压疮的预防及治疗

压疮预防及治疗肝胆外科压疮的预防及治疗1/45学习目标了解压疮评定压疮预防办法压疮分期压疮伤口处理标准压疮的预防及治疗2/45压疮定义

压疮是皮肤或潜在组织因为压力,或复合压力、摩擦力而造成皮肤和皮下组织不足损伤,常发生在骨隆突处,有很多相关原因或影响原因与其相关。

美国国家压疮咨询小组——WCET,第27卷第3期压疮的预防及治疗3/45国内观点压疮完全能够预防,提出院内压疮发生率为0实施床边挂翻身卡,标明病人卧位及翻身时间方便检验。实施压疮汇报制度,便于护理部质控小组管理。常规要求对受压部位进行定时按摩。压疮的预防及治疗4/45国外观点护理不妥确能发生压疮,但不能把全部压疮都归咎于护理不妥主动评定病人情况是预防压疮关键一步要求对病人发生压疮危险原因作定性、定量综合分析压疮的预防及治疗5/45压疮危害增加病人痛苦加重病情、延长病程、增加费用严重继发感染，引发败血症而危及生命增加护理工作量，护理人员压力也增加引发医疗纠纷压疮病人护理量增加50%压疮的预防及治疗6/45当代护理发展方向——防治结合提升护理效率、护理质量着重效果、节约成本预防胜于治疗压疮的预防及治疗7/45我们天天都要碰到问题晨间护剪发觉问题手术后返回病房观察内容进出ICU需要交班情况似乎我们看皮肤比看脸更重要压疮的预防及治疗8/45压疮预防评定——易感人群评定

压疮危险原因评估护理目标——患者无压疮发生办法——患者及家眷取得预防压

疮知识和办法压疮的预防及治疗9/45压疮风险评定

（一)风险患者评定（二)风险原因评定（三)风险部位评定压疮的预防及治疗10/45风险患者评定易患人群评定1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长久卧床，身体局部组织长时间受压;2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动降低。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿刺激。9.发烧病人：排汗过多。10.使用镇静剂病人：本身活动降低。压疮的预防及治疗11/45风险患者评定1、年纪:老年人易发生压疮原因：皮肤较脆弱极易受伤；易处于营养不良状态；对压力与疼痛感觉较不敏感；常有不一样水肿情况，促进了皮肤破损。大于70岁老人术后发生压疮危险性增加了2倍2.神经系统疾病、昏迷、瘫痪者压疮的预防及治疗12/45风险患者评定3、伴发病：血容量不足、贫血、心血管疾病、肾功效衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等，其中糖尿病患者发生压疮危险性比非糖尿病者约高3倍。4、皮质类固醇：长久使用激素患者，尤其是在伴有蛋白质缺乏情况下，因其可妨碍毛细血管再生和胶元合成。5.营养情况与体型：血清白蛋白＜35g/L是压疮高危原因。体重过轻与过重均是压疮发生风险原因。6、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者4倍。7、手术患者：手术时间超出4小时，有大量失血、失液，体外循环或麻醉后有躁动患者。压疮的预防及治疗13/45风险原因评定局部性原因全身性原因压疮的预防及治疗14/45

局部性原因当前公认四种原因

压力剪切力摩擦力潮湿压疮的预防及治疗15/45

全身性原因

感觉营养组织灌注状态年纪体重体温精神心理原因

压疮的预防及治疗16/45压疮风险评定

面临哪些内部风险?神经、血管和代谢性疾病发烧、低血压、糖尿病皮肤脆弱活动降低营养不良/脱水卧床或轮椅失禁医源性原因压疮的预防及治疗17/45风险部位评定发生在骶尾部足跟部80％压迫性溃疡压疮的预防及治疗18/45压疮护理最主要步骤－预测

预测—预防—治疗使用风险评定工具 -诺顿,伯顿评分…最主要是发觉压疮高危患者压疮的预防及治疗19/45附2:压疮发生危险原因评定——Braden评分表感觉完全受损(1分)非常受损（2分）轻微受损（3分）无受损（4分）（对压力造成不适感觉能力）因为知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床表面只有很小感觉疼痛能力仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表示不适，或者是身体1/2因为感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适能力对言语指挥有反应，但不是总能表示不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适能力受限对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表示疼痛不适能力没有受限潮湿连续潮湿（1分）经常潮湿（2分）偶然潮湿（3分）极少潮湿（4分）皮肤潮湿程度皮肤连续暴露在汗液或尿液等制造潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发觉潮湿皮肤经常但不是一直潮湿，最少每次移动时必须换床单皮肤偶然潮湿，天天需额外更换一次床单皮肤普通是干爽，只需常规换床单压疮的预防及治疗20/45附2:压疮发生危险原因评定——Braden评分表活动方式卧床（1分）坐位（2分）偶然行走（3分）经常行走（4分）身体活动程度限制卧床行走能力严重受限或不存在，不能负荷本身重量和/或必须依赖椅子或轮椅白天可短距离行走，伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需花费大半力气醒着时候天天最少能够在室外行走两次，室内每两小时活动一次活动能力完全不自主（1分）重度受限（2分）轻微受限（3分）不受限（4分）改变和控制身体姿势能力没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置能够偶然轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或显著改变能够独立、经常、轻微改变身体或肢体位置没有辅助能够经常进行大改变压疮的预防及治疗21/45附2:压疮发生危险原因评定——Braden评分表营养非常缺乏（1分）可能缺乏（2分）充分（3分）营养丰富（4分）日常进食方式从未吃过完整一餐，每餐极少吃完1/3食物，天天吃两餐，而且缺乏蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日要求量以外液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超出5天是静脉输液极少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中肉或奶制品，偶然进行每日要求量外补充；或者少于最适量液体食物或管饲能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品食物，偶然会拒吃一餐，但通常会接收补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数营养需要吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更屡次含肉或奶制品食物，偶然在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养压疮的预防及治疗22/45附2:压疮发生危险原因评定——Braden评分表摩擦力和剪力已存在问题（1分）潜在问题（2分）无显著问题（3分）移动时需要中等到大量辅助，不能抬起身体防止在床单上滑动，经常需要人帮助才能复位。大脑麻痹、挛缩、激动不安造成不停摩擦能够虚弱地移动或需要小辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物或其它物品发生滑动，大部分时间能够在床上椅子上保持相对很好姿势，但偶然也会滑下来能够独自在床上或椅子上移动，肌肉力量足以在移动时能够完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅子上保持良好姿势压疮的预防及治疗23/45Norton压疮风险评定表(改进)

得

分项

目

4321精神状态

清

醒淡

漠模

糊昏

迷营养情况好一

般差极

差活动情况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁两便失禁循

环毛细血管再灌注快速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿体

温36.6~37.2℃37.3~37.7℃37.8~38.3℃>38.3℃运动运动自如轻度受限重度受限运动障碍应用镇静剂或类固醇药品未用用镇静剂用类固醇全使用9-13分,很高风险,14-18分较高风险,19-23分中等风险,24-25分有风险

病人Norton评分小于25分,则病人有发生压疮风险压疮的预防及治疗24/45压疮预防"四化”办法1.入院评定常规化2.难免压疮预先汇报制度化3.预防办法详细化(防止受压,保护皮肤,支持疗法,健康教育)4.管理指标客观化(可预防压疮发生率为"0”,允许难免压疮发生)压疮的预防及治疗25/45压疮预防七勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班防止局部刺激促进局部血液循环改进机体营养情况增加病人活动增加病人及其家眷相关健康知识更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超出45度压疮的预防及治疗26/45压疮预防办法使用支持物泡沫垫气垫水床纤维垫楔形垫凝胶压疮的预防及治疗27/45预防压疮——卫生保持患者清洁

控制失禁

混合性失禁2倍压疮风险压疮的预防及治疗28/45预防压疮——营养营养评定

体重指数,

饮食分析

血清蛋白测定营养支持

注意给予高蛋白、高热量饮食,预防病人出现贫血和低蛋白血症。压疮的预防及治疗29/45预防压疮全身治疗:主动治疗原发病,和全身抗感染等局部治疗:高风险部位护理;健康教育:让病人与家眷变被动为主动，主动参加自我护理。压疮的预防及治疗30/45预防压疮四大误区局部预防,禁止采取禁止拿捏按摩禁止酒精涂抹禁止使用冰/吹风机禁止涂抹油膏压疮的预防及治疗31/45压疮分级——国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel()标准分级Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但还未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期:全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖可疑深部组织损伤期:皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛压疮的预防及治疗32/45Stage1:

局部皮肤完整,有指压不变白红肿。与周围组织比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断,可归为高危人群。压疮的预防及治疗33/45Stage2

真皮层部分缺损，表现为有光泽或干浅表、开放溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤)。也可表现为一个完整或破溃水疱。压疮的预防及治疗34/45Stage3

全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露;有腐肉，但未包括深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，所以III期溃疡较为表浅。而一些肥胖部位会非常深。压疮的预防及治疗35/45Stage4:

全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，经常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊)，有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，所以IV期溃疡会比较浅表。压疮的预防及治疗36/45不可分期

全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色)和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正深度，不然无法分期。压疮的预防及治疗37/45I期预防及治疗1.增加翻身次数,防止局部过分受压;2.防止摩擦、潮湿和排泄物刺激;3.改进局部血液循环：赛肤润

防止拿捏按摩

压疮的预防及治疗38/45压

疮二期如何处理?此期应保护皮肤,防止感染1.未破小水泡要降低摩擦,预防破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。压疮的预防及治疗39/45压

疮二期如何处理?创面无破损或渗液少--皮肤情况良好:水胶体敷料/安普贴或安普贴薄膜--皮肤情况较差:

泡沫敷料优洁或

脂质水胶敷料优拓Ø换药间隔2-7天压疮的预防及治疗40/45坏死溃疡期护理标准:1.去除坏死组织,促进肉芽组织生长,保持引流通畅,促进愈合。2.感染疮面应定时作细菌培养及药品敏感试验。3.对大面积深达骨骼压疮,应配合医生去除坏死组织,必要时植皮修补