肺血栓栓塞症专题知识讲座专家讲座

肺血栓栓塞症安徽医科大学第一从属医院呼吸科孙耕耘肺血栓栓塞症专题知识讲座第1页概念肺栓塞

Pulmonaryembolism,PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因一组疾病或临床综合征总称,包含PTE,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等.肺血栓栓塞症

Pulmonarythromboembolism,PTE为来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功效障碍为其主要临床和病理生理特征.是肺栓塞一个类型.肺血栓栓塞症专题知识讲座第2页肺梗死pulmonaryinfarction,PI肺动脉发生栓塞后,其支配区肺组织因血流受阻或中止而发生坏死.深静脉血栓形成deepvenousthrombosis,DVTPTE与DVT为一个疾病过程不一样部位,不一样阶段表现.PTE与DVT合称静脉血栓栓塞症(venousthromboembolismVTE).肺血栓栓塞症专题知识讲座第3页危险原因PTE与DVT含有共同危险原因静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是造成静脉内血栓形成3个主要原因肺血栓栓塞症专题知识讲座第4页原发性:遗传变异引发V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性:继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟

、产妇、肾病综合征……

应加强及时识别和预防DVT-PTE意识肺血栓栓塞症专题知识讲座第5页病理与病理生理肺血栓栓塞症专题知识讲座第6页病理与病理生理PTE血栓起源下腔静脉径路:最多见上腔静脉径路:有增多右心腔DVT与PTEPTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT肺血栓栓塞症专题知识讲座第7页病理与病理生理栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧;下肺多于上肺，右侧多于左侧——缘何多发？——关于DVT-PTE发生、发展、溶解动态观肺血栓栓塞症专题知识讲座第8页病理与病理生理对循环功效影响

1.对肺循环血流动力学影响

◆机械阻塞原因

◆神经体液原因

——关于肺动脉高压形成肺血栓栓塞症专题知识讲座第9页病理与病理生理2.对心脏影响右心后负荷增加右心衰竭,心输出量下降,血压下降,休克室间隔左移,左心功效受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞可能性瓣膜功效状态异常卵圆孔开放问题肺血栓栓塞症专题知识讲座第10页病理与病理生理对肺及呼吸功效影响V/Q百分比失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质降低肺不张/出血性肺不张肺梗死——缘何肺梗死不易发生?其意义?胸腔积液肺内右向左分流氧合功效障碍通气过分或通气不足肺血栓栓塞症专题知识讲座第11页

栓子大小和数量

多发栓子递次栓塞间隔

基础心肺贮备功效

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果肺血栓栓塞症专题知识讲座第12页临床表现症状:表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%)胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%)

心绞痛样疼痛（4%－12%)咯血.肺梗死三联征-呼吸困难,胸痛,咯血烦躁不安、惊慌、濒死感（55％)咳嗽（20%－37％)晕厥（11%－20%)心悸（10%—18％)肺血栓栓塞症专题知识讲座第13页体征1.呼吸系统呼吸急促（70％)哮鸣音（5%)，细湿罗音（18%—51%)呼吸音减低胸腔积液对应体征（24%—30%)2.循环系统颈静脉充盈或异常搏动（12%)心动过速（30%－40％)血压改变，重者可出现血压下降、休克P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音3.其它发烧（43％)肺血栓栓塞症专题知识讲座第14页PTE临床表现分型"不能解释”呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型肺血栓栓塞症专题知识讲座第15页患肢肿胀,周径增粗,疼痛或腓肠肌压痛,浅静脉扩张、皮肤色素从容,行走后患肢易疲劳或肿胀加重双下肢周径测量髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm双侧相差>1cm有临床意义约半数下肢DVT无自觉症状和体征DVT症状与体征肺血栓栓塞症专题知识讲座第16页临床征象与诊疗动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer)：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA)肺动脉造影（PAA)确诊方法肺血栓栓塞症专题知识讲座第17页疑诊PTE心电图窦性心动过速,V1~V4T波倒置和ST段异常,SⅠQⅢTⅢ征,完全或不完全性右束支传导阻滞,肺型P波等右心肥大表现肺血栓栓塞症专题知识讲座第18页ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导肺血栓栓塞症专题知识讲座第19页ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞症专题知识讲座第20页疑诊PTEX-ray肺动脉栓塞征:区域性肺纹理变细,稀疏或消失,肺野透亮度增加肺动脉高压征及右心扩大征:右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大肺组织继发改变:肺野局部片状阴影,尖端指向肺门楔形阴影,肺不张或膨胀不全,胸腔积液.肺血栓栓塞症专题知识讲座第21页疑诊PTE动脉血气分析低氧血症,低碳酸血症超声心动图右心室壁局部运动幅度降低,右心室及右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,下腔静脉扩张,右心房或右心室发觉血栓,长久肺动脉高压致右心室肥厚.血浆D–二聚体(D-dimer)急性PTE时升高,<500μg/L可排除急性PTE.放射性核素肺通气/灌注扫描

PTE主要诊疗方法.呈肺段分布肺灌注缺损,与通气显象不匹配肺血栓栓塞症专题知识讲座第22页确诊PTECT肺动脉造影确诊伎俩之一直接征象:肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光血流之间(轨道征),或完全充盈缺损,远端血管不显影.间接征象:肺野楔形高密度影,中心肺动脉扩张及远端血管分支降低或消失.肺血栓栓塞症专题知识讲座第23页CTA:左肺动脉干内血栓向舌叶延伸肺血栓栓塞症专题知识讲座第24页磁共振显像(MRI)段以上肺动脉内血栓敏感性和特异性较高可用于碘造影剂过敏或不能行CT肺动脉造影患者肺动脉造影

诊疗PTE金指标直接征象:肺动脉内造影剂充盈缺损,或血流阻断间接征象:肺动脉造影剂流动迟缓,局部低灌注,静脉回流延迟有创性检验,有发生严重并发症可能,应严格掌握其适应证.确诊PTE肺血栓栓塞症专题知识讲座第25页临床征象与诊疗DVT辅助检验——与PTE检验同时进行静脉超声检验MRI肢体阻抗容积图（IPG)放射性核素静脉造影X-线静脉造影肺血栓栓塞症专题知识讲座第26页诊疗方案依据临床情况疑诊PTE危险原因、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检验：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检验核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT成因和危险原因（求因)肺血栓栓塞症专题知识讲座第27页急性PTE分组低危险PTE:血压正常、无右心功效不全次大块PTE:血压正常,但出现右心功效不全大块PTE:右心功效不全,伴低血压或心源性休克,即SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，连续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。

肺血栓栓塞症专题知识讲座第28页关于慢性栓塞性肺动脉高压诊疗病史:隐匿，迟缓，长久,进行性肺动脉高压幅度:常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功效不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞判别肺血栓栓塞症专题知识讲座第29页关于PTE诊疗"灰区”—何为PTE诊疗"灰区”(grayzone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据—处理标准-"宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝适应证肺血栓栓塞症专题知识讲座第30页判别诊疗冠心病可与PTE合并存在肺炎原发性肺动脉高压主动脉夹层其它原因所致胸腔积液其它原因所致晕厥其它原因所致休克肺血栓栓塞症专题知识讲座第31页急性PTE治疗普通处理

监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗

吸氧

呼吸支持无创;勿做气管切开

血管活性药品：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺

液体负荷疗法肺血栓栓塞症专题知识讲座第32页急性PTE治疗——溶栓溶栓治疗适应证:大面积PTE。次大面积PTE±溶栓时间窗:14天并发症预防和处理:出血，过敏，复栓禁忌证:

绝对禁忌证:活动性内出血，2月内自发颅内出血

相对禁忌证:2周内大手术，15天内严重创伤，…肺血栓栓塞症专题知识讲座第33页急性PTE治疗——溶栓详细溶栓方法溶栓药品及使用方法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h连续

静滴12h;或0IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h连续

静滴24h。SK六个月内不宜复用。rtPA：50～100mg连续静滴2h。同时用肝素.溶栓中护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后监测：出血，APTT，再通情况肺血栓栓塞症专题知识讲座第34页急性PTE治疗——抗凝抗凝治疗抗凝药品：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐使用方法：静脉：～5000IU或80IU/kg静注，

继以18IU/kg/h连续静滴;皮下：～5000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限2倍时加用肺血栓栓塞症专题知识讲座第35页急性PTE治疗——抗凝肝素监测指标:APTT，有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素调整方法肝素副反应:出血，HIT肺血栓栓塞症专题知识讲座第36页急性PTE治疗——抗凝抗凝治疗低分子肝素推荐使用方法：依据体重给药，皮下注射，1～2次/日。不一样低分子肝素剂量不一样。名称 使用方法alteparin钠 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克赛) 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日肺血栓栓塞症专题知识讲座第37页急性PTE治疗——抗凝华法林:使用方法:低分子肝素开始应用第1~3天加用

初始剂量3~5mg/d，依INR调整

与肝素/低分子肝素重合最少4~5dINR连续二天达2后停用。监测方法:PT-INR连续应用时间:视致栓原因。通常6个月并发症:出血,用维生素K拮抗.肺血栓栓塞症专题知识讲座第38页急性PTE治疗肺动脉血栓切除