心室同步化治疗专家讲座

心室同时化治疗心室同步化治疗第1页充血性心力衰竭是各种器质性心脏病终末阶段，普通认为心衰发生率普通为1-2%，随年纪增加而增加1。在发达国家多数心脏疾病伴有左室收缩功效异常是缺血性心脏病或者扩张性心脏病。6即使近些年药品治疗有很大进展，不过还是有部分病人药品治疗效果差。所以，近年来对于起博治疗心衰研究很多，尤其是双室起博治疗心衰。心室同步化治疗第2页心力衰竭治疗近年来有了很大进展，未来可能会用电方式来到彻底处理。最近大规模临床试验COMPANION结果使人们对起搏治疗作用机制认识得到了确认。最近修订美国心脏学院/美国心脏协会/北美起搏和电生理学会（ACC/AHA/NASPE)起搏器和埋藏式心脏复律除颤器（ICD)指南已将CRT列为心衰IIA类指证。心室同步化治疗第3页双心室起博病理基础:30%心衰患者有心室不一样时收缩心电图证据，其中大部分为左束支传导阻滞。这时室间隔首先激动，而左室侧壁激动延迟，造成了左室收缩不协调。部分心腔内血液不能射入主动脉，同时引发二尖瓣关闭不全。传导延迟造成心输出量下降,同死亡率升高相关心室同步化治疗第4页心衰起搏治疗历史很早就知道右室心尖部不是最好起搏部位,研究可替换起搏部位,右室流入道,流出道起搏均没有明确结论。最早时需要外科手术经心外膜起搏。1998Daubert首先开创了经冠状窦起搏左室,当前已成为常规植入方法。心室同步化治疗第5页双室起搏治疗效果:能够在不提升耗氧情况下,提升左室射血分数和心输出量。而且新起搏系统能够调整房室和室间起搏间期。急性治疗效果能够长久延续,而且一旦停顿起搏,其已缩小左室又会恢复到起搏前.而且,能够降低交感神经活性.在不提升心肌耗氧情况下,能够提升心脏收缩力心室同步化治疗第6页CRT作用1.LBBB:间隔与侧壁之间不协调使心功效深入恶化根源。心肌病患者LBBB表现为间隔较早收缩时侧壁受提前牵拉，随即当侧壁收缩时遇较高压力，间隔受到深入牵拉。早期间隔收缩大多发生在二尖瓣关闭之前，而游离壁较晚收缩将面对较大负荷因而需要消耗较多能量。2.CRT能使左室压力上升速率加紧、心输出量增加、左室压力-容积曲线得到改进3.MUSTIC研究显示CRT治疗产生逆向重构可见于各种原因引发心衰4.CRT不但本身能降低心肌氧耗而且能使那些对B阻滞剂耐受不良患者能更加好地接收这一治疗心室同步化治疗第7页CRT适应证a.扩张型心肌病，包含缺血性和非缺血性，LVEF<35%;LVEDD>55mm；b.NYHAIII-IV级，6分钟步行距离<450米；c.合理最大用药包含ACEI、利尿剂、阻滞剂、安体舒通；d室壁活动不协调，QRS>130ms，也有使用QRS>120ms。

心室同步化治疗第8页当前普通认为是以下患者含有双室起博适应症：心功效三至四级伴左室扩大（左室舒末内径大于55mm)，QRS宽度>130ms，射血分数小于35%窦性心律患者。即使一些小试验表明房颤患者同窦律患者一样能够从双室起搏中获益,但还没有随机试验证实，一样,对于心脏术后不稳定患者以及无法控制心绞痛患者也能够从中获益,不过没有明确随机试验证实。心室同步化治疗第9页并发症同传统心脏起博相比，并发症发生率较高。最主要是电极不能寻找到有效部位，大约有8%患者因为冠状窦解剖异常不能置入左室电极。膈肌刺激也很常见。对于冠状窦细小患者可能需要冠状窦扩张后植入或者经心外膜植入电极,机械辅助心外膜电极植入是可行并伴有极少并发症。

一些研究表明缺血性心肌病是下壁和间隔部收缩延迟,而非缺血性心肌病是后壁和侧壁延迟。单独左室起搏电极同双室起搏效果相同,不过有潜在致心律失常可能。心室同步化治疗第10页CRT治疗仍存在着一些缺点20-30%患者治疗反应欠佳或无反应；存在一些特有并发症：冠状静脉窦夹层或穿孔、膈神经刺激、左室电极感知不良或误感知、房颤患者CRT治疗价值存在争议等。需要深入完善。心室同步化治疗第11页心力衰竭重新同时化疗法(亦称双心室起搏)意在恢复心脏协调，改进心脏功效，提升患者生活质量。

有研究表明，ＱＲＳ间期宽患者左室严重不一样时发生率较高，但ＱＲＳ间期窄患者中也可见左室不一样时（见图)：

心室同步化治疗第12页心室同步化治疗第13页采取ＱＲＳ间期判断心室不一样时并不敏感，提议采取超声成像技术（如组织超声成像)评价左室不一样时，以判断哪些患者应接收同时化治疗。心室同步化治疗第14页双心室起搏治疗CHF机制据ECG和UCG数据分析,双心室起搏治疗CHF所观察到血流动力学改变可能机制是1.左室充盈时间增加

房室传导延迟和/或IVCD存在时,左心室激动延迟,被动充盈时间推迟,主动充盈相对提前,但心房活动未受影响,使得左心室被动充盈早期就已发生左心房收缩,引发跨地尖瓣血流降低,左心室充盈不足,UCG上出现E峰与A峰融合。心房同时-双心室起搏时,两侧心室同时激动,左心室能更早地完成收缩并进入舒张期,从而增加左室充盈时间,UCG上出现E峰与A峰分开。心室同步化治疗第15页2.室间隔矛盾运动降低

当IVCD存在时,尽管出现左心室兴奋-收缩延迟,右心室、室间隔兴奋-收缩并未受影响,当左心室收缩时室间隔处于复极化状态而不再收缩,产生室间隔矛盾运动。这种异常室间隔运动损害二尖瓣功效,并降低了隔膜对左室搏出量作用,造成左心排出量下降。双心室起搏时,整个心室能同时兴奋,使得心室射血发生在室间隔舒张前,从而降低二尖瓣返流和增加左室搏出量。心室同步化治疗第16页3.二尖瓣返流降低

正常二尖瓣功效有赖于适当房室收缩。当P-R间期延长和/或IVCD时,因为二尖瓣心房舒张期过早关闭,使左心室充盈时间缩短,不完全二尖瓣关闭和今后舒张期二尖瓣再开放,造成二尖瓣返流。另外,左后乳头肌收缩延迟,可造成二尖瓣返流。室内传导延迟,使左心室等容收缩时间延长,加重二尖瓣返流。双心室起搏使整个心室同时收缩,尤其是心房同时-双心室起搏时,能产生协调房室收缩,消除左后乳头肌收缩延迟,缩短左心室等容收缩时间,从而减轻二尖瓣返流。心室同步化治疗第17页关于CHF伴心房颤动病人心脏再同时化在心脏再同时化概念最初形成时，房室同时化被认为是到达最正确治疗目标一个必要步骤，所以大部分双心室起搏治疗CHF临床试验都把房颤排除在外。临床证实，双心室起搏对房颤、宽QRS波CHF病人一样有效。

Leon等（引自某文件材料)对20例因慢性房颤行房室结消融和右室起搏严重CHF病人行双心室起搏治疗，结果发觉，BVP使这些病人左室功效和CHF症状显著改进。表现为NYHA级别提升29%（p＜0.001)，LVEF增加44%（p＜0.001心室同步化治疗第18页LV舒张期直径降低6.5%（p＜0.003)，LV收缩未期直径8.5%（p＜0.01)。Minnesota生活评分提升33%（p＜0.01)。新近完成一项单盲、随机、控制、交叉临床试验［7］显示，和传统VVIR起搏相比，双心室起搏能使伴慢性房颤和起搏时宽QRS波（≥200ms)严重CHF（NYHAIII级)病人6分钟步行距离增加9.3%（374±108vs342±103，p=0.05)，峰氧摄入增加13%（p=0.04)，住院率下降85%（p＜0.001)。心室同步化治疗第19页不论是窦性心律者还是房颤患者,在充分药品治疗基础上,CRT能使这类病人血流动力学指标、生活质量、运动耐量能得到改进,长久治疗能逆转

左心室重构,而且有资料显示能降低这类病人死亡率。心室同步化治疗第20页伴随β-受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体阻滞剂广泛应用,CHF预后得到极大改进;但因为有些病例诊疗较晚或用要不规范,致使心衰不停恶化,心脏显著扩大.近年研究发觉,心肌收缩不协调是心衰恶化一个原因,应用三腔起博技术可使左右心室活动协调一致,改进心功效,即心肌再同时化治疗(CARDICRESYNCHRONYTHERAPY,CRT)心室同步化治疗第21页CRT主要适应证a.LBBB

bLVEF<35%;LVEDD>55mm；

c.合理最大用药包含ACEI、β-受体阻滞剂\利尿剂、阻滞剂、安体舒通,心衰症状显著；

d.QRS>120ms。

但最近亦有研究发觉,单独起博左室亦可改进一定百分比患者临床症状,可能为心衰时心肌不协调对左室影响较大之固.总之,CRP是治疗心衰一个有效伎俩,可改进患者症状,但对预后影响尚需深入研究心室同步化治疗第22页echo,尤其是组织多普勒对于CRT病例选择,术后评定含有主要意义,这方面研究也较热门,心室同步化治疗第23页心室同步化治疗第24页心室同步化治疗第25页心室同步化治疗第26页心室同步化治疗第27页用AQ技术（心内膜自动勾画技术完成)，心室同步化治疗第28页心室同步化治疗第29页心室同步化治疗第30页心室同步化治疗第31页心室同步化治疗第32页CRT疗效评价方法包含1.临床评价:内容有心脏功效，运动能力，生活质量，心脏耗氧，生存状态

2.超声评价M型:二维，血流多普勒，组织多普勒，三维

3.其它评价:心电改进，压力改变，血流动力学，内分泌改变心室同步化治疗第33页临床评价心室同步化治疗第34页生活质量和心功效改变改进心室同步化治疗第35页临床评定2心室同步化治疗第36页M超评定起搏前SPWMD（室间隔-后壁运动延迟)能预测CRT后左室负性重构心室同步化治疗第37页血流多普勒评定LVdp/dtmax

每搏输出量

二尖瓣返流程度

二尖瓣舒张期血流频谱:左室舒张充盈时间

心室同步化治疗第38页血流多普勒评定心室同步化治疗第39页心室同步化治疗第40页组织多普勒评定:心室同步化治疗第41页组织追踪图心室同步化治疗第42页三维评定心室同步化治疗第43页血流动力学评定心室同步化治疗第44页血流动力学评定心室同步化治疗第45页心室同步化治疗第46页临床试验当前已经有几个大规模试验证实双室起博效果。multisitestimulationincardiomyopathies(MUSTIC)andthemulticentreinsyncrandomisedclinicalevaluation(MIRACLE)研究,表明双室起搏能够提升生活质量，活动耐量，射血分数，心衰分级，尖峰氧耗量（peakoxygenuptake)。尤其是MIRACLE试验表明能够降低患者因心衰住院。其六个月时住院天数较对照组下降77%。当前没有明确证据表明能够降低死亡率，不过有这种趋势。一项meta分析显示心衰死亡率为3.5%比3.1%。thecomparisonofmedicaltreatment,pacing,anddefibrillationinchronicheartfailure(COMPANION)研究因为治疗组死亡率显著下降而终止。尤其是双室起搏+ICD治疗组16.即使还没有正式发表，不过初步结果是令人鼓舞。心室同步化治疗第47页双室起搏限制:大约有20%患者（依据心