2026年医院病历文书质控管理员练习题

2026年医院病历文书质控管理员练习题一、单项选择题（每题只有一个正确答案，共30题，每题1分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C3.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.12小时答案：B4.日常病程记录中，对病危患者的要求是：A.每天至少1次，病情变化随时记录B.每天至少2次，病情变化随时记录C.每2天至少1次D.每周至少2次答案：B5.手术记录应当由谁书写？A.手术者B.第一助手C.麻醉医师D.巡回护士答案：A6.手术记录必须在术后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.患者出院后，住院病历应在多长时间内完成归档？A.3个工作日内B.5个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内答案：C8.医疗机构应当受理患者本人或其代理人的复印病历申请，并在受理申请后多长时间内提供复印服务？A.即时B.12小时内C.24小时内D.3个工作日内答案：A9.根据《电子病历应用管理规范》，电子病历归档后，修改或更正数据时，应当遵循的原则是：A.直接覆盖原数据B.保留修改痕迹、修改时间和修改人信息C.删除原数据重新录入D.由系统管理员直接修改后台数据答案：B10.抢救记录必须在抢救结束后多长时间内补记？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内答案：C11.下列哪项不属于病历书写的客观资料？A.体温单B.实验室检查报告C.患者主诉D.影像学检查报告答案：C12.在病历质控中，下列哪种情况直接判定为丙级病历？A.入院记录未在24小时内完成B.缺乏主治医师首次查房记录C.病历中存在涂改现象掩盖原字迹D.首次病程记录中无诊疗计划答案：C13.病案首页中，主要诊断的选择原则是：A.医疗费用最高的诊断B.患者住院时间最长的疾病C.引起患者入院主要原因的疾病D.最严重的疾病答案：C14.对于患有多种疾病的患者，病案首页其他诊断栏目的填写要求是：A.只填写并发症B.按疾病严重程度由重到轻填写C.按诊断的疾病编码顺序填写D.门诊未确诊的疾病不填写答案：B15.病历质控中，关于知情同意书的质控要点，错误的是：A.必须由患者本人或其法定代理人签字B.签字日期必须与实际谈话日期一致C.若患者文盲，可仅按手印无需见证人签字D.择期手术的知情同意书必须在手术前完成答案：C16.转科记录应当在患者转科后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：D17.交班记录应当在交班前由谁完成？A.交班医师B.接班医师C.护士长D.科室主任答案：A18.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C19.死亡病例讨论必须在患者死亡后多长时间内完成？A.3天内B.1周内C.2周内D.1个月内答案：B20.下列哪种情况不属于严重病历缺陷？A.抢救记录未在6小时内补记B.缺少手术知情同意书C.日常病程记录未按规定频次书写D.病案首页主诊医师未签字答案：C21.病历质控的主要目的不包括：A.提高医疗质量B.保障医疗安全C.规避所有医疗纠纷D.提升医务人员法律意识答案：C22.科室一级质控应由谁负责组织实施？A.科室主任B.质控员C.护士长D.住院医师答案：A23.根据规范，有创诊疗操作记录应当在操作完成后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：D24.术前小结由谁负责书写？A.经治医师B.主治医师C.手术者D.麻醉医师答案：A25.对于电子病历系统的权限管理，下列说法正确的是：A.实习医师可以独立拥有书写和修改病历权限B.进修医师无需授权即可直接使用系统书写病历C.医务人员应当使用本人的账号登录并书写病历，严禁借用他人账号D.护士账号可以代为录入医师病程记录答案：C26.医疗纠纷中，封存病历应由谁主持进行？A.医务科（处）B.临床科室C.病案室D.医院保卫处答案：A27.关于疑难病例讨论记录的书写，下列描述错误的是：A.应由经治医师负责记录B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员及讨论意见C.记录完毕后仅需经治医师签字即可D.主持人应对讨论结论进行审核签字答案：C28.输血病历质控中，输血治疗后病程记录的要求是：A.输血后即可无需记录B.输血开始后1小时内记录C.输血结束后24小时内记录D.输血开始后及输血结束后均需有病程记录及输血反应观察记录答案：D29.某患者行阑尾切除术，术后病程记录书写频次要求为：A.每天至少1次，连续3天B.每天至少1次，连续7天C.每2天1次D.每周1次答案：A30.DIP/DRG付费模式下，病历质控的核心关注点新增了：A.病程记录的及时性B.处方的规范性C.病案首页编码的准确性与完整性D.知情同意书的签署答案：C二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，共15题，每题2分，共30分。错选、少选、多选均不得分）1.病历文书质控的三级网络体系包括：A.医院质量管理委员会B.医务处/质控科（二级质控）C.临床科室质控小组（一级质控）D.卫生健康行政部门E.患者及家属监督答案：A,B,C2.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的基本原则有：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：A,B,C,D,E3.以下属于丙级病历判定标准的有：A.缺少入院记录B.缺少首次病程记录C.缺乏手术同意书D.病程记录中有1处错别字E.病案首页主要诊断选择错误导致医疗费用结算严重偏差答案：A,B,C,E4.病案首页填写中，关于手术及操作栏目的填写，正确的做法是：A.按主次顺序填写，主要手术排在第一位B.填写所有实施的手术及操作C.必须填写完整的手术操作名称及编码D.仅填写主手术即可，其他省略E.手术医师姓名必须与手术记录签字一致答案：A,B,C,E5.知情同意书质控的要点包括：A.医师是否履行了充分告知义务B.是否有替代诊疗方案C.签字人是否具备合法资格D.签署时间是否精确到分钟E.知情同意书是否使用医院统一模板答案：A,B,C,D,E6.电子病历系统应当具备的功能包括：A.身份识别功能B.痕迹保留与修改记录功能C.电子签名功能D.权限控制功能E.标准化术语及模板录入功能答案：A,B,C,D,E7.发生医疗纠纷需要封存病历时，允许封存的病历资料包括：A.住院志B.医嘱单C.检验报告单D.手术及麻醉记录E.病程记录答案：A,B,C,D,E8.下列关于医嘱单质控的表述，正确的有：A.长期医嘱单需包含停止日期和停止时间B.临时医嘱执行后需由执行护士签名并注明执行时间C.医嘱内容应当准确清楚，不可有护士代为录入医嘱D.因抢救急危患者未能及时书写医嘱的，护士可在抢救结束后6小时内补记E.医嘱不得涂改，取消时需用红色墨水标注“取消”并签全名答案：A,B,E9.属于病历质控中“运行病历质控”内容的是：A.病历书写时效性质控B.医疗核心制度执行情况质控C.诊疗合理性及规范性质控D.病案首页的完整性检查E.出院归档后的病案借阅管理答案：A,B,C10.关于三级查房记录的质控要求，正确的是：A.主任医师或副主任医师查房记录每周至少2次B.主治医师查房记录每周至少3次C.查房记录必须明确记录上级医师姓名D.查房内容需包含对病情的分析、诊断及治疗意见E.实习医师书写的查房记录可无需上级医师修改签字答案：A,B,C,D11.患者有权复印或复制的病历资料包括：A.门（急）诊病历B.住院志C.体温单D.手术同意书E.疑难病例讨论记录答案：A,B,C,D12.病案首页中，以下哪些情况属于发生严重医疗安全问题或医疗纠纷时的核心审查内容：A.过敏药物的填写是否与病程记录一致B.损伤中毒的外部原因是否填写C.院内感染情况是否漏报D.血型填写是否准确E.随访方式及期限是否填写答案：A,B,C,D13.关于阶段小结的书写要求，下列说法正确的有：A.每月至少书写1次B.主要总结本阶段内患者的病情变化、诊疗经过及效果评价C.阶段小结无需上级医师签字D.交接班记录可代替阶段小结E.阶段小结应当在月末的最后一天完成答案：A,B14.在病历质控数据分析中，常用的PDCA循环法包括哪些阶段？A.计划B.执行C.检查D.处理E.评估答案：A,B,C,D15.DIP/DRG付费模式下，因病案首页质量缺陷导致的常见问题包括：A.高码低配，造成医保拒付B.主诊断选择错误，导致权重降低，医院收入受损C.手术操作漏填，导致无法进入正确的病组D.并发症漏填，导致病组变异E.病案号重复，导致患者数据丢失答案：A,B,C,D三、填空题（共15题，每题1分，共15分）1.病历书写应当使用________墨水。答案：蓝黑或碳素2.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少________天记录1次。答案：33.上级医师查房记录是________医师查房意见的客观记录。答案：上级4.抢救记录是指在患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录，抢救时间应当具体到________。答案：分钟5.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人________、________、________、抢夺病历资料。答案：隐匿、伪造、篡改、销毁6.入院记录中的主诉应当简明扼要，原则上不超过________个字，且能导向第一诊断。答案：207.病案首页的疾病编码应当使用国家统一的________版疾病分类与代码。答案：ICD-108.手术及操作编码应当使用国家统一的________版手术和操作分类与代码。答案：ICD-9-CM-39.临床输入血制品前，必须在病程记录中记录________及________。答案：输血指征、血型鉴定及交叉配血结果10.电子病历系统应当对医务人员登录、书写、修改、审核等操作进行电子痕迹保留，保留时间不得少于________年。答案：3011.病历归档后如需修改，必须由________提出申请，经________批准后方可进行修改。答案：原书写者、科室主任或医务部门12.医疗纠纷处理条例规定，患者要求复印病历的，医疗机构应当提供复印服务并在复印的病历上加盖________。答案：证明印记13.病历质控的重点是监控医疗________制度执行情况及病历的________。答案：核心、时效性14.医嘱单分为________医嘱单和________医嘱单。答案：长期、临时15.在病历评分标准中，总分100分，得分在________分以上为甲级病历，75-90分为乙级病历，低于________分为丙级病历。答案：90、75四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述病历质控管理员的主要工作职责。答案：（1）制定与完善本院病历质量控制标准及考核细则；（2）定期开展运行病历及终末病历的质量检查，及时发现病历缺陷并反馈给临床科室；（3）对病历质控结果进行统计、汇总，建立质控档案，定期发布质控通报；（4）指导临床科室一级质控小组开展工作，开展病历书写规范及质控业务培训；（5）参与医疗纠纷及医疗事故技术鉴定中相关病历的真实性、规范性审查；（6）运用信息化质控手段，持续优化电子病历质控规则，落实PDCA持续改进。2.简述《病历书写基本规范》中关于“首次病程记录”必须包含的内容。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中诊断依据应结合患者的病史、体格检查、辅助检查结果进行综合分析；鉴别诊断需针对主要诊断列出需鉴别的疾病及鉴别要点；诊疗计划需具体，包括进一步的检查措施、治疗方案及护理级别等。3.简述电子病历归档后，医务人员修改病历的规范流程。答案：（1）申请：由原书写医师向科室质控小组或科主任提出书面或系统内的修改申请，注明修改原因；（2）审批：科室主任审核同意后，报医务处（科）备案审批；（3）修改：经审批通过后，由原书写医师在电子病历系统中进行修改，系统自动保留原记录内容、修改痕迹、修改时间及修改人信息；（4）归档：修改后的病历重新提交归档，质控部门留存修改记录备查；（5）封存状态处理：若病历已处于医疗纠纷封存状态，则严禁进行任何修改操作。4.简述在DIP/DRG医保支付改革背景下，病案首页主要诊断选择的基本原则。答案：（1）主要诊断是指引起患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）；（2）主要诊断应当包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断及功能诊断；（3）当患者存在多个疾病时，应选择对本次住院医疗资源消耗最大、对患者健康危害最大、住院时间最长的疾病作为主要诊断；（4）除特殊规定外，原则上不允许选择症状或体征作为主要诊断；（5）若主要诊断与主要手术操作不匹配，需重新评估主诊断或主手术的正确性，确保两者在临床逻辑上具有相关性。五、案例分析题（共1题，包含5个子问题，每问1分，共5分）患者张某，男，65岁，因“反复胸闷气促3年，加重伴呼吸困难3天”于2026年3月10日09:00由门诊以“心力衰竭”收入心内科。患者既往有冠心病史10年，高血压病史15年。3月10日10:00住院医师王某完成了入院记录及首次病程记录，诊断：1.心力衰竭心功能IV级；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.高血压病3级（极高危）。3月12日，患者突发心室颤动，经除颤、心肺复苏等抢救后恢复窦性心律。抢救结束后6.5小时，住院医师王某补记了抢救记录。3月15日，患者病情相对平稳，家属要求出院，主治医师李某同意出院。出院当日，住院医师王某书写了出院记录，但未在病案首页填写出院主要诊断，仅写了次要诊断。3月18日，科室质控医师在检查归档病历时发现，病程记录中缺失3月14日的日常病程记录，且知情同意书中“医师签名”处仅有实习医师陈某的签字，无上级医师签字。根据上述案例，回答以下问题：1.住院医师王某在3月10日10:00完成入院记录及首次病程记录，是否符合时效性要求？为什么？答案：符合。根据规范，入院记录应在24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成。患者9:00入院，10:00完成上述记录均在规定时效内。2.抢救记录的补记时间是否合规？为什么？答案：不合规。抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记。本案中抢救结束后6.5小时才补记，超出了法定时限，属于病历缺陷中的严重缺