养老机构膳食调查问卷

养老机构膳食调查问卷一、调查实施前言与指导原则本调查问卷旨在全面、深入地了解入住长者对机构膳食服务的真实感受、营养需求及特殊饮食习惯，以便为后续的膳食结构调整、营养配餐方案优化以及餐饮服务质量提升提供详实的数据支撑。调查工作应遵循“以人为本、尊重隐私、客观真实”的原则，调查人员需具备一定的营养学基础知识及良好的沟通技巧，能够准确理解长者的表达意图，特别是对于听力下降或言语表达不清的长者，需耐心引导，必要时由护理人员协助代填，但必须确保反映的是长者本人的真实意愿。在调查过程中，不仅要关注“吃饱”的问题，更要重点关注“吃好”、“吃得健康”以及“吃得舒心”等深层次需求，通过细致入微的问卷设计，挖掘出影响长者食欲和营养摄入的关键因素。二、长者基本信息与健康状况核对此部分内容是膳食评估的基础，直接决定了后续膳食分类的依据。调查人员需结合长者的健康档案，核对问卷填写的准确性，重点关注影响饮食选择的疾病信息。1.基础信息采集调查项目选项/填写内容备注说明姓名/房号____________用于建立个人膳食档案年龄____________结合年龄段调整食物质地照护等级自理/轻度依赖/中度依赖/重度依赖依赖程度决定送餐与喂餐服务需求民族____________重点排查回族、维吾尔族等有特殊饮食习惯的民族2.咀嚼与吞咽能力评估咀嚼与吞咽功能是确定食物质地（普食、软食、半流质、流质）的核心依据，需结合临床评估结果进行确认。评估维度具体描述与选项膳食建议牙齿状况□全口假牙□部分假牙□自有牙齿（松动/坚固）□缺齿假牙贴合度影响咀嚼效率，需关注食物硬度咀嚼功能□正常（可吃肉类、坚果等）□较差（需软烂食物，避开粗纤维）□极差（基本无法咀嚼，需糊状）对应普食、软食、半流质吞咽功能□正常（无误吸风险）□偶有呛咳（需粘稠食物，避免稀薄液体）□经常呛咳（需增稠剂，严格禁食稀流质）严格遵循吞咽障碍饮食护理标准进食工具□自主使用餐具□需辅助餐具（如防抖勺、吸管）□需喂食影响食物温度保持及进食速度3.常见疾病与饮食禁忌排查通过表格勾选形式，快速锁定长者的“红区”饮食，确保食品安全。疾病类型饮食控制原则选项（是/否）具体表现/备注糖尿病限制总热量，严格控糖，低GI饮食，定时定量□是□否空腹/餐后2小时血糖监测情况：________高血压低盐（<5g/天）、低脂、增加钾摄入□是□否喜食咸口程度：□淡□中□重高脂血症低胆固醇、低饱和脂肪酸、高纤维□是□否是否忌食动物内脏：□是□否痛风/高尿酸低嘌呤饮食，禁食动物内脏、海鲜、浓肉汤□是□否近期是否有急性发作：□是□否肾功能不全优质低蛋白，低盐，根据分期控制钾磷□是□否蛋白质摄入限制量：________消化性溃疡/胃炎规律饮食，细软易消化，避免刺激性食物□是□否是否有反酸、胃痛症状：□是□否便秘高膳食纤维，多饮水，增加油脂摄入□是□否排便频率：________腹泻低渣，低脂，避免粗纤维和生冷食物□是□否持续时间：________过敏史严格排查致敏原（如海鲜、花生、蛋类等）□是□否致敏食物清单：____________________三、饮食偏好与口味习惯深度调研此部分旨在了解长者的个人饮食历史和口味倾向，用于提升餐食的适口性和长者的进食愉悦感。在调查时，应引导长者回忆年轻时的饮食习惯或家乡风味，因为老年人对家乡味道的依恋度较高。1.主食偏好与接受度调查内容详细选项接受度评分（1-5分，5为最喜欢）米饭类□软烂米饭□稍硬米饭□杂粮饭□炒饭[1-2-3-4-5]面食类□馒头/花卷□面条□饺子/包子□饼类[1-2-3-4-5]粥类□白粥□杂粮粥□肉粥□蔬菜粥[1-2-3-4-5]其他□红薯/玉米/山药等粗薯□米粉/河粉[1-2-3-4-5]2.菜肴口味与烹饪方式偏好口味维度选项描述调查结果整体咸淡□偏淡（无盐/低盐）□适中（清淡有味）□偏咸（口味重）长者选择：________甜度感知□喜甜（如糖醋排骨、甜汤）□少甜□拒绝甜食长者选择：________辣度接受□完全不辣□微辣提味□适辣□重辣长者选择：________油腻程度□喜欢油腻（红烧肉等）□适中□喜欢清爽少油长者选择：________烹饪方式□炖煮/焖烧（软烂）□清蒸/清炒（原味）□红烧/酱爆（味浓）□凉拌/生食长者选择：________食材温度□偏好热食（>60℃）□温热即可□偏好温凉长者选择：________3.肉类与蔬菜偏好清单请勾选长者喜欢及坚决不吃的食材，此表将作为制定每周菜谱的排雷表。类别喜欢的食材（可多选）不吃/厌恶的食材（可多选）畜禽类□猪肉□牛肉□羊肉□鸡肉□鸭肉□动物血□内脏____________________水产类□鲫鱼□鲈鱼□草鱼□虾□蟹□贝类□黄花鱼____________________蛋豆类□鸡蛋□鸭蛋□豆腐□豆浆□豆干□腐竹____________________根茎类□土豆□红薯□芋头□莲藕□山药□萝卜□胡萝卜____________________叶菜类□白菜□油菜□菠菜□芹菜□生菜□空心菜____________________茄果类□西红柿□茄子□青椒□黄瓜□冬瓜□南瓜____________________菌菇类□香菇□金针□平菇□木耳□银耳____________________水果类□苹果□香蕉□橘子□梨□葡萄□西瓜□瓜类____________________4.进食习惯与加餐需求调查项目选项/内容每日进餐次数□三餐两点□三餐一点□仅三餐□少食多餐（自行安排）早餐时间偏好□7:00□7:30□8:00□8:30午餐时间偏好□11:30□12:00□12:30晚餐时间偏好□17:30□18:00□18:30加餐内容偏好□牛奶/酸奶□饼干/糕点□水果□坚果□蛋羹/藕粉饮水习惯□爱喝水□不爱喝水（需提醒）□喜欢喝茶□喜欢喝白开水每日饮水量估算□<1000ml□1000-1500ml□>1500ml四、膳食供应质量满意度调查此部分是问卷的核心，采用李克特量表与开放式问题相结合的方式，对机构提供的餐食进行全方位评价。调查人员应引导长者对近一周内的餐食情况进行回顾，确保评价的时效性。1.餐食整体满意度评价请对以下项目进行评分，5分代表非常满意，1分代表非常不满意。评价维度评分(1-5分)具体意见或建议（必填）饭菜口味[1-2-3-4-5]__________________________饭菜新鲜度[1-2-3-4-5]__________________________饭菜软硬度[1-2-3-4-5]__________________________饭菜温度[1-2-3-4-5]__________________________食材多样性[1-2-3-4-5]__________________________营养均衡感[1-2-3-4-5]__________________________食物色彩搭配[1-2-3-4-5]__________________________油盐控制情况[1-2-3-4-5]__________________________2.分餐次满意度深度调查早餐评价：满意度指标非常满意满意一般不满意非常不满意主要问题描述品种丰富度（粥、蛋、面点等）□□□□□热食供应情况□□□□□主食口感（松软度、硬度）□□□□□副食搭配（小菜、咸菜）□□□□□午餐评价：满意度指标非常满意满意一般不满意非常不满意主要问题描述荤素搭配比例□□□□□肉类口感（嫩度、去骨情况）□□□□□蔬菜口感（老嫩、色泽）□□□□□汤品质量（温度、味道）□□□□□饭菜分量（饱腹感）□□□□□晚餐评价：满意度指标非常满意满意一般不满意非常不满意主要问题描述易消化程度□□□□□口味清淡度□□□□□饭菜分量□□□□□3.特殊膳食服务评价（针对有特殊饮食需求的长者）若长者无特殊饮食需求，可跳过此部分。评价项目选项详细反馈特殊餐食准确性□从未出错□偶尔出错□经常出错错误情况描述：________________低盐/低糖/低脂餐口感□味道太差难以下咽□味道尚可接受□做得很好改进建议：__________________流质/半流质匀浆度□结块严重□偶有颗粒□细腻顺滑碎食/软食切割情况□切割均匀□偶有大块难嚼□未进行特殊处理五、就餐环境与服务流程体验膳食服务不仅仅是食物本身，还包括送餐服务、就餐环境以及工作人员的服务态度，这些因素直接影响长者的就餐心情。1.餐厅环境评价环境指标评价选项具体建议卫生状况□地面桌面干净□偶有油污□有异味光线照明□明亮舒适□过暗刺眼□影响看清食物温度控制□冬暖夏凉□夏季太热□冬季太冷桌椅舒适度□高度合适稳固□椅子太硬□桌椅摇晃就餐氛围□安静愉悦□嘈杂喧闹□无人陪伴感到孤独2.送餐与分餐服务评价服务环节满意度评分(1-5)存在问题送餐准时性[1-2-3-4-5]饭菜保温效果[1-2-3-4-5]工作人员态度[1-2-3-4-5]分餐卫生操作[1-2-3-4-5]喂餐服务耐心度[1-2-3-4-5]餐具清洁度[1-2-3-4-5]3.餐饮服务细节反馈工作人员是否在餐前提醒洗手或协助洗手？□总是提醒□偶尔提醒□从不提醒工作人员是否关注长者的进食量和进食速度？□非常关注并鼓励□偶尔关注□从不关注对于行动不便的长者，是否提供了必要的进食辅助器具（如防洒碗、加粗手柄勺）？□提供且合适□提供但不适用□未提供餐后是否及时清理桌面及长者面部卫生？□清理及时干净□需催促才清理□清理不彻底六、营养健康认知与特殊需求反馈此部分用于收集长者对营养知识的了解程度以及个性化的需求，有助于机构开展针对性的营养宣教活动。1.营养知识知晓度与需求调查问题选项您是否了解自己的饮食限制（如控糖、低盐）？□非常了解□知道一点□完全不了解您是否希望了解关于慢性病饮食调理的知识？□非常希望□无所谓□不希望您是否愿意参加机构组织的营养讲座或膳食制作活动？□愿意□身体原因无法参加□不感兴趣您通常通过什么渠道获取养生知识？□电视□广播□报纸杂志□听别人说□专业医生2.综合建议与意见征集请用简短的语言描述您对机构膳食服务的其他看法或建议：您觉得目前食堂最需要改进的一个方面是什么？___________________________________________________________您是否有哪道特别喜欢的家乡菜希望食堂能够尝试制作？___________________________________________________________关于节日聚餐或生日餐食，您有什么特别的期待？___________________________________________________________其他任何关于吃的问题：______________________________________________________________________________________________________________________七、调查员评估与记录此部分由调查员在调查结束后填写，用于评估问卷的有效性及补充观察到的客观情况。评估项目记