2026年专升本针灸推拿案例实操分析题及答案

2026年专升本针灸推拿案例实操分析题及答案患者男性，52岁，退休工人，因“左侧肢体麻木乏力伴口角歪斜1月余”于2025年10月12日就诊于我院针灸科门诊。患者1月前熬夜打牌后晨起突发左侧肢体活动不利，伴言语不清，家属急送当地医院急诊，查头颅CT示“右侧基底节区脑梗死，未见出血灶”，收入神经内科病房，予硝苯地平控释片降压、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳定斑块、银杏叶提取物改善循环、甲钴胺营养神经等常规治疗，住院14天后病情稳定出院，出院时遗留左侧肢体活动不利、偏身麻木、口角歪斜、言语略謇涩，为进一步改善功能障碍来我院针灸科求治。既往史：有原发性高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，规律服用降压药物，平日血压波动于130-145/80-90mmHg；有原发性高脂血症5年，未规律服用调脂药物；吸烟史30年，每日20支，饮酒史25年，每日约饮用50度白酒2两；否认糖尿病、冠心病病史，否认颅脑外伤史，否认药物、食物过敏史，家族无类似脑血管病史。查体：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压140/88mmHg，神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，步入诊室，需他人扶持行走，查体合作。神经系统检查：左侧额纹存在，左侧鼻唇沟变浅，口角歪向右侧，伸舌左偏，言语謇涩，发音尚清晰；左侧上肢肌力3级，左下肢肌力3+级，左侧肢体肌张力改良Ashworth评分2级，左侧肱二头肌反射、膝腱反射亢进，左侧Babinski征阳性、Hoffmann征阳性；左侧偏身痛觉、触觉减退，右侧肢体肌力、肌张力、腱反射均正常，病理征未引出。辅助检查：2025年9月8日外院头颅CT：右侧基底节区可见大小约2.1cm×1.6cm片状低密度影，边界尚清，符合脑梗死恢复期影像学表现；入院前外院生化检查：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，空腹血糖5.1mmol/L，肝肾功能、电解质、凝血功能均未见异常。刻下症：患者左侧肢体麻木乏力，不能自主持物，行走需他人扶持，口角歪斜，言语不利，偶有头晕头痛，无恶心呕吐，夜寐尚可，二便调，舌淡紫，舌边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。请回答以下问题：1.请写出本例患者的中医诊断（含分期）、证型、西医诊断，并分别说明诊断依据。2.请写出本病的针灸治则、处方（含主穴、配穴）及具体操作方案。3.请结合本病的病因病机，分析本例针灸处方的取穴依据。4.患者经1个疗程针灸治疗后，肢体肌力恢复，但出现左侧肩手综合征Ⅰ期，表现为左侧手腕部肿胀、疼痛明显，被动活动时疼痛加重，活动受限，请写出针对该并发症的针对性针灸处理方案。5.请简述针灸治疗本病的早期介入时机及临床康复注意事项。参考答案：1.诊断及诊断依据（1）中医诊断：中风中经络恢复期；证型：气虚血瘀证。诊断依据：本病患者以单侧肢体麻木乏力、口角歪斜、言语謇涩为主要临床表现，急性起病，符合中风病的诊断范畴；患者发病全程神志清楚，无昏仆、意识障碍表现，符合中经络的诊断标准；患者发病已1月，经内科治疗后病情稳定，仍遗留神经功能缺损，符合中风恢复期的分期。病因病机层面：患者年过半百，正气渐衰，加之后天嗜烟好酒，失于调养，气虚无力推动血行，血行不畅致瘀血内停，阻滞脑脉、肢体经络，筋脉失于濡养，故见肢体痿废不用；瘀血阻滞面部经络，故见口角歪斜；舌淡紫、边有瘀斑、脉细涩均为气虚血瘀的典型舌脉表现，故证型诊断为气虚血瘀证。（2）西医诊断：①脑梗死恢复期；②左侧运动功能障碍；③中枢性面神经麻痹；④原发性高血压病2级（很高危）；⑤原发性高脂血症。诊断依据：①患者为中老年男性，存在高血压、高脂血症、长期吸烟饮酒等明确的脑血管病危险因素，急性起病，出现局灶性神经功能缺损表现，影像学检查头颅CT提示右侧基底节区脑梗死，发病后1月病情稳定，符合脑梗死恢复期诊断标准；②患者存在明确的左侧肢体肌力下降、肌张力增高、病理征阳性，符合左侧运动功能障碍诊断；③患者为右侧脑梗死，病灶对侧出现下部面肌瘫痪，表现为左侧鼻唇沟变浅、口角歪斜，额纹存在，符合中枢性面神经麻痹诊断；④患者既往高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，符合原发性高血压病2级诊断，合并脑梗死并发症，故危险分层为很高危；⑤患者生化检查提示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均高于正常参考值范围，无明确继发因素，符合原发性高脂血症诊断。2.针灸治则、处方及操作治则：醒脑开窍，调神导气，疏通经络，益气活血。处方：主穴：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中配穴：左侧肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、地仓、颊车、廉泉、气海、膈俞、风池操作方案：患者取仰卧位，常规碘伏消毒穴位皮肤，选用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针。水沟操作：向上斜刺0.3-0.5寸，采用雀啄泻法，以患者眼球湿润为度，刺激后即出针，避免长时间留针；内关：直刺0.5-1寸，采用捻转泻法，行针1分钟，留针；三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角进针，进针深度1-1.5寸，对准腓骨方向，采用提插补法，行针以患者左侧下肢出现抽动感3次为度，留针；极泉：原穴位置下移1-2寸，避开腋动脉，直刺进针1-1.5寸，采用提插泻法，以患者左侧上肢出现抽动感3次为度，留针；尺泽：屈肘90°取穴，直刺0.5-1寸，提插泻法，以前臂出现抽动感为度，留针；委中：直腿抬高取穴，直刺1-1.5寸，提插泻法，以小腿出现抽动感为度，留针。余配穴操作：肩髃直刺1-1.5寸，曲池直刺1-1.5寸，手三里直刺1-1.2寸，合谷直刺0.5-1寸，环跳直刺2-3寸，阳陵泉直刺1-1.5寸，足三里直刺1-1.5寸，解溪直刺0.5-0.8寸，地仓向颊车方向透刺1.5-2寸，颊车向地仓方向透刺1-1.5寸，廉泉向舌根方向斜刺1.5-2寸，气海直刺1-1.5寸，膈俞向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸，风池向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸。所有穴位留针25-30分钟，每日治疗1次，连续治疗10次为1个疗程，疗程间休息2天。其中气海采用捻转补法，膈俞采用捻转泻法，其余穴位采用平补平泻法。3.处方取穴依据本病病位在脑，核心病机为气虚血瘀、经络阻滞、脑脉不通，治疗以开窍调神、疏通经络为核心，取穴处方依据如下：①主穴选用石学敏院士创立的醒脑开窍针刺法取穴，符合中风病的核心病机：水沟为督脉穴位，督脉循行入络脑，为醒神开窍第一要穴，泻水沟可开窍醒神、调畅脑络气血，改善脑神失养状态；内关为心包经络穴，八脉交会穴通阴维脉，心主血脉，主神明，泻内关可调理心气、活血通络，促进气血上荣于脑；三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经三经交会穴，补三阴交可补益肝肾、益气养血，滋养生脑之源，濡养筋脉；极泉、尺泽、委中分别为上肢、下肢经脉的要穴，疏通三经经络，剥离瘀阻，促进肢体气血运行，改善肢体痿废不用，提插泻法以肢体抽动为度，可激发经气，促进神经功能恢复。②遵循“治痿独取阳明”的经典理论：《素问·痿论》明确提出“治痿者，独取阳明”，指出阳明为五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关，阳明经气血亏虚则宗筋失养，发为痿证。本案为中风后肢体痿废，属于中医痿证范畴，因此多选手足阳明经穴位：上肢取肩髃、曲池、手三里、合谷，均为手阳明大肠经穴位，疏通上肢阳明经络气血；下肢取环跳、阳陵泉、足三里、解溪，足三里为阳明合穴，“合治内腑”，可补益气血、濡养下肢筋脉，阳陵泉为筋会，可舒筋通络，改善肢体痉挛，诸穴合用可通畅阳明经气，化生气血，濡养筋脉，促进肢体功能恢复。③局部取穴兼顾兼症：口角歪斜为面部经络瘀阻，取地仓、颊车同为阳明经穴位，位于面部，透刺可疏通局部经络气血，改善面部肌肉失养状态；言语謇涩、舌强不语，取廉泉局部取穴，通利舌窍，改善舌体运动不利；头晕为脑络气血不畅，取风池疏通头部经络，改善脑供血，缓解头晕症状。④针对证型取穴：本病证属气虚血瘀，取气海为元气汇聚之海，补之可大补元气，气行则血行，取膈俞为血会，泻之可活血化瘀通络，二穴合用，气血同调，益气而不壅滞，活血而不伤正，切中气虚血瘀的核心病机。4.左侧肩手综合征Ⅰ期的针灸处理方案肩手综合征是中风偏瘫患者最常见的并发症之一，发生率约为30%-70%，多发生于发病后1-3个月，Ⅰ期以手腕肿胀、疼痛、活动受限为主要表现，若不及时干预可进展为挛缩畸形，造成永久性功能丧失，针对本例患者的症状，治以利水消肿、通络止痛，具体方案如下：取穴：患侧肩髃、肩贞、曲池、外关、阳池、合谷、八邪、阴陵泉、膈俞。操作：①常规针刺：患者取仰卧位，患侧上肢外展放置于治疗床，常规消毒后，肩髃直刺1寸，肩贞直刺1寸，曲池直刺1.2寸，外关直刺0.8寸，阳池直刺0.3-0.5寸，合谷直刺0.5寸，八邪向上斜刺0.5寸，阴陵泉直刺1寸，膈俞斜刺0.5寸，所有穴位采用捻转泻法，留针20分钟，每日1次；可配合电针治疗，肩髃接正极，肩贞接负极，选用连续波，频率2Hz，强度以患者耐受为度，通电15分钟，可缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环。②刺络放血：针对手腕肿胀明显，每次针刺后取八邪穴，用一次性三菱针快速点刺八邪穴，每穴放出瘀血3-5滴，若手腕浅静脉显露明显，可点刺显露的浅静脉，放血后用无菌干棉球按压止血，每周治疗2次，刺络放血可疏通瘀滞，祛瘀生新，快速减轻局部水肿，缓解疼痛。③透刺疗法：可加用阳池透大陵，采用0.30mm×75mm针灸针，从阳池进针，透向大陵，行捻转泻法，可疏通腕关节深浅层经络气血，改善关节活动功能。④日常调护：指导患者避免患侧上肢长时间下垂，每日进行腕关节被动屈伸活动3次，每次10分钟，睡眠时抬高患侧上肢，促进静脉回流，减轻水肿。5.早期介入时机与康复注意事项（1）早期介入时机：目前国内外临床共识明确指出，缺血性中风患者生命体征稳定、神经缺损症状停止进展后48小时即可介入针灸治疗，无需等待病情完全稳定后再开始治疗。早期针灸介入可扩张脑血管，促进脑侧支循环建立，增加病灶周围脑组织供血供氧，减轻缺血再灌注损伤，抑制神经细胞凋亡，促进神经功能重塑，有效降低致残率，改善远期预后。大量临床研究数据显示，发病1周内介入针灸治疗的患者，3个月后神经功能缺损评分改善程度明显优于发病2周后介入的患者，临床有效率提高约18%。（2）康复注意事项：①血压管理：针灸治疗期间需常规监测血压，尤其是合并高血压的患者，避免强刺激诱发血压骤升，本案患者血压需控制在130-140/80-90mmHg范围内，既保证脑灌注，又避免血压过高诱发二次脑血管事件；②辨证调整刺激量：软瘫期刺激量可适当偏大，激发经气，促进肌力恢复；痉挛期如本案患者肌张力增高，需避免在痉挛肌群上使用强刺激，以协调阴阳、缓解痉挛为主，水沟等强刺激穴位出针要快，避免长时间留针引发患者不适；③功能锻炼配合：针灸治疗需与现代康复功能锻炼结合，本案患者左侧肌力3级，早期以被动关节活动为主，逐步过渡到主动肌力训练、平衡训练、步行训练，循序渐进，避免过度劳累，多项循证研究证实，针灸结合康复锻炼的临床疗效比单纯针灸提高约25%；④基