高级生命支持及心脏骤停后治疗

心肺脑复苏急诊ICU新入科人员培训高级生命支持及心脏骤停后治疗第1页概念心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功效突然终止。心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取抢救办法,指以心脏按压形成暂时人工循环并诱发心脏自主搏动,以人工呼吸代替患者自主呼吸。从而维持患者脑、心和其它组织供氧,维持生命。高级生命支持及心脏骤停后治疗第2页心肺复苏基础生命支持（BLS)高级生命支持（ALS)复苏后治疗（PLT)高级生命支持及心脏骤停后治疗第3页讲课内容

高级生命支持（ACLS)

心搏骤停后综合征处理（PACA)高级生命支持及心脏骤停后治疗第4页概述2005.20美国心脏协会（AHA）都有公布心肺复苏（CPR）指南。

年10月15日，AHA又公布了《美国心脏病协会心肺复苏及心血管急症指南》高级生命支持及心脏骤停后治疗第5页基础生命支持流程C（circulation)A（airway)B（breathing)D（defibrillation)高级生命支持及心脏骤停后治疗第6页高级生命支持及心脏骤停后治疗第7页高级心血管生命支持AdvancedCardiacLifeSupport简称ACLS指经过利用辅助设备和特殊技术以维持更有效血液循环和通气,尽最大努力恢复患者自主心跳与呼吸。高级生命支持及心脏骤停后治疗第8页高级心血管生命支持C（Circulation)连续人工循环A（Airway)建立人工气道B（Breathing)人工正压通气D（defibrillation)除颤D（Druggery)给予复苏药品D（Differentialdiagnosis)病因判别诊疗高级生命支持及心脏骤停后治疗第9页10"C”——连续人工循环

◆整个心肺复苏过程中，应连续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120次/分，中止时间不得超出10秒钟

◆直至病人自主循环恢复高级生命支持及心脏骤停后治疗第10页It’sallabouthigh-qualityCPR!高级生命支持及心脏骤停后治疗第11页高质量心肺复苏关键点快速按压（100-120次/分)用力按压（胸骨下陷深度5-6㎝)按压后确保胸廓完全回弹

尽可能降低中止时间（中止时间小于10秒)防止过分通气（呼吸过快或过猛)高级生命支持及心脏骤停后治疗第12页机械胸外按压装置无证据表明,使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压,相对人工胸外按压更有优势。施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏,以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏,机械活塞装置能够作为传统心肺复苏替换品。高级生命支持及心脏骤停后治疗第13页胸外按压反馈

（更新)：能够在心肺复苏中使用视听反馈装置，以到达实时优化心肺复苏效果。理由

：能对心肺复苏质量进行实时监控、统计和反馈，包含患者生理参数及施救者绩效指标。这些主要数据能够在复苏中实时利用，也能够在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围质量改进项目。能够有效纠正胸部按压速率过快情况，降低胸部按压时倚靠压力。并未显示出能够显著增加良好神经功效预后或提升存活出院率。高级生命支持及心脏骤停后治疗第14页阻力阀装置（ITD)吸气阻力阀装置用于预防按压解除阶段吸入气流,增加胸壁复位产生负压,促进静脉血液回流。不提议常规使用ITD辅助传统心肺复苏。当有可用设备和经过适当培训人员在场时,能够用阻力阀装置搭配主动按压-减压心肺复苏替换传统心肺复苏高级生命支持及心脏骤停后治疗第15页体外技术和有创灌注装置

体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时,开启体外循环和氧合。对于发生心脏骤停,且怀疑心脏骤停病因可能可逆选定患者,能够考虑以体外心肺复苏(ECPR)替换传统心肺复苏。高级生命支持及心脏骤停后治疗第16页17"A”——建立人工气道

◆氧气面罩（呼吸道通畅前提下暂时使用)

◆气管插管术（称为“金标准”，是

高级生命支持开始标志和象征！)

◆紧急环甲膜穿刺或切开（暂时应急)高级生命支持及心脏骤停后治疗第17页18"A”——建立人工气道

须了解复苏时气管插管危险和益处,插管可能要中止按压许多时间,要衡量对按压及气管插管需求程度。在复苏前几分钟,气管插管能够稍缓。为降低难以觉察气管导管位置错误或移动,气管插管后、转运车辆上和患者移动时,应马上确认气管插管放置。应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位置高级生命支持及心脏骤停后治疗第18页19"B”——人工正压通气

◆对自主呼吸停顿最有效抢救办法

◆复苏球囊（捏皮球)或人工呼吸机

◆有氧供时，每次吹气量500~600ml，

即潮气量10ml/kg

◆人工呼吸频率为10次/分高级生命支持及心脏骤停后治疗第19页人工气道及机械通气心脏骤停早期胸外按压较人工通气主要CPR阶段给予100%氧，自主循环恢复后即调整FiO2并产生＞94%动脉血氧饱和度高级生命支持及心脏骤停后治疗第20页21"D”——除颤依据病人心律失常类型，进行电击除颤可电击：室颤，无脉性室速不可电击：心搏停顿，无脉室速标准位置是右电极板放在右锁骨下方（STERUM)，左电极板放在左胸乳头外下方（APEX)。

高级生命支持及心脏骤停后治疗第21页可电击心律心室颤动（粗颤)心室颤动（细颤)无脉性室速（单形)无脉性室速（多形)高级生命支持及心脏骤停后治疗第22页无脉心电活动不可电击心律室性逸搏心室停搏高级生命支持及心脏骤停后治疗第23页24"D”——给予复苏药品依据病人心搏骤停原因与心律失常类型,选择对应复苏药品

高级生命支持及心脏骤停后治疗第24页肾上腺素心脏骤停时使用不论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心室纤颤都应选取。它可变细小室颤为粗大室颤,大大提升电击除颤成功率。假如当患者心律不适合电除颤时,应尽早给予肾上腺素。针对不适合电除颤心律时,及早给予肾上腺素能够增加存活出院率和神经功效完好存活率。1mg/次,每隔3-5分钟重复给药。高级生命支持及心脏骤停后治疗第25页胺碘酮VF/VT时抗心律失常当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素后,如VF/无脉性VT仍连续,可考虑给予抗心律失常药品如胺碘酮。（ClassIIb，LOEB)。首剂为300mgIV/IO，每次追加150mgIV/IO高级生命支持及心脏骤停后治疗第26页复苏药品硫酸镁静脉注射能有利于终止尖端扭转（TDP，与长QT间期相关不规则/多形VT)。对正常QT间期不规则/多形性VT无效。不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现TDP（ClassIII，LOEA)高级生命支持及心脏骤停后治疗第27页加压素被「除名」联合使用加压素和肾上腺素,相比使用标准剂量肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势所以,加压素已被新版指南「除名」。高级生命支持及心脏骤停后治疗第28页其它复苏药品对心脏骤停患者，不推荐常规使用利多卡因（ClassIII，LOEB)。VF/无脉性VT造成心脏骤停，恢复自主循环后可考虑使用。对心脏骤停患者，

不推荐常规使用β受体阻滞剂（ClassIII，LOEB)VF/无脉性VT造成心脏骤停，恢复自主循环后，常规使用可能有害，应在评定患者个体情况后决定是否使用。高级生命支持及心脏骤停后治疗第29页其它复苏药品对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（ClassIII，LOEB)。在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂（ClassIII，LOEB)证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处（ClassIIb，LOEB)。所以，已从心脏骤停流程图删除了阿托品高级生命支持及心脏骤停后治疗第30页复苏用药"三不一快”不主张一次大剂量使用,推荐使用常规标注剂量,没有累积总量限制。不主张联适用药,应依据临终心电图表现,选择1-2种最适当抗心律失常药品。不主张心内注射。首选离心脏近大静脉,可考虑弹丸式给药。尽快建立静脉通路,一旦开通马上给药。高级生命支持及心脏骤停后治疗第31页"D”——病因判别诊疗常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)高级生命支持及心脏骤停后治疗第32页高级生命支持流程高级生命支持及心脏骤停后治疗第33页监测心肺复苏质量动脉血压监测呼气末CO2分压脉搏氧饱和度(SpO2)血流动力学监测（PICCO、CPP)高级生命支持及心脏骤停后治疗第34页呼气末CO2分压正常35-40mmHg

能够确认气管插管位置

＞20mmHg高质量CPR判定标准

＜10mmHg则复苏有效性差,预后不良医护人员能够把20分钟心肺复苏后低ETCO2与其它原因综合考虑,帮助确定终止心肺复苏时间。高级生命支持及心脏骤停后治疗第35页高级生命支持及心脏骤停后治疗第36页恢复自主循环ROSCRestorationofSpontaneousCirculation常出现在CPR过程中,自主循环与人工循环并存,二者相互干扰、相互影响,从而加重心脏负荷,对患者心脏和血流动力学造成负面影响PETCO2和动脉血压增高,且出现规律动脉血压波形作为ROSC标准高级生命支持及心脏骤停后治疗第37页终止心肺复苏（CPR)标准恢复有效自主循环（ROSC)；治疗已转交给专业或高级抢救队伍手中；救护人员精疲力竭，或周围环境不安全，或继续抢救将致其它人员与危险境地时；发觉提醒不可逆死亡可靠和有效标准、确认显著死亡标准或符合复苏终止标准。高级生命支持及心脏骤停后治疗第38页心脏骤停后治疗Post-CardiacArrestCare简称PCACROSC后机体进入由全身缺血-再灌注损伤引发病理生理状态,称之心脏骤停后综合征(post-cardiacarrestsyndrome,PCAS)。PCAC针对心脑器官治疗以改进患者预后和提升出院存活率。高级生命支持及心脏骤停后治疗第39页心脏骤停后综合征脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停原发疾病高级生命支持及心脏骤停后治疗第40页心脏骤停后综合征对应处理脑损伤--治疗性低温、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学心肌损伤—血管活性药、IABP、ECMO、LVAD.优化血流动力学全身性缺血-再灌注损伤—液体、血管活性药、控温、血糖、抗生素心脏骤停原发疾病—针对病因干预高级生命支持及心脏骤停后治疗第41页心脏骤停后综合治疗体系优化血流动力学、通气和气体交换有经皮冠脉介入治疗(PCI)指征时立即恢复冠脉灌注血糖及内环境调控神经学诊断、处理和预测治疗性低温高级生命支持及心脏骤停后治疗第42页通气管理与优化

血氧饱和度/动脉血气分析

原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功效恶化，影响出院存活率；

调整FiO2使SpO2≥94%最低浓度，即确保足够氧供，又防止组织氧过多。(ClassⅠ)高级生命支持及心脏骤停后治疗第43页通气管理与优化机械通气ROSC后,过分通气伴低碳酸血症,脑血管收缩加重脑缺血。(ClassⅢ)过分通气或过大潮气造成胸内压增高,造成血液动力学不稳定。低通气形成高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(6～8ml/kg),维持正常PETCO235～40mmHg35～40mmHg或PaCO240～45mmHg。(ClassⅡb)高级生命支持及心脏骤停后治疗第44页早期血流动力学优化与目标导向治疗

——确定组织有效灌注CVP8～12mmHgMAP65～90mmHgScvO2＞70%

红细胞压积＞30%或血红蛋白＞8g/dL

乳酸＜2mmol/L

尿量＞0.5ml/kg·h

氧输送指数＞600ml/min·m2在心脏骤停后救治中，应该防止和马上矫正低血压（收缩压低于90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱)。指南高级生命支持及心脏骤停后治疗第45页心血管系统监护与管理

连续心脏监测

原理:监测心律失常再发

不预防使用抗心律失常药品

必要时治疗心律失常

去除可逆病因12导联心电图/肌钙蛋白

原理:检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。

超声心动图

原理:检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。高级生命支持及心脏骤停后治疗第46页心血管系统监护与治疗

急性冠脉综合征治疗

阿司匹林/肝素

转运到急性冠脉治疗中心

考虑紧急PCI或溶栓治疗

治疗心肌顿抑治疗

液体复苏要到达最正确容量(需临床判断)

多巴酚丁胺5～10ug/kgmin

主动脉内球囊反搏(IABP)高级生命支持及心脏骤停后治疗第47页内环境监测与管理

血糖

原理:检测高血糖或低血糖。

不宜在低范围4.4～6.1mmol/L，增加低血糖危险。(ClassⅢ)目标血糖8～10mmol/L。(ClassⅡb)高级生命支持及心脏骤停后治疗第48页内环境监测与管理血清钾、肌酐原理：防止低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。维持K+3.5～5.5mEq/L;有指征即肾脏替换治疗。(ClassⅡb)防止低渗液体原理：可能会增加水肿，包含脑水肿。高级生命支持及心脏骤停后治疗第49页脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡主要原因。可能脑保护方法

处理方式

神经学预后

处理癫痫发作连续监测EEG：识别昏迷状态下潜在发作抗惊厥药：硫喷妥钠、地西泮、硫酸镁无临床证据表明能改进存活者神经学预后神经保护药品辅酶Q10、尼莫地平、糖皮质激素、地西泮等尚处试验室阶段，无临床证据

低温治疗降低关键体温至32℃～34℃，连续12～24h（ClassⅠ)多项前瞻性、随机对照临床研究表明能改进神经学预后目标温度选定在32°C到36°C之间,并最少维持24小时。--指南高级生命支持及心脏骤停后治疗第50页治疗时机：ROSC尽早实施;靶目标温度：2～6h内降至32℃～36℃;连续时间：最少24h。低温治疗理想温度曲线LuSetal.Stroke,.低温诱导低温维持复温高级生命支持及心脏骤停后治疗第51页WakeCountyEMSSystemProtocols心脏骤停后低温治疗实施方案自主循环恢复适用对象评定初始体温＞34℃心脏骤停后治疗气道管理高级气道建立ETCO2＞20mmHg神经功效监测暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋快速输注冰盐水30ml/kg,最大剂量2L多巴胺10-20μg/kg/min维持SBP90-100mmHg停顿降温心脏骤停后治疗监测体温继续降温、心脏骤停后治疗静注曲马多、右美托咪定等考虑肌松药高级生命支持及心脏骤停后治疗第52页适应症禁忌症低温治疗AHAguidelinesforCPRandECC.高级生命支持及心脏骤停后治疗第53页低温治疗并发症

发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。心血管系统

低血压、心律失常;凝血功效

血小板数量、功效下降，凝血因子活性减弱;免疫系统

中性粒细胞迁移、黏附功效下降，炎性因子生成降低，易感染;代谢

糖耐量下降，低血钾。高级生命支持及心脏骤停后治疗第54页低温治疗理想温度曲线LuSetal.Stroke,.降温低温维持复温

复温速度过快易引发脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症;

以0.2℃～0.5℃/h复温较适当，停用降温办法后机体会缓慢

自然复温;

当体温升至36.5℃～37.5℃时，应用降温办法保持，预防复温、

后反应性高热。主动预防昏迷患者发烧是合理。指南高级生命支持及心脏骤停后治疗第55页心脏骤停后昏迷存活者预后评定

神经学预测指标：

病史、体格检验;

神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG);

血、脑脊液生物标识物;

神经影像学检验。

评定时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者不良预后，观察应连续＞72h。

干扰原因：镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功效衰竭、休克等。高级生命支持及心脏骤停后治疗第56页临床查体对预后价值强有力证据(水平A）神经学检验：GCS评分，脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动）心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反射、角膜反射、伸肌运动反射缺失3d提醒预后不良。良好证据(水平B)癫痫发作或肌阵挛性癫痫连续状态心脏