胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训专家讲座

胸痛判别诊疗

与诊治流程福建医科大学从属协和医院心内科彭亚飞9/14/20261胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第1页病因多见

最少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA.肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其它疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病9/14/20262胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第2页流行病学病因家庭医生（％）抢救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其它161918269/14/20263胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第3页临床分析思绪

┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其它┼肺部疾病 │└胸腔其它脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病9/14/20264胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第4页重要性

危及生命胸痛

急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA)急性ST段抬高心梗（STEMI)非ST段抬高心梗（NSTEMI)肺栓塞(PE)急性主动脉夹层9/14/20265胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第5页确定与排除

明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和连续)诱因、加重及缓解原因规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸关系既往相关治疗情况、药品过敏和已做处理9/14/20266胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第6页查体皮肤:皮肤苍白、发汗心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管:颈静脉怒张、脉搏神经系统:运动异常。确定与排除

9/14/20267胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第7页主要辅助检验必查：心电图、胸片有目标：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影)、MRI确定与排除

9/14/20268胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第8页主要辅助检验心肌酶及标识物（注意时间特征)心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP)：3小时内肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死)肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊疗AMI特异性与敏感性较高)血常规及血型凝血功效确定与排除

9/14/20269胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第9页建立重点排除疾病组逐一排除,必要时增加特殊检验胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考查确诊条件,必要时增加检验确诊确定与排除

9/14/202610胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第10页主要症状、体征

胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加)、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样胸痛，一开始就到达高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽

：急性主动脉夹层9/14/202611胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第11页主要症状、体征

突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难:气胸呼吸困难:心力衰竭呼吸困难＆发烧:肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适＆胸骨后烧灼感:胃溃疡及胃食管反流性疾病9/14/202612胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第12页心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;血压常有改变(降低或增高);心脏听诊可发觉心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。

9/14/202613胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第13页心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小)而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。连续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%)。诱因：体力或情绪。缓解原因：休息或含服硝酸甘油。9/14/202614胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第14页经典心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛,连续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为经典心绞痛有二条为不经典心绞痛少于一条为非心原性胸痛9/14/202615胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第15页急性冠脉综合症（ACS)心肌梗死预测原因年纪>60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有:

年纪>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险原因如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史患者应亲密随访。

9/14/202616胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第16页急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相同,但常于平静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广连续时间长,超出30分钟病人常伴烦躁不安,出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不经典,易与急腹症混同9/14/202617胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第17页临床上有以下情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：1)原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2)心绞痛发作频度、严重程度、连续时间增加，无显著诱因，以往有效硝酸甘油剂量变为无效3)心绞痛发作时出现新表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新部位、出现心功效不全或心律失常；4)心电图出现新改变，如T波高耸，ST段一过性显著抬高或压低，T波倒置加深等。9/14/202618胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第18页急性心肌梗死诊疗经典临床表现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI9/14/202619胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第19页ACS可能性危险分层评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实心绞痛再发，已知冠心病史，包含AMI主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年纪>50岁可能缺血症状：近期应用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定Q波，未证实为新发ST段或T波改变T波平坦/以R波为主导联T波倒置；正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常9/14/202620胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第20页急性冠脉综合征急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗无ST抬高心梗9/14/202621胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第21页ACS治疗对策ST段抬高急性冠状动脉综合征开通已经闭塞冠状动脉防止形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高急性冠状动脉综合征防止冠状动脉闭塞防止形成ST段抬高心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI9/14/202622胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第22页ST段不抬高ACS治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征介入干预高危病人GPII/IIIa基础上早期干预入院24小时以内药品治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II)入院后1周内保守药品治疗+紧急介入干预充分抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人9/14/202623胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第23页ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相同,可首选溶栓。AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高患者应进行PCI。9/14/202624胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第24页再灌注治疗策略:溶栓治疗溶栓治疗好处有效对设备和人员培训要求低方便,快速应用广泛应用溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺乏可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差9/14/202625胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第25页ST段抬高型ACS溶栓治疗溶栓指征：1、连续胸痛>20－30分钟以上、6小时。2.二个相邻导联ST段抬高：1.0mv应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓时间，目标使梗塞相关血管得到早期、充分、连续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越显著，3小时内最正确，6小时为溶栓时间窗，但对6—12h仍有胸痛及ST段抬高患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新束支传导阻滞时，必须马上考虑行再灌注治疗可行性，应在患者抵达30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗则无须行PTCA。9/14/202626胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第26页急性心肌梗塞静脉溶栓治疗1.各种溶栓药品均可获早期再通，其再通率在＜3ｈ时，药品间有差异，＞3ｈ时有一定差异。 60分 90分非溶栓对照组15%21%溶栓组SK48%51%APSAC60%70%ｔ-PA（3ｈ）60%74%强化ｔ-PA（90min）70%84%9/14/202627胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第27页2、ST或BBBAMI者溶栓后绝对有益，死亡率3.ST加BBBAMI者死亡率21%（P＜0.00001），获益程度与ST部位相关：前壁每治疗千例可多救活37例下壁每治疗千例可多救活8例其它每治病千例可多救活37例年纪愈大获益愈多老年人37例9/14/202628胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第28页4、获益与溶栓开始时间迟早相关

延迟／获益关系为非线性5.年纪大不是溶栓禁忌症6、晚期溶栓依然有益7、死亡率下降程度与患者SBP无明

显关系9/14/202629胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第29页再灌注治疗策略:直接PCI好处更有效，更高再灌注率(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病了解剖和左室功效不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)没有被广泛应用9/14/202630胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第30页直接PCI病例选择标准或适应症1、连续胸痛>20－30分钟以上、12小时2、二个相邻导联ST段抬高：1.0mv3.新发生左束支传导阻滞9/14/202631胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第31页为何AMI后需PCI急性期直接血运重建,优于或替换溶栓治疗不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状溶栓治疗后连续或间断缺血症状9/14/202632胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第32页AMI后PCI分类直接PTCA:当前公认为最正确治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流Ⅲ级率高。即刻PTCA:溶栓成功后即刻PCI，当前已不提昌。延迟PTCA:溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。挽救PTCA:溶栓失败后马上行PCI，其并发症没有显著增加，成功率高。易化PTCA:溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。9/14/202633胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第33页AMI:转院进行直接PCI?存在溶栓禁忌，梗塞面积较大-YES!溶栓失败，12小时内-YES!心源性休克，36小时内-YES!没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。

9/14/202634胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第34页再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间9/14/202635胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第35页年ESCPCI指南中AMI再灌注策略9/14/202636胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第36页冠脉造影后选择9/14/202637胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第37页肺栓塞症状:最常见征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险原因:老年、长久卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图:急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片:肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验:检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT:肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影:临床诊疗PE金标准。临床表现9/14/202638胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第38页肺栓塞(PE)总分>6分高度;2-6分中度;<2分低度项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动降低/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其它诊疗相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1Wells评分9/14/202639胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第39页肺栓塞(PE)总分≥9分高度;5-8分中度;≤4分低度GENEVA评分项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分钟1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动3年纪(岁)60-79≥8012胸片肺不张膈抬高119/14/202640胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第40页肺栓塞(PE)评价PE可能诊疗策略D-dimer－＋下肢静脉超声＋－螺旋CT＋治疗－低中危险高危险肺动脉造影判别诊疗9/14/202641胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第41页主动脉夹层70岁以上男性占75％危险原因：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长久高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即到达高峰（敏感度90％)，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失9/14/202642胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第42页查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型)，肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10％胸片最初是正常，所以正常胸片不能排除主动脉夹层。没有单一发觉能够排除主动脉夹层突发撕裂样或刀割样胸痛，一开始就到达高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％病例。主动脉夹层9/14/202643胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第43页自发性气胸胸痛:突发、尖锐、胸膜样痛。危险原因:有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状:胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体:病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片:立位可明确诊疗。9/14/202644胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第44页患者家庭医生急诊调度中心抢救车救护医院胸痛"快速通道”5个关键部分9/14/202645胸痛的鉴别诊疗和诊疗流程培训第45页胸痛"快速通道”5个关键部分患者:开通AMI患者梗死相关动脉含有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状严重性、年纪、性别、社会以及教育情况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50