感染科医院感染预防与控制制度

感染科医院感染预防与控制制度感染科全体工作人员必须严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等法律法规及行业标准，落实医院感染预防与控制各项要求，建立“科室主任为第一责任人-感控医生与感控护士为专职管理人员-全体医护工勤人员为直接责任人”的三级感控责任体系，明确各岗位感控职责，确保感控工作贯穿诊疗活动、环境管理、人员管控全流程，最大限度降低医院感染发生风险，保障患者及医务人员安全。科室主任全面负责感染科院感防控工作，每月组织召开感控工作会议，研判感控风险点，制定防控措施，保障感控所需物资、人员配备，定期督查感控措施落实情况，对科室感控质量负总责。感控医生由具备3年以上感染科临床工作经验、接受过系统感控培训的医师担任，负责拟定科室年度感控工作计划、培训方案，每日开展医院感染病例监测、巡查，发现感染隐患及时督促整改，配合院感科开展暴发调查、质量督查等工作，每月汇总分析科室感控数据，形成质量分析报告上报科室主任及院感科。感控护士由具备5年以上感染科护理工作经验、接受过感控专项培训的护士担任，协助感控医生开展日常感控管理，负责环境消毒、手卫生、个人防护、医疗废物处置等工作的日常督导，组织护理人员开展感控技能培训与考核，记录感控工作台账，对发现的问题及时反馈并追踪整改。临床医师在诊疗活动中严格执行无菌操作原则、隔离防控要求，主动识别医院感染病例，按规定时限上报，配合感控人员开展感染调查与处置，主动学习感控知识，落实各项感控措施。护理人员严格执行护理操作规范、消毒隔离制度，落实手卫生要求，做好患者及陪护人员的感控宣教，按规范处置医疗废物，配合开展感控监测与培训。工勤、保洁、配送等后勤人员需接受感控岗前培训，考核合格后方可上岗，严格按照规范开展环境清洁消毒、医疗废物转运、物资配送等工作，不得随意进出污染区，不得擅自接触患者使用后的物品。工作人员健康管理与个人防护是降低医务人员职业暴露风险的核心举措，需落实全流程精细化管控。工作人员健康管理实行每日监测与定期筛查相结合制度，所有在岗人员每日上岗前需测量体温，报告有无发热、咳嗽、腹泻、皮疹等异常症状，如有异常需立即上报科室感控管理人员，暂停上岗，及时就诊排查，排除传染性疾病后方可返岗。发热门诊、肠道门诊、负压病房等高风险岗位工作人员实行闭环管理或者轮班制度，轮班周期结束后需按规定完成隔离观察与相关病原体检测，结果阴性方可进入下一轮工作或者正常休息。工作人员每年需接受1次健康体检，包括乙肝、丙肝、艾滋病、结核等传染性疾病筛查，建立健康档案，对易感人员及时调整岗位或者采取免疫接种等防护措施。个人防护需严格落实分区管理要求，根据不同区域的风险等级配备并规范使用相应的防护用品。清洁区包括医护人员值班室、更衣室、示教室、库房、配餐室、行政办公室等区域，工作人员在此区域内需穿戴工作服、工作鞋，佩戴医用外科口罩，头发不外露，不得穿戴污染的工作服、工作鞋进入清洁区。潜在污染区包括医护办公室、治疗室、护士站、内走廊、消毒供应室、患者出入院处置室等区域，工作人员在此区域内需穿戴工作服、一次性工作帽、医用防护口罩、隔离衣，接触有喷溅风险的操作时需加戴护目镜或者防护面屏、双层手套，每次进入潜在污染区前需检查防护用品的完整性，确保口罩密合性合格。污染区包括普通感染病房、负压病房、发热门诊诊室、肠道门诊诊室、处置室、污物间、患者卫生间、患者专用通道等区域，工作人员进入污染区前需在潜在污染区与污染区之间的缓冲间穿戴防护用品，依次为手卫生、戴医用防护口罩（密合性测试合格）、戴一次性工作帽、穿防护服、戴第一层手套、穿鞋套、进入第二缓冲间戴第二层手套、戴护目镜/防护面屏、穿靴套，所有防护用品需覆盖全部皮肤与衣物，不得有裸露部位；离开污染区时需在缓冲间按规范脱卸防护用品，脱卸过程中每一步均需执行手卫生，避免接触防护用品外表面，脱卸完成后需再次进行手卫生，更换新的医用外科口罩后方可进入潜在污染区。医用防护口罩连续使用不得超过4小时，遇有潮湿、污染、破损时需立即更换，防护服、隔离衣被患者血液、体液、分泌物污染时需立即更换，手套破损时需立即更换并进行手卫生。职业暴露处置实行“即时处置-及时上报-评估干预-定期随访”的流程，工作人员在诊疗活动中发生针刺伤、锐器伤、黏膜暴露、皮肤接触污染物等职业暴露后，需立即停止操作，在流动水下冲洗暴露部位，锐器伤需从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，避免挤压伤口局部，再用0.5%碘伏或者75%乙醇消毒伤口，用无菌敷料包扎；黏膜暴露需用大量生理盐水反复冲洗黏膜；皮肤暴露需用流动水和肥皂彻底清洗后消毒。处置完成后需立即上报科室感控管理人员与院感科、保健科，配合开展暴露源评估，如暴露源为乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血源性病原体感染者，需根据暴露级别与暴露源病毒载量水平，在评估后24小时内采取预防性用药等干预措施，按规定时限进行随访监测，随访期间如有异常症状及时就诊，随访结果需记录入个人健康档案。患者、陪护与探视人员管理是切断感染传播链条的关键环节，需严格落实准入与管控要求。感染科所有入院患者需完成入院前筛查，包括流行病学史调查、体温测量、相关症状问询、针对性病原体检测，呼吸道传染病患者需完成胸部影像学检查与核酸检测，肠道传染病患者需完成大便常规与病原体检测，根据检测结果与诊断分区安置患者，疑似传染病患者需单独安置在单人隔离病房，确诊同种病原体感染患者可同室安置，床间距不得少于1.2米，病房门上需粘贴明确的隔离标识，注明病原体类型、隔离方式、解除隔离标准。患者住院期间需遵守科室感控规定，不得随意离开病房，不得串访其他病房，不得随意触碰公共区域物品，如需外出检查、转科、转院，需提前告知医护人员，按要求佩戴相应的防护用品，由专人陪同走专用通道，避免与其他人员接触，所到科室需提前做好消毒准备。患者住院期间产生的生活垃圾按感染性医疗废物处置，不得带出病房，患者使用的餐具、水杯、毛巾等个人用品需专人专用，定期消毒。陪护人员实行固定陪护制度，每名患者原则上只允许1名固定陪护人员，特殊情况需增加陪护的需经科室主任批准，陪护人员需持身份证、48小时内核酸检测阴性证明（根据传染病流行情况动态调整时限）、健康码绿码办理陪护证，陪护证需随身携带，不得转借他人。陪护人员每日需接受体温测量与健康问询，如有发热、咳嗽、腹泻等异常症状需立即停止陪护，及时就诊排查，排除传染性疾病后方可继续陪护。陪护人员在病房内需佩戴医用外科口罩，严格执行手卫生要求，不得随意进入其他病房、不得随意触碰医护人员的治疗物品，不得在病房内聚餐、串访。探视人员实行预约探视制度，感染科原则上优先采用视频探视，确需现场探视的需提前24小时预约，每次探视时间不超过30分钟，每名患者每次探视人员不超过2人，探视人员需持身份证、48小时内核酸检测阴性证明、健康码绿码，经体温测量正常、无异常症状后方可进入病房，探视期间需佩戴医用外科口罩，遵守科室感控规定，探视结束后需立即离开，不得在病房外逗留。儿童、老年人、孕妇、有基础疾病等易感人群不得进入感染科探视。环境与物体表面消毒是消除环境中病原体、切断传播途径的重要手段，需严格落实分区消毒要求。感染科需严格落实分区管理要求，划分清洁区、潜在污染区、污染区，各区域之间设置物理隔断与缓冲间，设置工作人员通道与患者通道，避免人流物流交叉，各区域标识清晰，不得跨区存放物品，不得反向通行。环境消毒需遵循“先清洁、后消毒，从上到下、从里到外，从清洁区到污染区”的原则，不同区域使用的清洁工具需分区专用，标识清楚，使用后按规范消毒、晾干存放。清洁区每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，物体表面包括桌面、台面、门把手、水龙头等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，地面每日用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，有污染物时及时清理消毒。潜在污染区空气消毒采用循环风紫外线空气消毒器，每日消毒4次，每次1小时，也可采用过氧化氢干雾消毒、紫外线灯照射消毒等方式，紫外线灯照射消毒需在无人条件下进行，每次照射时间不少于60分钟，照射强度不低于70μW/cm²；物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每4小时1次，高频接触部位如门把手、护士站台面、治疗车扶手、电脑键盘、鼠标等增加消毒频次，每日不少于6次；地面每日用1000mg/L含氯消毒剂湿式清扫4次，有污染物时随时消毒。污染区空气消毒采用循环风紫外线空气消毒器或者负压通风，负压病房需维持负压值在-5Pa至-10Pa之间，每小时换气次数不少于12次，空气消毒每日不少于6次，每次1小时；物体表面用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，每2小时1次，高频接触部位每1小时消毒1次；地面每日用2000mg/L含氯消毒剂湿式清扫6次，有肉眼可见污染物时需先用一次性吸水材料沾取5000mg/L至10000mg/L含氯消毒剂完全覆盖污染物，作用30分钟后再清理，清理后再对污染区域进行彻底消毒。患者出院、转科、死亡后需对病房进行终末消毒，包括空气消毒、物体表面消毒、床单元消毒，空气消毒采用过氧化氢干雾消毒或者紫外线灯照射消毒，作用时间不少于2小时，物体表面用2000mg/L含氯消毒剂彻底擦拭，床单元包括床垫、被褥、枕芯等采用床单位消毒器消毒，或者送消毒供应中心集中消毒，患者使用的医疗器械按规范进行消毒灭菌，生活垃圾与医疗废物全部按感染性医疗废物处置。诊疗操作过程中的感控管理是预防内源性感染与交叉感染的核心内容，需严格执行无菌操作与标准预防要求。所有诊疗操作需严格执行无菌操作原则，操作人员需穿戴工作服、工作帽、口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜/防护面屏、无菌手套，操作前需严格执行手卫生，核对患者信息，评估操作风险，做好防护准备。侵入性操作包括中心静脉置管、气管插管、气管切开、导尿、胸腔穿刺、腰椎穿刺等，需严格掌握适应症，遵守操作流程，最大限度减少组织损伤，置管时间越长，感染风险越高，需每日评估置管必要性，尽早拔管。中心静脉置管时需采用最大无菌屏障，操作人员穿戴帽子、医用防护口罩、无菌手术衣、无菌手套，患者全身覆盖无菌洞巾，穿刺部位采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒，消毒范围直径不少于15cm，置管后每日评估穿刺部位有无红肿、渗液，定期更换敷料，无菌透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料潮湿、污染、松动时立即更换。呼吸机相关肺炎防控需严格执行床头抬高30°至45°、每日评估撤机必要性、每日口腔护理2次至3次、采用密闭式吸痰管、定期更换呼吸机管路（每周1次，污染时立即更换）、冷凝水及时倾倒等措施，降低感染发生率。导尿管相关尿路感染防控需严格掌握导尿适应症，采用无菌密闭引流系统，引流袋低于膀胱水平，避免逆行感染，每日评估拔管必要性，尽早拔管，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗。手卫生是感控的核心基础措施，所有工作人员需严格掌握手卫生的五个指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液体液分泌物排泄物后、接触患者后、接触患者周围环境后，手卫生包括洗手与卫生手消毒，当手部有肉眼可见污染物时需用流动水和洗手液按照七步洗手法充分揉搓洗手，揉搓时间不少于15秒，手部无肉眼可见污染物时可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒，揉搓至双手干燥。感染科各区域需配备充足的手卫生设施，每个病房门口、治疗车、护士站、医生办公室、走廊、缓冲间等位置均需配备速干手消毒剂，洗手池采用非手触式水龙头，配备合格的洗手液、干手纸、七步洗手法图示，速干手消毒剂需放在便于取用的位置，不得随意挪动。科室每月开展手卫生依从性监测，采用暗访或者现场观察的方式，抽查不同岗位工作人员的手卫生执行情况，手卫生依从率需达到95%以上，手卫生合格率需达到100%，对依从性低的人员进行针对性培训与考核，持续提高手卫生执行质量。医疗废物与污水的规范处置是防止病原体扩散的重要保障，需严格落实分类收集与消毒要求。感染科产生的所有医疗废物均按感染性医疗废物处置，包括患者生活垃圾、使用后的口罩、手套、防护服、一次性医疗器械、患者分泌物排泄物污染物等，医疗废物需分类收集，使用双层黄色医疗废物包装袋，分层封扎，包装袋外需标注清楚科室、日期、废物类别、产生人姓名，医疗废物装满3/4时需及时封扎，不得过满。医疗废物暂存点设置在污染区出口处，由专人负责管理，每日登记医疗废物的种类、数量、去向，暂存时间不得超过24小时，转运医疗废物时需使用专用转运车，走专用通道，转运人员需穿戴防护服、手套、口罩、靴套等防护用品，转运完成后需对转运车与转运通道进行彻底消毒。医疗废物转运至医院集中暂存点时需做好交接记录，双方签字确认，记录保存3年以上。感染科产生的污水需单独收集，经过预处理后排入医院污水处理系统，预处理需采用含氯消毒剂消毒，消毒后污水的总余氯量需达到6.5mg/L至10mg/L，粪大肠菌群数≤100MPN/L，每日监测污水消毒效果，记录监测数据，确保达标排放。患者的分泌物、排泄物、呕吐物等需用专门的容器收集，加入含氯消毒剂搅拌均匀，作用2小时后方可排入污水系统，使用后的容器需用2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后晾干备用。重点病原体防控需根据病原体的传播途径与致病特点，落实针对性防控措施，严防聚集性感染发生。多重耐药菌感染患者需落实接触隔离措施，在床头粘贴接触隔离标识，单独安置或者与同种多重耐药菌感染患者同室安置，不得与免疫力低下患者、有侵入性操作的患者安置在同一病房。医护人员接触患者前需穿隔离衣、戴手套，接触患者周围环境后需立即执行手卫生，患者使用的听诊器、血压计、体温计等医疗器械专人专用，不能专人专用的需在使用后用2000mg/L含氯消毒剂彻底擦拭消毒。患者的诊疗护理操作安排在最后进行，避免交叉感染，患者出院后需对病房进行彻底终末消毒，定期监测多重耐药菌的检出率与感染率，分析传播途径，落实针对性防控措施，减少多重耐药菌传播。空气传播病原体包括结核分枝杆菌、新型冠状病毒、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等，感染患者需安置在负压病房，病房门上粘贴空气隔离标识，医护人员进入病房需穿戴医用防护口罩、防护服、护目镜/防护面屏、手套、鞋套等防护用品，患者不得随意离开病房，如需外出需佩戴医用外科口罩，病房内产生的所有废物均按感染性医疗废物处置，病房空气每日消毒不少于6次，物体表面每2小时消毒1次，患者出院后需进行终末消毒，消毒效果经检测合格后方可收治新患者。血源性病原体包括乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体等，需落实标准预防措施，医护人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时均需戴手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜/防护面屏，所有锐器使用后需立即投入锐器盒，锐器盒装满3/4时及时更换，避免针刺伤发生。为血源性病原体感染患者进行有创操作时需佩戴双层手套，操作过程中注意防护，避免血液喷溅，患者使用后的医疗器械需按“消毒-清洗-灭菌”的流程处理，或者采用一次性医疗器械，用后按医疗废物处置。特殊病原体感染包括霍乱、鼠疫、炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等甲类或者按甲类管理的传染病，需立即启动应急预案，患者安置在单独的负压隔离病房，实行封闭管理，严禁探视与陪护，医护人员进入病房需穿戴三级防护用品，包括医用防护口罩、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、双层手套、鞋套、靴套、工作帽，所有诊疗操作均需严格执行规范，患者的分泌物、排泄物、医疗废物均需按高致病性感染性废物处置，环境消毒提高消毒浓度与频次，空气消毒每日不少于8次，物体表面每1小时消毒1次，地面每2小时消毒1次，接触患者的工作人员实行闭环管理，每日进行健康监测与病原体检测，出现异常症状立即隔离排查。医院感染监测与报告是及时发现感染隐患、早期处置暴发疫情的关键手段，需落实主动监测与及时报告要求。感染科实行医院感染病例主动监测制度，感控医生每日查阅病历、巡查病房，识别医院感染病例，发现医院感染病例后需立即填写医院感染病例报告卡，24小时内上报院感科，不得迟报、漏报、瞒报。医院感染病例诊断严格按照《医院感染诊断标准（试行）》执行，临床医师发现疑似医院感染病例需及时告知感控医生，配合开展调查与诊断。科室需开展目标性监测，包括呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染、手术部位感染等，每月统计监测数据，分析感染率、危险因素，制定改进措施，降低感染发生率。开展医院感染暴发监测，发现3例及以上同种同源医院感染病例时，需立即上报科室主任与院感科，启动医院感染暴发应急预案，配合开展流行病学调查，核实诊断，确定暴发范围与感染源，采取隔离患者、加强消毒、增加防护、暂停收治新患者、对工作人员进行筛查等控制措施，防止疫情扩散，末例病例发生后经过14天（根据病原体潜伏期调整）无新发病例，经院感科评估后方可解除应急措施。感控培训与质量持续改进是提升感控工作水平、完善感控体系的重要支撑，