儿科病历模板

儿科病历模板儿科病历书写规范与临床应用详述儿科病历作为医疗文书的核心组成部分，不仅是临床诊疗过程的真实记录，更是医疗质量、技术水平及法律责任的直接体现。由于患儿解剖生理特点、疾病谱及病情演变速度与成人存在显著差异，儿科病历的书写具有极强的专业性和特殊性。以下内容将详细阐述儿科病历的书写规范、核心要素、各系统检查要点及常见疾病的完整病历模板，旨在提供一份具备深度、广度且可直接落地的临床参考指南。一、病历书写的基本原则与架构儿科病历的书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。在架构上，通常分为住院病历和门诊病历，此处重点阐述住院病历的完整构成。一份高质量的儿科病历应当能够通过文字重现患儿的就诊全过程，逻辑严密，层次分明。1.一般项目此部分虽为基础，但其中的细节对儿科诊断至关重要。需详细记录患儿的姓名、性别、年龄（对于婴幼儿，精确到月甚至天，如“1岁2个月”或“15天”）、民族、出生地、出生日期（年/月/日）、住址、监护人姓名及联系方式、入院时间、记录时间、病史陈述者（及其可靠性）。年龄的计算直接关系到药物剂量、生理指标正常值的判断，必须精确无误。2.主诉主诉应简明扼要，一般不超过20个字，必须包含症状、部位及时间。儿科常见主诉如“发热3天，伴咳嗽2天”、“腹泻1天，呕吐3次”或“皮肤黄染5天”。主诉的描述应尽量使用医学术语，避免使用方言或家长口语化的表达（如“拉肚子”应规范为“腹泻”）。3.现病史现病史是病历的核心，需围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。起病情况：记录发病时间、急缓、可能的诱因（如受凉、饮食不当、接触传染源、疫苗接种史等）。婴幼儿无法自述，需详细询问家长观察到的异常表现。主要症状特点：详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重因素。发热：需询问最高体温、热型（稽留热、弛张热等）、发热规律（持续或间歇）、惊厥史、退热处理及效果。咳嗽：询问性质（干咳、湿咳、犬吠样、痉挛性）、时间（晨起、夜间）、伴随声音（鸡鸣样回声）、痰液性状及颜色。腹泻：询问大便次数、性状（水样、蛋花汤样、粘液脓血）、量（估计）、臭味、有无里急后重。腹痛：询问部位、性质（阵发性、持续性）、放射方向、与进食的关系。伴随症状：记录与主要症状同时或随后出现的其他症状，如精神状态、食欲改变、睡眠情况、有无皮疹、有无抽搐、有无呼吸困难等。诊治经过：记录发病后是否就诊，做过何种检查（如血常规、胸片），结果如何；使用过何种药物（名称、剂量、用法、疗效）。一般情况：记录发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化情况。这对于评估患儿病情严重程度极为重要。4.既往史既往疾病史：询问既往是否患过与本次疾病相同或类似的疾病，有无传染病史（如麻疹、水痘、手足口病）、有无哮喘、癫痫、先天性心脏病等慢性病史。手术外伤史：有无手术史及外伤史。过敏史：重点询问药物过敏史（如青霉素、头孢类）及食物过敏史（如牛奶、鸡蛋、海鲜），并记录过敏反应的表现（皮疹、休克、呼吸困难等）。输血史：有无输血史及输血反应。5.个人史个人史是儿科病历中最具特色的部分，特别是对于3岁以下的婴幼儿。出生史：询问胎次、产次、孕周（足月、早产、过期产）、分娩方式（顺产、剖宫产、产钳助产）、出生体重、身长、Apgar评分、有无产伤、窒息抢救史。新生儿病历中此项尤为重要。喂养史：对于婴幼儿，需详细记录喂养方式（母乳、人工、混合），母乳喂养次数，人工喂养所用的乳品种类及配置（奶粉品牌、冲调比例），辅食添加的时间、种类及添加顺序，近期饮食情况，有无挑食、偏食。生长发育史：询问体格发育（何时会抬头、独坐、爬、站、走、出牙），神经精神发育（何时会笑、认人、叫爸爸妈妈、说单句及短句）。可用标准发育量表进行评估。预防接种史：按序询问卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等国家免疫规划疫苗的接种情况，记录接种年龄及有无不良反应。6.家族史父母年龄及健康状况：有无近亲结婚。家族遗传病史：家族中有无同类疾病、遗传性疾病（如血友病、地中海贫血、苯丙酮尿症）或传染病（如结核、肝炎）。同胞情况：兄弟姐妹的健康状况，如已死亡，应询问死亡原因及年龄。二、体格检查书写规范儿科体格检查必须遵循“爱护患儿、温暖环境、系统检查、灵活有序”的原则。由于患儿配合度低，检查时应先检查易受哭闹影响的部位（如肺部听诊、心脏听诊），后检查受哭闹影响较小的部位（如腹部触诊），最后检查咽喉部及容易引起不适的部位。1.生命体征需记录体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），以及身高（长）、体重、头围（婴幼儿必测）。不同年龄段的呼吸、心率正常值差异较大，需根据年龄判断是否正常。体温：记录测量部位（腋温、肛温、口温）及数值。呼吸与脉搏：在患儿安静状态下测量，呼吸应观察胸腹起伏，脉搏应测量满1分钟。2.一般状况观察发育、营养、神志、精神状态、面容、体位、步态、对周围环境的反应能力、哭声强弱（是否嘶哑）。发育与营养：评价为“中等”、“良好”或“差”。神志：清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄。面容：正常、急性病容、慢性病容、特殊面容（如Down综合征面容）。3.皮肤与淋巴结皮肤：观察颜色（红润、苍白、黄染、发绀、色素沉着）、弹性（正常、差，捏起皮肤回缩时间）、湿度、皮疹（描述部位、形态、颜色、压之是否褪色）、出血点、瘀斑、皮下脂肪厚度（测量部位常选择上臂内侧）。淋巴结：检查枕后、耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处淋巴结的大小、数目、质地、活动度、有无粘连及压痛。4.头部及其器官头颅：大小、形状（方颅、舟状颅）、囟门（前囟、后囟的大小及闭合情况，是否紧张、隆起或凹陷）、头发（色泽、疏密）。眼：眼睑（有无水肿、下垂）、结膜（是否充血、苍白、滤泡）、巩膜（有无黄染）、角膜（透明度）、瞳孔（大小、形状、对光反射）、眼球运动（有无震颤）。耳：外耳道有无分泌物，乳突有无压痛。鼻：鼻形、鼻翼有无扇动，鼻腔有无分泌物、出血。口腔：口唇（颜色、干燥、皲裂、疱疹），口腔粘膜（有无麻疹粘膜斑Koplik斑、溃疡），牙齿（数目、有无龋齿），牙龈（有无肿胀、出血），舌（形态、舌苔、伸出是否偏斜），咽部（充血程度、有无滤泡、扁桃体大小、有无脓性分泌物）。5.颈部是否强直，有无抵抗感，气管是否居中，甲状腺有无肿大，颈静脉有无怒张。6.胸部胸廓：形状（正常、桶状胸、鸡胸、漏斗胸），肋间隙（增宽、变窄），有无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷）。肺：视诊：呼吸运动（双侧对称性、频率、节律、幅度）。触诊：语颤（双侧对比，增强或减弱）、胸廓扩张度。叩诊：双肺叩诊音（清音、浊音、实音、过清音）。听诊：呼吸音（清晰、粗糙、减弱），啰音（干啰音、哮鸣音、湿啰音、胸膜摩擦音）。听诊时应务必在患儿背部听诊，并嘱咐患儿在哭啼末吸气时仔细听诊。心：视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围。触诊：心尖搏动位置、强弱，有无震颤（部位、时期）。叩诊：心界（左右界），需记录各肋间距离锁骨中线的距离。听诊：心率、心律（整齐、不齐），心音（第一、第二心音强弱，有无分裂），额外心音（奔马律），杂音（部位、时期、性质、强度、传导方向）。听诊心脏时间应足够长。7.腹部视诊：形状（平坦、膨隆、舟状），腹壁静脉（有无曲张），胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁紧张度（柔软、紧张），压痛（部位、程度），反跳痛，包块（部位、大小、质地、边界）。肝脾触诊（右锁骨中线肋缘下、剑突下，记录厘米数，质地、表面、边缘、压痛）。墨菲氏征。叩诊：移动性浊音，肝脾叩击痛，肾区叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失），血管杂音。8.脊柱与四肢脊柱：有无畸形、侧弯、活动受限，棘突有无压痛。四肢：有无畸形（O型腿、X型腿），杵状指（趾），关节（红肿、热痛、活动受限），肌力及肌张力，浮肿。9.肛门、外生殖器检查有无畸形（肛闭锁、尿道下裂），肛周有无红肿、溃烂、脱垂。男孩睾丸是否下降至阴囊。10.神经系统神经反射：生理反射（膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射）是否正常或亢进、减弱。病理反射（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Kernig征、Brudzinski征）。脑膜刺激征：颈强直、克氏征、布氏征。特殊检查：对于新生儿，需检查吸吮反射、握持反射、拥抱反射等原始反射。三、辅助检查与病历摘要1.辅助检查记录入院前及入院后已进行的检查结果，按时间顺序排列。实验室检查：血常规（重点关注WBC、N%、L%、Hb、PLT），尿常规（尿蛋白、白细胞、红细胞），大便常规（白细胞、吞噬细胞、脂肪球），血生化（肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血糖、CRP、PCT等）。影像学检查：胸片或胸部CT（描述肺部实变、斑片影、胸腔积液等），头颅CT/MRI，腹部B超等。2.病历摘要将病史、体格检查、辅助检查的重要资料进行高度概括和综合，突出与诊断鉴别诊断密切相关的内容。文字应精炼，通常在100-200字左右。例如：“患儿，男，1岁，因发热3天、咳嗽伴气促2天入院。查体：T38.5℃，R60次/分，P150次/分。精神萎靡，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音及少量哮鸣音。心率150次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm。血常规示WBC15×10^9/L，N0.75，CRP45mg/L。胸片示双肺下野可见斑片状阴影。”四、诊断与诊疗计划1.诊断诊断应规范、完整、有序。主要诊断：列在最前面，包括病因、病理形态、解剖部位、功能损害。并发症：列在主要诊断之后。伴发症：列在并发症之后。若诊断暂不明确，可写出“症状待查”，如“发热待查：上呼吸道感染？肺炎？传染性单核细胞增多症？”。2.诊断依据根据病史、查体及辅助检查，列出支持诊断的具体依据。条理清晰，分点描述。1.病史：如“受凉后起病，表现为发热、咳嗽、气促。”2.查体：如“呼吸急促，鼻翼扇动，双肺固定中细湿啰音。”3.辅助检查：如“血象及CRP升高，胸片示肺实变。”3.鉴别诊断列出需要与主要疾病相鉴别的疾病，并简要说明排除或支持的理由。1.疾病A：不支持点1，不支持点2。2.疾病B：不支持点1，不支持点2。4.诊疗计划制定具体的治疗方案，包括护理、饮食、药物治疗、辅助检查等。1.护理：如“特级护理”、“吸氧”、“心电监护”、“保持呼吸道通畅”。2.饮食：如“母乳喂养”、“半流质饮食”、“暂禁食”。3.治疗：列出具体药物名称、剂量、用法、频次、途径。如“头孢曲松钠0.8givgttqd”、“盐酸氨溴索7.5mg雾化吸入bid”。注意：儿科用药需精确计算剂量，通常按mg/kg/d计算。4.检查：进一步完善的检查项目，如“完善血培养检查”、“复查胸片”、“监测电解质”。五、完整病历示范：支气管肺炎为了更直观地展示上述规范，以下提供一份典型的“小儿支气管肺炎”完整病历内容。一般项目姓名：张某性别：男年龄：1岁2个月民族：汉族出生地：本市出生日期：2022年10月15日住址：XX路XX小区XX号楼监护人姓名：李某（母）联系电话：138XXXXXXXX入院时间：2023年12月20日10:00记录时间：2023年12月20日11:30病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠主诉发热4天，咳嗽伴气促2天。现病史患儿于4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃（耳温），呈不规则热，无寒战及抽搐。家长自行予“布洛芬混悬液”口服及物理降温后，体温可暂时下降至正常，但易反复。2天前患儿出现咳嗽，初为单声干咳，逐渐加重，出现连声咳嗽，伴喉间痰鸣，同时出现呼吸急促、喘息，活动后加重，无发绀，无呕吐及腹泻。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲明显下降，睡眠不安，大小便正常，体重无明显下降。既往史平素体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史。否认手术、外伤、输血史。否认药物及食物过敏史。个人史G1P1，足月顺产，出生体重3.4kg，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，无产伤及窒息抢救史。生后母乳喂养，6月龄添加辅食，现普食，生长发育同正常同龄儿。按国家免疫规划程序接种疫苗。家族史父母体健，非近亲结婚，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T：38.5℃（腋温）P：150次/分R：60次/分BP：90/60mmHgWt：10kg身长：78cm头围：46cm发育正常，营养中等。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常。口唇红润，无发绀，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，可见三凹征（+）。呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及较多中细湿啰音及少量哮鸣音，以双肺下野为著。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处，搏动有力。心率150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐部正常。肝肋下3.0cm可触及，质软，边缘锐，表面光滑，无压痛。脾肋下未触及。肠鸣音正常，4-5次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢末端温暖，无杵状指（趾）。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查（20231220本院门诊）血常规：WBC14.5×10^9/L，N0.72，L0.25，Hb115g/L，PLT230×10^9/L，CRP42mg/L。（20231220本院门诊）胸部X线片：双肺下野可见散在斑片状阴影，心影大小形态正常。病历摘要患儿，男，1岁2个月，因发热4天，咳嗽伴气促2天入院。查体：T38.5℃，R60次/分，P150次/分。精神萎靡，呼吸急促，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，闻及中细湿啰音及哮鸣音。心率150次/分，律齐，肝肋下3cm。辅助检查：血象及CRP升高，胸片示双肺下野斑片状阴影。诊断1.支气管肺炎（细菌性可能性大）诊断依据1.病史：幼儿，急性起病，病程短。主要表现为发热、咳嗽、气促。2.查体：呼吸急促（60次/分），三凹征阳性，双肺闻及固定中细湿啰音。3.辅助检查：血常规WBC及N升高，CRP升高；胸片示肺实质浸润性病变。鉴别诊断1.急性支气管炎：患儿虽有发热、咳嗽，但一般无气促及呼吸困难，肺部听诊呼吸音粗或有不固定的干湿啰音。本患儿有气促、三凹征及固定湿啰音，胸片支持肺炎，故可排除。2.支气管哮喘：患儿有喘息及哮鸣音，需鉴别。哮喘患儿既往有过敏史，常反复发作，呈呼气性呼吸困难，主要表现为呼气相哮鸣音。本患儿为首次发作，伴有发热及肺部实变体征，支持肺炎诊断。必要时可行过敏原检测及肺功能检查进一步鉴别。3.肺结核：患儿有发热、咳嗽，需排除。但结核中毒症状（如低热、盗汗、消瘦）不明显，无结核接触史，胸片有斑片影而非典型结核多形性改变，PPD试验可协助鉴别。诊疗计划1.护理：儿科护理常规，二级护理，必要时吸氧，保持呼吸道通畅。2.饮食：清淡、易消化半流质饮食，少量多餐。3.治疗：(1)抗感染：给予头孢曲松钠（80mg/kg/d）静脉滴注，抗感染治疗。(2)对症支持治疗：盐酸氨溴索雾化吸入化痰；布地奈德混悬液雾化吸入减轻气道高反应；若体温超过38.5℃予布洛芬混悬液退热处理。(3)液体疗法：维持水、电解质及酸碱平衡。4.检查：完善血培养、肺炎支原体抗体、呼吸道病原体核酸检测、肝肾功能、心肌酶谱检查；监测血氧饱和度；必要时复查胸片。六、特殊系统病历书写要点1.新生儿病历新生儿病历需特别关注围产期因素。母孕期史：母亲孕期健康状况，有无感染（TORCH检查）、妊娠高血压综合征、糖尿病，胎膜早破时间（>18小时易感染），羊水情况（I度、II度、III度粪染），脐带（有无脱垂、绕颈），胎盘情况。生后情况：Apgar评分是关键，复苏经过（是否插管、正压通气、用药）。开奶时间，大小便排出时间。查体：特别注意皮肤颜色（黄染、苍白、青紫），脐部有无渗出、红肿，原始反射（吸吮、握持、拥抱、觅食）是否正常，有无惊厥（微小发作：眨眼、口角抽动、呼吸暂停）。2.腹泻病病历腹泻病病历需重点询问流行病学史及大便性质。流行病学：有无不洁饮食史，接触腹泻患者史，集体机构发病史。大便性状：水样便、蛋花汤样便多见于病毒性（如轮状病毒）；粘液脓血便多见于细菌性（如侵袭性大肠杆菌、志贺菌）；腥臭味海水样便见于霍乱；豆腐渣样便见于真菌。脱水评估：必须在查体中详细描述脱水程度（轻、中、重）及性质（等渗、低渗、高渗）。记录精神状态（萎靡、淡漠、昏迷），眼窝及前囟凹陷程度，口唇粘膜干燥程度，皮肤弹性（捏起皮肤回缩时间<2秒为正常，>2秒为弹性下降），四肢温度（温暖、厥冷），毛细血管再充盈时间（CRT<2秒），尿量。治疗计划：明确脱水性质及程度，计算补液总量（累积损失量、继续损失量、生理需要量），制定补液方案（液体种类、张力、速度、步骤）。强调口服补液盐（ORS）的使用。3.先天性心脏病病历病史：母孕早期（前3个月）有无病毒感染、服药史、接触放射线史。有无反复肺炎、心衰史，喂养困难（吃奶停顿、多汗），生长发育落后，有无蹲踞现象、晕厥史。查体：重点检查心脏体征。心前区隆起，心尖搏动位置（移位提示心脏增大）。听诊杂音的时期（收缩期、舒张期、连续性）、部位、性质（粗糙、柔和）、强度（I-VI级）、传导方向。特别注意肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进提示肺动脉高压。辅助检查：心电图、胸部X线片（心影形态、肺血多少）、超声心动图（确诊手段，需描述各房室大小、瓣膜活动、异常血流通道）。七、病历质量管理与法律风险防范1.时效性管理入院记录：需在患者入院后24小时内完成。首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成。抢救记录：必须在抢救结束后6小时内据实补记。病程记录：病危患者根据病情变化随时记录，至少每天一次；病重患者至少2天一次；病情稳定患者至少3天一次。2.内容真实性与逻辑一致性病历中的时间、用药剂量、病情描述必须前后一致，不能出现逻辑矛盾。例如，护理记录单上的体温与体温单上的记录必须吻合；医嘱开具的时间与执行时间必须符合逻辑。严禁涂改、伪造病历。3.知情同意书的签署对于有创操作（如腰穿、胸穿、骨穿）、特殊治疗（如输血、血液净化）、高风险手术，必须签署知情同意书。告知内容应包括：诊断、替代治疗方案、拟定治疗方案、预期效果、潜在风险、并发症及预后。告知过程应记录在病程记录中，注明告知对象及患者（家属）的态度。4.电子病历质控要点复制粘贴规范：严禁复制粘贴错误的病历模板，如复制他人病历后未修改性别、主诉等低级错误。复制粘贴后必须仔细核对，确保与当前患儿实际情况一致。模板应用：可使用科室认可的标准化模板提高效率，但必须针对个体化差异进行修改，体现“千人千面”。签名规范：电子病历需经电子签名认证，打印后需手工签名确认。八、常见儿科操作记录模板1.腰椎穿刺术记录操作名称：腰椎穿刺术操作时间：2023年12月20日14:00操作指征：患儿高热、头痛、呕吐，怀疑化脓性脑膜炎，需行脑脊液检查明确诊断。禁忌症：无绝对禁忌症。查体：穿刺部位皮肤无感染及皮疹，无明显颅内高压征象（视乳头水肿）。操作经过：1.患儿取左侧卧位，背部与床面垂直，头部贴近胸前，双手抱膝紧贴腹部，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。2.以L3-L4椎间隙为中心，常规碘伏消毒皮肤3遍，铺无菌洞巾。3.以2%利多卡因局部浸润麻醉，达皮下及棘间韧带。4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（针芯已插入），沿背部中线与脊柱成垂直方向刺入，进针约2.5cm感阻力消失，将针芯缓慢拔出，见无色透明脑脊液流出。5.测初压为180mmH2O。收集脑脊液3管，第1管送常规生化，第2管送病原学，第3管留作备用。6.