慢病一体化管理要点2026

慢病一体化管理要点01020304早期筛查与预防规范诊疗与服务全程健康管理支撑体系创新CONTENTS目录早期筛查与预防依托家庭医生签约服务，在基层推广快速血糖、血脂监测等基础检查，结合日常诊疗、居民健康档案和老年人健康体检等契机，主动识别高危人群并纳入管理队列，从源头上提升早期疾病检出率，实现慢病防控关口前移。重点针对区域高发慢性病，积极承接并开展国家及省级癌症早诊早治、心脑血管病高危筛查、糖尿病并发症筛查等专项项目，形成专项筛查与机会性筛查互补的多层次筛查体系，有效发现潜在患者，降低疾病负担，节约医疗资源。依托多层次筛查结果，对检出人群进行风险评估与分层管理，将高危人群及时纳入规范管理队列，开展早期干预和持续随访，延缓疾病发生发展，切实提升慢病综合防控成效，从疾病上游守护居民健康。夯实基层机会性筛查基础推进区域高发慢性病专项筛查强化筛查后风险分级与早期干预建立多层筛查体系依托家医签约、日常诊疗、居民健康档案和老年人体检等机会，主动识别高危人群并纳入管理；同时推进区域高发慢病专项筛查，承接国家及省级早诊早治项目，实现从源头发现潜在患者。建立多层次筛查体系在基层推广快速血糖、血脂监测等基础服务，结合健康档案动态数据，对异常指标及时预警；通过早期筛查提升疾病检出率，为高危人群提供早期干预窗口，延缓疾病发生发展，节约医疗资源。强化基础检测与风险预警重点开展心脑血管病、糖尿病并发症及癌症早诊早治等专项筛查项目，精准锁定区域高发慢病高危人群；通过规范化筛查流程和风险评估，将阳性者及时转介诊疗，形成“发现—评估—干预”闭环管理。专项筛查聚焦重点病种主动发现高危人群开展专项早诊项目积极承接国家及省级癌症早诊早治项目，聚焦区域高发癌种，通过专项筛查主动发现早期病变，提升早期检出率，为高危人群争取最佳治疗时机，从源头降低癌症发病负担。癌症早诊早治专项筛查重点推进心脑血管病高危人群筛查项目，利用风险评估工具和专项检查识别高危个体，早期干预血压、血脂等危险因素，推动疾病关口前移，有效延缓心脑血管事件发生，减轻后续诊疗压力。心脑血管病高危筛查专项针对糖尿病患者开展并发症专项筛查，如眼底、肾脏、神经及足部检查，及早发现微血管和大血管病变，及时调整治疗方案，防止并发症进展恶化，提升患者长期生活质量，降低整体医疗费用。糖尿病并发症早期筛查专项规范诊疗与服务建设一体化门诊打造“筛-诊-治-管”一站式服务平台推广标准化临床路径与同质化诊疗建立双向转诊绿色通道通过硬件改造和流程再造，建设慢病一体化门诊，覆盖诊前筛查、诊中诊疗、诊后随访全流程。患者在一站式平台可完成体征监测、医生诊疗、健康指导、预约复诊等，实现服务连续高效，提升就医体验。基于国家指南制定本地化高血压、糖尿病等慢病诊疗标准化路径和一体化管理服务流程，确保各级医疗机构诊疗规范统一、医疗质量同质化，减少随意性，为慢病门诊规范化运行提供核心技术支撑，保障患者安全。明确转诊标准和流程，确保急危重症患者及时上转至上级医院，病情稳定者顺畅下转至基层康复管理。上下联动、无缝衔接的转诊机制可缩短患者就诊等待时间，优化资源配置，提升诊疗效率与患者满意度。推广标准临床路径立足国家慢病诊疗指南，结合区域疾病特点与基层能力，细化高血压、糖尿病等病种的标准化诊疗流程，明确各环节操作规范，确保各级医疗机构步调一致、质量同质。基于国家指南制定本地化临床路径将标准临床路径嵌入慢病一体化门诊，贯通诊前筛查、诊中诊疗、诊后随访各环节，从体征监测到健康指导形成闭环，让患者一次就诊即可获得连续、规范、便捷的全程管理服务。覆盖“筛-诊-治-管”全流程一体化路径定期评估临床路径实施效果，对比规范管理率、控制率等指标，及时修订路径细则。通过培训、质控和反馈，推动基层医生用好路径，真正实现诊疗行为标准化、管理效果可量化。建立路径执行监督与持续改进机制010203完善双向转诊机制基于国家指南制定本地化转诊标准和规范流程，明确各级医疗机构职责分工。确保急危重症患者及时上转，病情稳定者顺畅下转至基层康复管理，从而缩短就诊时间，提升医疗效率和患者满意度。明确双向转诊标准与流程依托慢病一体化门诊和绿色通道，纵向贯通医联体、医共体，横向共享居民电子健康档案。转诊信息实时同步，实现诊前筛查、诊中诊疗、诊后随访全程无缝衔接，避免重复检查，保障服务连续性。畅通转诊绿色通道与信息衔接建立县级专家下沉基层常态化机制，通过坐诊、带教、培训提升基层服务能力。上级医院专注急危重症救治，基层承接稳定期患者的康复管理，形成“上下联动、分工协作”的闭环，强化患者信任度和依从性。依托医联体推动资源下沉与接续管理全程健康管理010203明确家医团队责任，提供全流程服务实施差异化健康管理，制定个性化方案定期随访评估，动态调整治疗方案以家庭医生团队为责任主体，为慢病患者提供定期随访、用药指导、生活方式干预和康复护理，覆盖疾病管理全流程，确保服务连续规范，提升患者信任度与依从性。根据患者病情和控制情况，为患者制定饮食、运动、用药指导等个性化健康管理计划，实施差异化干预，精准匹配不同风险等级，提升慢病管理有效性和精细度。对签约慢病患者定期随访，及时掌握病情变化和指标波动，根据随访结果适时调整治疗方案，形成“评估-干预-再评估”闭环，增强患者自我管理能力，改善健康结局。强化家医签约服务TITLEHERE提升自我管理能力赋能患者自我管理教育通过健康教育和个人技能培训，开展“慢病自我管理小组”、“糖尿病学堂”等活动，教授患者饮食、运动、用药等管理技能，促进病友互助，提升患者主动参与健康管理的能力与信心。推广健康生活方式促进活动持续推广“三减三健”专项行动，即减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼，营造健康支持性环境，帮助患者养成良好生活习惯，显著增强用药依从性和自我管理能力。借助智慧医疗优化自我管理将居民健康档案与人工智能辅助系统连通，实时同步诊疗数据，智能推送个性化干预方案与随访任务，借助APP、可穿戴设备等开展在线咨询与健康宣教，使患者能够动态掌握自身状况，主动参与长期健康管理。123推进健康促进行动深化健康促进活动，重点推进减盐、减油、减糖，以及健康口腔、健康体重、健康骨骼等行动，将健康生活方式融入日常，从源头预防慢病，显著增强居民健康素养与自我管理能力。通过建设健康社区、健康单位等支持性场景，提供便捷的健康服务与适宜运动条件，引导群众主动养成健康行为习惯，形成全民参与、共建共享的慢性病防控氛围，助力疾病关口前移。依托家庭医生签约服务和健康教育，开展自我管理小组、糖尿病学堂等活动，教授患者饮食、运动、用药等实用技能，增强用药依从性和自我管理能力，巩固健康结局，降低复发与并发症风险。持续推广“三减三健”专项行动营造健康支持性环境提升患者自我健康管理能力支撑体系创新推行按人头打包付费模式完善多元激励与绩效评价体系扩大基层用药目录保障药品供应将慢病患者的医保基金按人头打包给医共体或家庭医生团队，实行“结余留用，合理超支分担”机制，推动医保基金从“为治疗付费”转向“为健康买单”，引导供方主动控费、管健康。将规范管理率、控制率、患者满意度等量化指标纳入绩效考核，与财政补助、医保支付、薪酬待遇挂钩，激励医务人员提供优质慢病管理服务，让医疗机构和团队“愿意干、乐于干”。保障基层常见慢病药品供应，确保慢病患者能用上药，打通政策落地“最后一公里”，为慢病一体化管理提供基础支持，提升患者就医便捷性和治疗连续性。改革医保支付方式010302纵向贯通医联体、医共体，横向链接基层公卫、HIS等系统，整合公卫、诊疗、医保数据，实现居民电子健康档案“一人一档、联网运营、动态更新、共享调阅”，打破信息孤岛，为慢病全程管理提供数据底座。利用信息化手段对筛查结果进行智能风险评估，按“红、黄、绿”三色动态分级。红色重点专科治疗，黄色定期监测干预，绿色常规管理教育，并结合风险预测推送差异化任务，实现慢病精细化管理。应用AI和物联网技术赋能诊疗决策与健康管理，利用可穿戴设备远程监测体征，通过APP、微信开展在线咨询、复诊开方、健康宣教，推动健康管理过程可追溯、结果可量化，提升慢病管理智能化水平与效率。构建区域健康信息互联互通平台实施“三色”分级智能管理发展物联网与人工智能辅助决策建设智能化信息平台中医“治未病”理念融入慢病管理全程中医适宜技术融入慢病诊疗方案建设中医特色慢病服务阵地将中医治未病思想贯穿预防、诊疗、康复各环节，为患者提供中药代茶饮、药膳指导、八段锦、太极拳等养生保健服务，从源头调理体质，增强防病抗病能力，丰富慢病管理内涵，提升患者生活质量与健康水平。在慢