结肠狭窄内镜管理要点2026

结肠狭窄内镜管理要点01020304初始评估要点恶性梗阻诊疗良性狭窄诊疗操作最佳实践CONTENTS目录初始评估要点临床症状与急诊手术指征评估腹部与盆腔横断面影像学检查狭窄特征与多学科协作管理初始评估需重点关注提示急诊手术的征象，如弥漫性腹部压痛伴腹膜刺激征、血流动力学不稳定、脓毒症或乳酸酸中毒。这些表现提示病情危重，需优先考虑外科干预，避免延误救治时机。应使用增强CT或磁共振成像评估梗阻部位、上游肠管扩张程度及可疑病因，明确狭窄位置（左侧或右侧）及特征（长度、数量、成角等），为内镜治疗可行性和策略选择提供关键依据。狭窄长度较长、位于右侧结肠、成角锐利、多灶性、深部溃疡或伴炎症均降低内镜技术成功率。所有梗阻病例均应请外科会诊；若存在结肠气肿、肠壁缺血或游离气体等穿孔征象，则禁忌结肠镜检查。临床与影像评估010203狭窄特征与风险评估结肠狭窄需明确数量、位置、长度、严重程度，以及是否伴有肿块、炎症和脓肿。梗阻位置分为左侧（直肠至脾曲）或右侧（盲肠至横结肠），这些特征直接决定内镜治疗策略与技术难度。狭窄的核心特征评估狭窄长度较长、位于右侧结肠、成角锐利、多灶性、深部溃疡或伴炎症，均会降低内镜治疗技术成功率。上述特征可能导致导丝通过困难、扩张或支架置入失败，需在术前仔细识别并做好预案。影响内镜治疗成功率的不利特征濒临穿孔征象如结肠气肿、肠壁缺血，或伴有游离气体的穿孔，均为结肠镜检查的绝对禁忌，提示需急诊手术。此外，直肠狭窄距肛缘不足5cm、存在缺血、穿孔或腹膜炎时，也禁止行内镜支架置入。高风险征象与内镜禁忌010203完全与不完全梗阻的肠道准备策略麻醉方式的选择原则内镜操作器械与透视要求若存在完全性结肠梗阻征象，可先行灌肠处理；不完全性梗阻病例则可行充分的经口肠道准备。两者需根据梗阻程度区别对待，以确保内镜操作视野清晰并降低操作风险，为后续评估和治疗创造有利条件。多数不完全性结肠梗阻患者采用监护麻醉或中度镇静即可满足操作需求；但完全性梗阻或病情危重者，因存在误吸、呼吸抑制等风险，强烈建议使用全身麻醉，以保障气道安全和操作平稳，必要时需麻醉科全程参与管理。若计划置入支架，必须使用X线透视引导；对于重度狭窄患者，内镜下球囊扩张术亦有辅助作用。操作通常选用治疗性内镜或成人结肠镜，但部分支架释放系统可兼容小儿结肠镜，需根据狭窄部位和器械条件灵活选择。操作注意事项恶性梗阻诊疗对于高度怀疑或确诊为结直肠癌且影像学提示可手术切除的结肠梗阻患者，ASGE建议在可行时优先采用内镜下结肠支架置入作为术前过渡治疗，而非直接行急诊手术。此策略旨在为择期手术创造更好条件。该推荐为条件性推荐，基于低质量证据。证据质量较低意味着临床决策需结合患者个体情况、医疗资源及多学科讨论。尽管如此，内镜下支架桥接仍是当前指南推荐的优选策略，尤其当急诊手术风险较高时，需权衡获益与风险。内镜下自膨式金属支架置入作为择期手术的桥接手段，可能降低术后永久性造口的发生率，并避免急诊手术带来的更高并发症风险。指南通过对比显示，优先选择支架桥接有助于将急诊手术转为择期手术，改善患者预后。支架置入作为可切除癌性梗阻的桥接治疗条件性推荐与低质量证据桥接治疗相较于急诊手术的优势可切除癌桥接不可切除CRC所致结肠梗阻，ASGE建议内镜下放置姑息性结肠支架，而非手术。支架可缓解梗阻，避免手术创伤，但需注意失败风险，并与患者充分沟通。此为条件性推荐，证据质量极低。姑息性结肠支架优先于姑息性手术若患者正在或可能接受贝伐珠单抗，支架置入可能增加穿孔风险，选择支架或姑息手术时，应由外科医生、肿瘤科医生和患者共同决策。该建议为条件性推荐，证据质量极低，需权衡支架获益与出血、穿孔等并发症风险。贝伐珠单抗患者需共同决策对于CRC所致结肠梗阻并接受支架置入者，ASGE建议使用非覆膜自膨式金属支架，而非覆膜支架。非覆膜支架移位风险较低，但肿瘤向内生长可能引起再梗阻，需综合评估后选择。优选非覆膜自膨式金属支架不可切除姑息对于结直肠癌所致结肠梗阻，ASGE建议使用非覆膜自膨式金属支架，而非覆膜自膨式金属支架。该推荐为条件性推荐，证据质量极低，应结合患者病情、肿瘤情况与多学科意见进行个体化决策。非覆膜SEMS优于覆膜SEMSSEMS直径有18毫米至30毫米多种规格，应根据治疗区域正常管腔直径决定支架直径。合适的直径有助于降低穿孔、移位等并发症风险，并保证支架与肠壁贴附良好，维持通畅。支架直径需根据正常管腔选择选择支架长度时，应确保支架两端各超出狭窄段至少2厘米，以完全覆盖狭窄部位，降低支架移位风险。释放时需在X线透视下准确定位，远端距肛缘至少2厘米，减少不适。支架长度需超出狭窄段至少2厘米支架类型选择良性狭窄诊疗良性非炎症性狭窄首选EBDEBD操作关键步骤与球囊选择EBD治疗目标与重复扩张策略ASGE指南推荐，对于症状性良性非炎症性结肠狭窄，首选内镜下球囊扩张术（EBD），而非支架置入或狭窄切开术。因其创伤小、并发症风险相对较低，且可作为后续治疗的基础，尤其适用于吻合口或纤维化性狭窄。EBD需依据狭窄预估直径选择初始球囊，常用球囊长度5.5~8cm。若狭窄过长需重叠序贯扩张。球囊跨狭窄段后注水充盈，保持30~60秒。如内镜无法通过，应先在导丝引导下放置球囊，必要时联合X线透视定位。扩张目标为达到18~20mm，首次难以实现。未达标者需安排再次治疗：重度狭窄间隔1~2周，轻中度间隔3~4周。扩张后应尝试内镜通过狭窄并评估黏膜撕裂、出血、穿孔等情况，以判断疗效和安全性。球囊扩张首选123支架与切开术ASGE建议对结直肠癌所致结肠梗阻优先选用非覆膜自膨式金属支架，而非覆膜支架。非覆膜支架技术成功率高，但需警惕支架阻塞和移位风险；覆膜支架虽减少组织长入，但移位率更高，故不作为首选。置入SEMS需在X线透视下进行，导丝应通过狭窄段并在近端盘曲，支架两端需各超出狭窄段至少2厘米，远端距肛缘至少2厘米以减轻疼痛。置入后可见粪便通过即为成功，术后逐步恢复低渣饮食并软化粪便。狭窄切开术（ES）适用于长度短于3厘米、无成角、纤维化且对球囊扩张无效的良性狭窄，如IBD或吻合口狭窄。该技术尚无标准化流程，需充分培训且有外科支持，可考虑在切开前先行扩张治疗，以降低操作风险。恶性结肠梗阻的支架类型选择结肠支架置入的技术操作要点内镜下狭窄切开术的适用条件所有不完全或完全性结肠梗阻病例均应请外科会诊，联合内镜、肿瘤、影像等多学科共同管理。濒临穿孔或已穿孔者需急诊手术，而支架置入或手术等方案的选择，必须基于多学科讨论综合判断患者获益与风险。恶性结肠梗阻需多学科团队协作评估对于不可切除的结直肠癌所致结肠梗阻，若患者正在或可能接受贝伐珠单抗治疗，支架置入与姑息性手术的选择应由外科医生、肿瘤科医生和患者共同决策，充分沟通支架的疗效、穿孔风险及对后续抗血管生成治疗的影响。不可切除CRC支架决策需医患共同参与结肠外恶性肿瘤所致结肠梗阻，支架置入虽可行，但技术失败率和临床失败率均高于腔内原发恶性肿瘤。因此，建议根据具体肿瘤生物学特性及多学科讨论结果，权衡支架置入与手术的利弊，并与患者充分沟通后再制定个体化治疗方案。结肠外恶性肿瘤梗阻应依据肿瘤生物学特性个体化决策多学科决策操作最佳实践010203计划行EBD时，知情同意需告知患者可能需多次重复操作。初始球囊直径依据狭窄段预估直径选择，球囊长度常用5.5cm至8cm，若狭窄段超过球囊最大长度，需行重叠序贯扩张。若内镜能通过狭窄，先将内镜越过狭窄，再送入球囊鞘管并回撤内镜定位；若内镜不能通过但可看到近端结肠，可导丝辅助或无导丝放置球囊；若完全无法显露近端，则需导丝引导下放置，球囊中心对准狭窄段。球囊到位后注水充盈，常保持30至60秒，可逐级增大直径。治疗目标为扩张至18至20mm，首次难以达到。若未达标，重度狭窄间隔1至2周，轻中度狭窄间隔3至4周安排再次治疗。球囊扩张的术前评估与球囊选择球囊置入的三种技术路径扩张过程、目标与术后随访球囊扩张技术支架置入技术SEMS置入的适应证与禁忌证SEMS置入的技术要点LAMS置入的适用范围与操作细节恶性结肠梗阻置入SEMS技术成功率96%，临床成功率99%，但ECM所致狭窄成功率较低。绝对禁忌证包括缺血、穿孔或腹膜炎；相对禁忌证为直肠狭窄距肛缘不足5cm，存在疼痛及失禁风险。需使用导丝通过狭窄段并在近端盘曲，支架两端各超出狭窄至少2cm，距肛缘至少2cm以减少里急后重。释放后即刻有粪便通过属正常，术后逐步恢复饮食并保持大便柔软。LAMS常用于长度小于15mm且EBD无效的吻合口狭窄，直径15或20mm，长度10或15mm。因导管长度不足，极少用于右半结肠。远端法兰距肛缘至少2cm，置入后2-3个月可取出或更换。狭窄切开术的操作方式狭窄切开术的适用人群狭窄切开术的临床定位狭窄切开术通过电切方式，采用径向、水平和/或环周切开，将狭