医保政策总结2026

医保政策总结2026一、普通门诊报销待遇1.职工医保人员类别起付线（元）最高支付限额（元）报销比例（%）一级及以下定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构在职人员7506000706560退休人员6006000757060建国前参加革命工作的老工人60070007570602.城乡居民医保成人居民医保参保患者在我院门诊不享受报销待遇；学生、儿童在我院门诊年度封顶线为800元，封顶线内的合规医疗费用基本医疗统筹基金报销比例为50%,其余部分由个人负担。二、门诊慢性病待遇1.

职工医保门诊慢性病报销待遇人员类别起付线（元）医疗费最高支付限额（元）报销比例（％）甲类乙类一级及以下定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构在职人员80060004000807565退休人员60060004000858070建国前老工人、70以上退休职工400600040009085751.甲类门诊慢性病医疗费最高支付限额为6000元，乙类门诊慢性病医疗费最高支付限额为4000元。2.同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加1000元，最多增加2000元。门诊慢性病病种（共23种）甲类门诊慢性病：慢性活动性肝炎；肝硬化；肾病综合症；冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。

乙类门诊慢性病：糖尿病；慢性心功能不全；冠心病；高血压病；肺源性心脏病；阻塞性肺气肿；支气管哮喘；慢性肾小球肾炎；类风湿关节炎；脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症；重症肌无力；甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)；帕金森病；癫痫；系统硬化病；前列腺增生；强直性脊柱炎；干燥综合征；皮肌炎（DM）/多发性肌炎（PM）。

门诊慢性病申报流程城镇职工基本医疗保险参保人员患有规定的门诊慢性病，可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请，领取并填写《连云港市基本医疗保险门诊慢性病待遇申报表》。经专科副主任以上医师按规定的准入标准确诊后，将相关病历资料原件及复印件、申请表和一张两寸照片交至定点医疗机构医保办。定点医疗机构医保办按照门诊慢性病的准入标准进行认定，经认定后可享受门诊慢性病待遇。2.

城乡居民医保门诊慢性病报销待遇和病种门诊慢性病病种起付线封顶线报销比例一级及以下定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、支气管哮喘、癫痫、肺源性心脏病、帕金森病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎500元，高血压、糖尿病门诊药费医保基金起付标准200元3000元75%70%65%5000元申报流程参照职工医保三、门诊特殊病种保障待遇（包括职工医保和城乡居民医保）门诊特殊病种1.恶性肿瘤放化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗；2.慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析、非透析治疗；3.血友病；4.器官移植术后抗排斥治疗；5.再生障碍性贫血；6.系统性红斑狼疮；7.肺结核；8.严重精神障碍：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫症、酒精依赖所致的精神障碍、脑器质性疾病所致精神障碍、其他严重精神障碍类疾病；9.甲类传染病：霍乱、鼠疫；

10.儿童1型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症（仅限城乡居民医保）门诊特殊病待遇办理流程符合条件的参保人员可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请，领取并由定点医疗机构专科医师填写《连云港市基本医疗保险门诊特定项目待遇申报表》，并提供出院记录、病理报告单、检查化验单等相关医疗文书,由定点医疗机构医保办办理审核备案手续。门诊特殊病费用报销待遇暂不设起付线，甲类传染病和职工基本医疗保险的严重精神障碍的报销比例为100%；腹膜透析的报销比例为95%；其他病种或治疗方式的报销比例为90%；一个年度内，轻度和中（重）度血友病患者医疗费用最高支付限额分别为20000元和150000元。四、住院费用报销待遇（职工医保和城乡居民医保）医保类别起付线报销待遇（规定范围内）备注职工医保年度内第一次1000元；同一年度多次住院的，起付标准依次减100元，最低不低于500元在职：起付线——1万（含）元报销82%；1万元——5万元（含）报销93%；5万元——20万元（含）报销90%；20万元以上报销80%。退休：起付线——1万（含）元报销90%；1万元——5万元（含）报销96%；5万元——20万元（含）报销90%；20万元以上报销85%。建国前老工人：起付线——1万（含）元报销91%；1万元——5万元（含）报销97%；5万元——20万元（含）报销90%；20万元以上报销90%。城乡居民医保800元起付线——30万元（含）65%。1.在校学生和未成年人各费用段报销比例比成年居民高10个百分点，且100000元以上部分报销90%；100000元以上部分,基本医疗统筹基金报销比例低于90%的，提高到90%。2.参保居民年度基本医疗保险统筹基金封顶线为300000元。五、大病保险报销待遇范围对职工医保和城乡居民医保一个待遇年度内发生的经基本医疗保险（职工医保还包括职工大额医疗费用补助）按规定报销后，个人负担的合规医疗费用（包括参保人员因住院、门诊慢性病、门诊特殊病种）再报销，与基本医疗“一站式”进行结算。具体待遇如下：报销范围起付线费用段报销比例个人负担超过一定水平的住院、门诊慢性病、门诊特殊病种的合规医疗费用1.5万元1.5-5（含）万元60%5-10（含）万元70%10万元（不含）以上80%城乡居民医保符合条件的困难居民起付标准比普通居民参保人员降低50%，各费用段报销比例提高10个百分点。六、转外就医转诊条件:经我院住院专家会诊后仍未确诊的疑难病症或因治疗需要而我院又缺乏相应的医疗设备或专业技术人员。转诊流程：对于符合转外就医条件的参保患者，申请医生登录OA流程中心--医保处--转外就医证明提出申请，流程经临床科室、医保处审批通过后，患方持有由申请医生打印的纸质《转外就医证明》至医保处窗口进行审核系统登记，完成转外就医确认，患者在外就医直接持卡结算报销。七、意外伤害门诊待遇（仅限在校学生）参保在校学生在校内遭遇无第三方责任的意外伤害发生的门诊合规医疗费用，可享受门诊意外伤害报销待遇。在治疗结束后携带学校出具的受伤经过说明、门诊病历及就诊发票，到市医保经办机构办理报销手续。门诊意外伤害待遇无起付线，年度封顶线为3000元，在一、二、三级定点医疗机构发生的封顶线内合规医疗费用基本医疗统筹基金报销比例分别为80%、70%、60%。八、生育待遇与新生儿参保在职职工符合生育保险报销待遇的，符合医保范围内100%予以报销。出院结算前至医院医保处填写《职工生育保险待遇登记表》，审批后至住院收费处办理