，维持气囊压力25~30cmH₂O，避免漏气导致通气量