心血管危急重症转运处置实践指南

心血管危急重症转运处置实践指南一、转运前风险分层与评估（一）核心风险分层标准依据《2022年ESC心血管急危重症转运专家共识》《中国急性胸痛院前急救和转运指南（2023版）》，首先对心血管危急重症患者进行风险分层，作为转运决策的核心依据：1.极高危（即刻转运指征）：满足任意1项即可判定：①心搏骤停复苏后自主循环恢复（ROSC），血流动力学仍不稳定（收缩压＜90mmHg伴组织低灌注表现）；②致命性心律失常：持续性室性心动过速、心室颤动、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、心室率＞180次/分或＜40次/分且伴血流动力学异常；③心源性休克：心脏指数＜2.2L/(min·m²)、肺毛细血管楔压＞18mmHg，或收缩压＜90mmHg持续30分钟以上，伴皮肤湿冷、尿量＜0.5ml/(kg·h)、意识改变；④急性主动脉夹层StanfordA型，或B型伴破裂风险、脏器灌注不良；⑤急性心肌梗死伴机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂、心脏破裂）；⑥急性左心衰竭重度肺水肿（SpO₂＜90%且常规氧疗无法纠正，伴端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）。此类患者必须在生命支持手段到位后15分钟内启动转运，优先对接具备心脏介入、心外科手术能力的胸痛中心/主动脉中心。2.高危（优先转运指征）：满足任意1项：①急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病12小时内，或发病12~24小时仍有缺血症状、血流动力学不稳定；②非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）GRACE评分＞140分；③急性肺栓塞高危组（伴低血压/休克、右心功能不全）；④StanfordB型主动脉夹层急性期；⑤急性心肌炎伴肌钙蛋白升高超过5倍正常值上限，或合并心律失常、心功能不全。此类患者需在30分钟内完成转运准备，绕行急诊直接进入导管室或重症监护单元。3.中危（择期评估后转运）：NSTE-ACSGRACE评分109~140分、不稳定型心绞痛症状缓解4小时以上、急性心力衰竭NYHAⅡ~Ⅲ级且血流动力学稳定，此类患者需完善心电图、肌钙蛋白、床旁超声评估后，在医护陪同下转运，提前告知接收科室做好准备。（二）转运前全面评估内容1.生命体征与循环状态：连续监测5分钟心率、心律、血压、呼吸频率、SpO₂，评估末梢循环、颈静脉充盈度、肺部啰音范围；对可疑心源性休克患者行床旁超声评估左室射血分数（LVEF）、下腔静脉变异度，有条件者测量动脉血气分析乳酸水平（＞2mmol/L提示组织低灌注）。2.原发疾病评估：ACS患者确认最后一次胸痛发作时间、12导联心电图动态变化、肌钙蛋白水平；主动脉夹层患者明确分型、是否累及分支血管、疼痛评分（NRS评分≥7分提示夹层进展风险）；急性心力衰竭患者评估NT-proBNP水平、啰音累及范围、是否存在外周水肿。3.转运禁忌症排查：存在以下情况需先就地处置，待病情稳定后再评估转运：①心搏骤停未恢复自主循环；②严重低氧血症（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）未得到纠正；③严重心律失常未控制（室性心动过速反复发作、心室率＞150次/分的房颤/房扑伴低血压）；④活动性出血未控制（主动脉夹层破裂先兆、消化道大出血）；⑤患者躁动未有效镇静，转运途中存在脱管、坠落风险。二、转运前准备工作（一）人员配置要求极高危患者转运团队至少由3人组成：1名具备5年以上心血管专科或重症医学科工作经验的医师，掌握心肺复苏、电除颤、临时起搏、有创血流动力学监测操作技能；1名具备心血管专科护理资质的护士，熟悉血管活性药物配置、急救设备操作；1名经过急救培训的转运员，负责转运设备搬运、路径协调。高危患者转运团队至少2人，为1名医师+1名专科护士。转运前需明确团队分工：医师负责病情评估、救治方案制定、与接收医院/科室沟通；护士负责生命体征监测、药物输注、管路护理；转运员负责路线规划、电梯协调、转运过程中设备固定。（二）设备与药品配置1.必备设备：①监护设备：具备心电、血压、血氧饱和度、有创动脉压监测功能的转运监护仪，电极片需避开除颤部位，提前贴牢避免转运中脱落；②循环支持设备：双相波除颤仪（提前确认电量≥80%，导电糊备齐）、临时起搏器（提前测试起搏功能，备用起搏电极）、主动脉内球囊反搏（IABP）/体外膜肺氧合（ECMO）设备（需提前确认管路固定牢固、泵位电量充足，配备专用移动电源）；③呼吸支持设备：便携式呼吸机（提前设置参数：FiO₂、潮气量、呼吸频率、PEEP水平，测试漏气量＜50ml/min）、储氧袋面罩、口咽通气管、气管插管包（含喉镜、不同型号气管导管、导丝）、负压吸引装置；④其他：容量充足的静脉通路（至少2条外周18G以上留置针，或中心静脉通路）、加压输液袋、冰袋、止血包、护理记录单。2.必备药品：①抗心律失常药：胺碘酮、利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素；②血管活性药：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔；③溶栓/抗栓药：尿激酶、阿替普酶、阿司匹林、替格瑞洛、肝素；④镇痛镇静药：吗啡、芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚；⑤急救其他药：呋塞米、氨茶碱、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、地塞米松。所有药品需按分类放置在密封药盒内，提前核对有效期，高警示药品（血管活性药、高浓度电解质）粘贴红色标识，配置好的药物标注药名、浓度、配置时间、输注速度。（三）患者预处理措施1.气道与呼吸预处理：意识清楚、SpO₂≥95%的患者给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂在94%~98%；昏迷、格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分、严重低氧血症常规氧疗无法纠正的患者，转运前完成气管插管，确认导管深度（距门齿22~24cm），气囊压力维持在25~30cmH₂O，妥善固定导管，连接转运呼吸机测试通气正常。2.循环预处理：血流动力学不稳定的患者，转运前30分钟启动血管活性药物输注，维持收缩压在90~120mmHg（主动脉夹层患者收缩压控制在100~120mmHg，心率＜60次/分）；合并快速房颤的患者提前给予胺碘酮控制心室率在80~100次/分；存在缓慢性心律失常（心率＜45次/分）伴头晕、黑矇的患者，转运前植入临时起搏器，设置起搏频率60次/分，确认起搏夺获有效。3.镇痛与镇静预处理：主动脉夹层、急性心肌梗死疼痛NRS评分≥4分的患者，给予吗啡3~5mg静脉推注，必要时5~10分钟重复，维持疼痛评分＜3分；躁动、无法配合转运的患者，给予咪达唑仑1~2mg静脉推注，后续以0.05~0.1mg/(kg·h)维持，RASS镇静评分维持在-2~0分，避免过度镇静导致呼吸抑制。4.管路预处理：确认所有静脉通路固定牢固，无渗液、脱出；留置尿管的患者夹闭尿管，固定在床侧避免牵拉；胸腔闭式引流管提前夹闭（转运前确认引流液性状、量，转运到达后立即开放）；有创动脉压、中心静脉压管路提前冲管，确认无回血、堵塞，传感器位置与患者心脏水平一致。（四）转运对接沟通转运前由医师直接联系接收医院/科室的接诊医师，明确告知以下信息：①患者基本信息、原发疾病诊断、当前病情状态；②已采取的救治措施（如溶栓时间、药物使用剂量、器械支持参数）；③转运预计到达时间、转运路径；④接收方需要提前准备的资源（如导管室激活、手术团队待命、ECMO团队备班）。双方确认交接信息后，签署转运知情同意书，告知患者及家属转运途中可能出现的风险（心搏骤停、心律失常加重、夹层破裂、呼吸心跳骤停），获得书面同意后方可启动转运。三、转运途中监测与处置规范（一）转运体位要求根据疾病类型选择合适体位：①急性左心衰竭患者采取半坐卧位，床头抬高30°~45°，双下肢下垂，减少回心血量；②心源性休克患者采取中凹卧位，头抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°，增加回心血量；③急性心肌梗死、主动脉夹层患者采取平卧位，绝对制动，避免翻身、坐起等动作；④意识障碍患者采取侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。转运床需配备约束带，对躁动患者适当约束，防止坠落，约束带松紧以能伸入1~2指为宜。（二）全程监测指标1.常规监测：每5分钟记录1次心率、心律、血压、呼吸频率、SpO₂，每15分钟记录1次意识状态、末梢循环、尿量、疼痛评分。2.特殊监测：①有创血流动力学监测患者每5分钟记录1次有创动脉压、中心静脉压；②IABP支持患者监测反搏压、触发模式，确认反搏比1:1有效，管路无打折、移位；③ECMO支持患者每10分钟记录ECMO转速、流量、膜前膜后压力、静脉血氧饱和度，确认管路无抖动、膜肺无渗漏；④主动脉夹层患者持续监测双上肢血压，维持压差＜20mmHg，避免单侧血压测量误差导致降压过度或不足。3.预警指标识别：出现以下任意1项提示病情恶化，需立即停车处置：①收缩压＜90mmHg或＞180mmHg，调整药物后10分钟无改善；②心率＜40次/分或＞150次/分，伴头晕、意识改变；③SpO₂＜90%，调整吸氧参数后5分钟无改善；③突发剧烈胸痛、意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失。（三）常见紧急情况处置流程1.心搏骤停：立即将转运床停靠在安全平整区域，第一时间启动胸外按压（按压深度5~6cm，频率100~120次/分），同时连接除颤仪，如为室颤/无脉性室速，立即给予360J双相波除颤，除颤后继续胸外按压2分钟，评估心律；给予肾上腺素1mg静脉推注，每3~5分钟重复1次；开放气道，必要时球囊面罩通气或气管插管；复苏过程中持续监测心律、血压，自主循环恢复后评估生命体征，如病情稳定可继续转运，如无法恢复自主循环，就地抢救并告知家属，终止转运。2.急性左心衰竭发作：立即调整体位为半坐卧位，加大吸氧流量（10~15L/min，湿化瓶加入30%~50%酒精消泡），给予呋塞米20~40mg静脉推注，硝酸甘油5~10μg/min静脉泵入，收缩压＜90mmHg者加用多巴酚丁胺2~5μg/(kg·min)，必要时给予吗啡3mg静脉推注，症状缓解后继续转运，如无改善及时联系就近医疗机构紧急处置。3.致命性心律失常：①持续性室性心动过速：如血流动力学稳定，给予胺碘酮150mg静脉推注（10分钟以上），后续1mg/min维持；如血流动力学不稳定，立即同步电复律（双相波150~200J）；②心室颤动/无脉性室速：按心搏骤停流程处置；③缓慢性心律失常：给予阿托品0.5mg静脉推注，5分钟可重复，最大剂量2mg，无效者给予异丙肾上腺素1~4μg/min静脉泵入，临时起搏器患者调整起搏频率，确认起搏夺获。4.主动脉夹层破裂先兆：突发剧烈撕裂样胸痛、血压骤降、血红蛋白进行性下降，立即给予快速补液，维持收缩压在90mmHg以上，静脉推注吗啡镇痛，同时紧急联系最近的具备心外科手术能力的医院，直接送至手术室抢救，避免不必要的检查耽误时间。5.低氧血症：首先检查气道是否通畅，有无痰液堵塞、气管导管移位，及时清理呼吸道，调整吸氧浓度或呼吸机参数，如为气胸导致的低氧血症，伴血压下降、呼吸困难，立即用14G穿刺针在患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气，症状缓解后再继续转运。（四）转运途中注意事项1.车辆行驶要求：救护车转运时车速控制在60~80km/h，避免急刹车、急转弯，减少颠簸，转运床固定牢固，避免滑动；院内转运时提前协调电梯，尽量缩短等候时间，路径选择平整、无障碍的通道，避免人员拥挤。2.药物输注管理：血管活性药物使用单独静脉通路，避免与其他药物混用，转运途中注意观察输液管路是否通畅、有无脱开，加压输液袋压力维持在300mmHg，保证药物输注速度准确，避免因颠簸导致输注速度忽快忽慢。3.设备管理：所有设备放置在转运床专用设备架上，固定牢固，避免坠落；除颤仪、监护仪放置在医师随手可及的位置，便于紧急情况下操作；转运过程中避免设备管路牵拉、打折，尤其是有创管路、ECMO管路，一旦脱出立即止血并紧急处置。四、转运后交接与后续处置（一）现场交接规范转运团队到达接收科室后，与接诊医师、护士进行床边“三清”交接：1.病情交接清：口头告知患者发病时间、院前/转运前处置过程、转运途中病情变化、药物使用情况（尤其是血管活性药物、抗栓药物的剂量、输注速度）、当前生命体征、已完成的检查结果。交接内容需与病历记录、护理记录完全一致，避免遗漏关键信息（如STEMI患者溶栓时间、主动脉夹层患者最近一次疼痛发作时间）。2.管路交接清：逐一清点所有管路：①静脉通路：说明通路类型（外周/中心静脉）、留置时间、是否通畅；②有创监测管路：说明动脉置管、中心静脉置管的位置、置管时间、监测参数；③气道管路：说明气管插管深度、气囊压力、呼吸机参数；④其他管路：尿管、胸腔闭式引流管、引流液性状及引流量，确认所有管路固定牢固、无异常后双方签字确认。3.物品交接清：移交患者所有病历资料、检查报告、剩余药品，以及患者个人物品，确认无误后双方签字。交接时间控制在10分钟以内，极高危患者交接可同步启动后续处置（如直接送入导管室的患者，交接与术前准备同步进行），避免交接耽误救治时间。（二）交接后跟进要求转运团队完成交接后，需留存接收科室接诊医师的联系方式，24小时内跟进患者后续诊疗情况，填写转运记录单，记录转运全程时间、途中处置措施、交接情况，对转运过程中出现的突发情况进行复盘，优化转运流程。对于转运途中出现不良事件（如心搏骤停、严重心律失常）的病例，需在3个工作日内组织多科室讨论，分析原因，提出改进措施。五、特殊人群与特殊场景转运细则（一）ECMO支持患者转运1.转运前评估：ECMO支持患者转运前需满足以下指征：①ECMO流量稳定（≥2.2L/(min·m²)），血气分析示pH7.35~7.45，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂35~45mmHg，乳酸＜2mmol/L；②血管活性药物用量≤0.5μg/(kg·min)去甲肾上腺素，血流动力学稳定；③无活动性出血、凝血功能基本正常（INR＜1.5，血小板≥50×10⁹/L）。2.转运中管理：安排1名专职ECMO医师负责监测设备运行，固定ECMO管路，避免牵拉、打折，每10分钟记录转速、流量、膜前膜后压力，如出现流量骤降、管路抖动，立即检查是否存在管路移位、容量不足，及时调整；转运途中避免大幅度体位变化，维持ECMO主机与患者心脏水平一致，避免流量波动。3.交接要求：交接时重点告知ECMO支持时间、抗凝方案、最近一次ACT结果、流量参数调整记录，双方共同核对设备参数、管路情况后完成交接。（二）急性主动脉夹层转运1.降压达标要求：转运前必须将收缩压控制在100~120mmHg，心率控制在50~60次/分，首选β受体阻滞剂（美托洛尔5~10mg静脉推注，后续5~15mg/h维持）联合硝普钠0.25~10μg/(kg·min)静脉泵入，避免单用硝普钠导致反射性心率加快，增加夹层剪切力。2.转运途中注意事项：绝对制动，避免任何增加腹压、胸压的动作（如用力咳嗽、排便），疼痛发作时及时给予吗啡镇痛，避免疼痛导致血压升高；持续监测双上肢血压，避免一侧锁骨下动脉受累导致血压测量