高脂血症分型与降脂方案

高脂血症分型与降脂方案分型认知·指南更新·精准降脂临床培训课件临床培训课程导览01分型基础从WHO六型到临床四型的分类体系02指南更新2026中美欧三大指南核心变化03药物矩阵经典四类与2024-2026新药进展04分层策略危险分层与分型导向的个体化方案05前沿展望从siRNA到基因治疗的未来十年分型基础分型是精准降脂的第一前提从WHO六型到临床四型，建立完整分类认知01血脂四项：盯紧核心靶点看血脂报告只盯总胆固醇，是临床最常见的误区。四项指标需分清主次。血脂管理，90%

看坏胆固醇，它直接决定心脑血管发病风险。4项总胆固醇（TC）血液胆固醇总量，仅作筛查参考甘油三酯（TG）与饮食强相关，过高诱发急性胰腺炎高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）「好胆固醇」，血管清道夫低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）「坏胆固醇」，斑块核心原料LDL-C为关键指标WHO六型分类体系总览分型升高脂蛋白主要特征Ⅰ型乳糜微粒TG极度升高，罕见Ⅱa型LDL单纯TC升高，常见Ⅱb型LDL+VLDLTC与TG均升高Ⅲ型残粒TC与TG均明显升高Ⅳ型VLDLTG明显升高，最常见Ⅴ型乳糜微粒+VLDLTG极度升高，罕见注1976年WHO制定高脂蛋白血症分型，共六型，是临床分型基础。临床四型：实用简化分类临床上根据血清TC、TG、HDL-C测定结果，简化为四型：高胆固醇血症TC型TC

增高对应WHOⅡa型高甘油三酯血症TG型TG

增高，约占

20%对应WHOⅣ、Ⅰ型混合型高脂血症TC+TG型TC

与

TG

均增高对应WHOⅡb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型低HDL-C血症HDL-C型HDL-C

降低目前无特效药物血脂水平分层标准边缘升高即需关注，分层判读是临床决策的第一步。项目合适范围边缘升高升高TC总胆固醇<5.18mmol/L5.18-6.19≥6.22LDL-C低密度脂蛋白<3.37mmol/L3.37-4.12≥4.14HDL-C高密度脂蛋白≥1.04mmol/L—降低≤1.04TG甘油三酯<1.70mmol/L1.70-2.25≥2.26Ⅰ型与Ⅱa型：两极分型Ⅰ型与Ⅱa型

分别代表高脂血症谱系中的罕见极与常见极，临床识别与处理策略截然不同。ⅠⅠ型家族性乳糜微粒血症乳糜微粒浓度增加，TG极度升高血浆4℃过夜呈「奶油样」顶层临床罕见，以低脂饮食为主ⅡaⅡa型家族性高胆固醇血症LDL单纯性增加，仅TC升高、TG正常临床最常见，动脉粥样硬化风险高治疗以他汀类为核心Ⅱb型与Ⅲ型：混合升高Ⅱb型VLDL与LDL同时增加TC与TG均升高，临床相当常见与代谢综合征关系密切，需综合干预Ⅲ型异常β-脂蛋白血症乳糜微粒残粒与VLDL残粒增加TC与TG均明显升高，幅度大致相当临床少见，手掌可见黄色瘤VSⅣ型与Ⅴ型：甘油三酯主升Ⅳ型（最常见）常见脂蛋白VLDL升高，TG明显升高胆固醇正常或偏高相关因素多与肥胖、糖尿病相关Ⅴ型（最凶险）高风险脂蛋白乳糜微粒与VLDL均升高TG水平TG极度升高，易诱发

急性胰腺炎饮食管理需严格限制脂肪摄入VS病因分类：原发与继发排除继发性后方可诊断原发性原发性高脂血症3项遗传基因缺陷由遗传基因缺陷所致，具家族聚集性家族性类型包括家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症缺陷类型多基因与单基因缺陷均可见继发性高脂血症2项系统性疾病引起由系统性疾病引起：糖尿病、甲减、肾病综合征、慢性肾衰、药物性诊断路径排除继发性后方可诊断原发性隐藏风险：脂蛋白（a）脂蛋白（a）［Lp(a)］是常被忽视的独立危险因素为何Lp(a)危险4项遗传强相关饮食影响小，吃素无效他汀基本无效甚至可能使其升高独立致病其他指标正常而Lp(a)高者，仍可发生心梗、脑梗核心策略将LDL-C降得比普通人更低以抵消风险建议每个人一生至少查一次脂蛋白（a）中国血脂异常流行现状中国正面临严峻的ASCVD疾病负担，血脂异常是核心干预靶点。40.4%成人高脂血症总体患病率超40%城乡死亡归因ASCVD占比血脂异常流行趋势ASCVD死亡人数

过去几十年几乎翻倍中老年血脂异常患病率

33.8%–43%分型决定治疗方向高脂血症不是一种病，而是多种类型的总称。分不清类型，就谈不上精准治疗。分型是精准降脂的逻辑起点胆固醇相关坏胆固醇升高为主以他汀类为主线混合型升高先降风险更高的胆固醇甘油三酯与HDL-C甘油三酯升高为主选用贝特类或高纯度鱼油低HDL-C无特效药，靠运动减重指南更新更低、更早、更久2026中美欧指南同步进入精准分层时代022026三大指南齐发布2026年，中美欧三大权威机构同步发布最新血脂管理指南，全球血脂管控进入精准分层时代。美国ACC/AHA20262026年3月发布全面替代2018版指南恢复目标值管理主张越低越好欧洲ESC/EAS2026学术最严谨分层最细致坚持治疗原则主张早期干预、联合优先中国2026修订版发布机构中华医学会心血管病学分会发布贴合国人体质平衡疗效与安全新哲学：更低更早更久2026版指南彻底改写胆固醇管理规则，核心哲学一句话：新哲学：更低、更早、更久更低坏胆固醇按风险压到更低标准不同风险人群执行不同的控制目标，高危者要求更低的数值。更早年轻时开始管理，别等斑块形成干预窗口前移，在动脉粥样硬化发生前就建立风险意识与管理习惯。更久长期坚持，不是达标就停药管理是持续过程，达标后仍须维持，避免擅自停药带来的反弹。核心原则风险越高，控得越严，不再一刀切。分层目标：一表看清2026指南LDL-C分层控制目标（mmol/L）风险人群目标值普通人群＜2.6（中国合适＜3.4）中危人群＜2.6高危人群＜1.8极高危人群＜1.4超高危人群欧美＜1.0/中国＜1.4极高危目标：同步收紧2026指南最大的变化之一：＜1.4mmol/L极高危人群目标统一收紧至同一下限同步收紧三大要求3项适用人群心梗、脑梗、支架术后、冠心病首次与欧美同步中国首次与欧美标准化同步，不再宽松降幅要求同时要求LDL-C较基线下降

≥50%中国指南的特色路径中国策略特色路径目标维持

＜1.4，注重安全平衡时机3-6个月生活方式干预剂量中等强度VS欧美参照参考目标部分人群设

＜1.0时机极高危在

1.8

直接启动剂量高强度不盲目照搬欧美，重安全平衡中国vs欧美三处关键差异3项超高危目标中国维持＜1.4，不设＜1.0；欧美部分人群设＜1.0。原因：国人基线更低，过低易增出血、感染风险启动时机中国先3-6个月生活方式干预；欧美极高危在1.8时直接启动他汀剂量中国主推中等强度；欧美常用高强度红线：4.9即重度预警≥4.9mmol/LLDL-C定义为严重高胆固醇血症

重度预警阈值1第一步首选他汀类药物基础降脂中高强度他汀启动治疗评估基线LDL-C水平2第二步效果不足，加用依折麦布联合用药抑制胆固醇吸收进一步降低LDL-C3第三步仍不达标，启用PCSK9抑制剂强化治疗强效降低LDL-C突破达标瓶颈目标只有一个：把胆固醇强制压到安全线以下。新靶点：非HDL-C2026版指南将非HDL-C列为与LDL-C并列的治疗靶点新靶点·风险分层临近/中等风险非HDL-C＜3.4mmol/L高风险人群非HDL-C＜2.6mmol/L极高危人群非HDL-C＜2.2mmol/L计算公式非HDL-C＝TC－HDL-C，涵盖全部致动脉粥样硬化脂蛋白筛查关口前移至儿童近10年儿童高胆固醇血症患病率上升12%9-11岁首次筛查儿童至少进行一次血脂筛查对全体儿童普遍开展的首个筛查窗口2岁起高危早筛筛查有早发心血管病家族史或FH家族史者目标人群为高风险家族史儿童成年后风险延续心血管病风险升高

3.2倍青少年时期血脂超标者成年后的风险对照30岁起精准测风险告别一刀切，开启精准风险评估2026版新方程4项30-79岁人群专为30-79岁人群打造短期+终生风险可测算10年短期风险与终生发病风险多维综合指标综合年龄、血压、血糖、血脂、吸烟史多项指标分级干预临界风险者及时调整，中等风险者尽早干预2018版旧工具2项误判率高评估工具误判率高已被取代2026版全面启用新方程CAC钙化积分指导治疗冠状动脉钙化积分（CAC）直接反映斑块负荷，斑块负荷决定降幅要求精准分层价值无症状≠无斑块很多人无症状，血管已长斑块。分数越高，目标越低CAC分数越高，胆固醇目标越低。降幅越大，治疗越精准降幅要求越大，治疗越精准。隐性斑块，积极干预使隐性斑块患者获得更积极的干预。糖尿病专属方案所有糖尿病患者均视为高危，必须严格达标中等强度他汀普通成年糖友基线人群的降脂起点以中等强度他汀作为起始，兼顾降脂疗效与安全性。LDL-C控制目标＜2.6mmol/L高强度他汀合并多危险因素风险更高，目标更严升级为高强度他汀，进一步压低血脂水平。LDL-C控制目标＜1.8mmol/L03分层细化不同年龄个体化均有个体化建议拒绝一概而论中国ASCVD负担警示中国血脂管理面临的复杂现实，不能只聚焦单一LDL-C血脂管理须嵌入整体心血管风险控制框架复杂血脂类型高TG血症与低HDL-C血症常见，类型复杂高血压风险权重高血压对ASCVD风险影响，相当于其他

3项

危险因素叠加多重代谢关注需同时关注

TG、非HDL-C

及多重代谢危险因素整体风险框架血脂管理须嵌入整体心血管风险控制框架药物矩阵从四大基石到六款新药构建完整的降脂药物认知框架03四大基石：降脂药全景临床常用调脂药物分为四大类四大类覆盖不同血脂靶点，他汀是基础，联合是趋势他汀类30%-50%一线基石，降

LDL-C贝特类30%-50%主降甘油三酯，降

TG胆固醇吸收抑制剂18%-20%依折麦布，联合他汀额外降

LDL-CPCSK9抑制剂55%-65%强效注射，降

LDL-C他汀：不可撼动的基石他汀·调脂基石代表药物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀适用人群确诊ASCVD者及高危人群、糖尿病患者、FH患者额外获益轻度升高HDL-C并降低TG安全监测需关注肌肉症状与肝功能他汀困境：6%效应他汀剂量倍增，LDL-C进一步降幅仅约6%他汀剂量倍增，LDL-C进一步降幅仅约

6%“突破困境的方向是联合用药，而非盲目加倍剂量。”疗效天花板剂量倍增后，额外降幅有限，单药加量进入平台期剂量依赖不良反应转氨酶升高、肌肉损伤、血糖异常风险随剂量上升依折麦布：最佳搭档依折麦布作用于小肠，抑制肠道胆固醇吸收，与他汀机制互补：他汀抑制合成，依折麦布抑制吸收。18%-20%额外降低LDL-C远优于双倍他汀的

6%

增益不良反应少，耐受性良好2026年首次纳入国家基本药物目录贝特类：甘油三酯主攻30-50%TG降幅降低TG并一定程度升高HDL-C代表药物：非诺贝特、苯扎贝特≥5.6mmol/L急性胰腺炎风险明显增加，贝特类应作为首选联用提示：与他汀联用需严密监测肌肉与肝损伤风险贝特类是甘油三酯升高的首选药物，核心价值在于降低急性胰腺炎风险PCSK9抑制剂作用原理PCSK9蛋白的唯一作用是破坏肝脏LDL受体蓄水池比喻3项他汀轻微增加肝脏受体，提升

50%-60%

清除效率PCSK9抑制剂直接让肝受体数量

翻倍，降脂效果拉满靶向PCSK9药物LDL-C降幅稳定在

55%-65%国产PCSK9单抗三款药物厂家获批时间给药伊努西单抗康方生物2024.92周1针昂戈瑞西单抗君实生物2024.102周1针瑞卡西单抗国产2025初4-12周1针2024年9月至2025年初，三款国产PCSK9单抗密集获批，国产生物制剂实现降脂可及英克司兰：一年两针靶点PCSK9每年仅

2次

皮下注射LDL-C降幅中国人群最大降幅约

60%以上新增单药适应症2026年1月纳入医保2025年12月，年费用约

5580元降低心梗脑梗风险6年随访证实，降低

30%普乐司兰钠：TG克星获批时间2026年1月6日NMPA获批适应症家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）给药频率每

3个月

注射一次核心疗效空腹TG较基线降低约

80%临床获益急性胰腺炎风险降低约

80%佩玛贝特：新贝特升级2025年4月获批的新型口服贝特升级版，肝肾毒性更低的新选择。主降甘油三酯轻度降胆固醇，精准针对高TG人群。肝肾毒性更小相比传统非诺贝特，安全性显著提升。对尿酸影响低适合合并高尿酸血症患者。适宜人群TG3-10mmol/L、普通贝特不耐受者。给药便利一天一次口服，不升高血糖。复方单片：双靶点合一瑞舒伐他汀依折麦布复方片（2025年底获批），以一天1片

实现双靶点协同降脂。双靶点协同降脂，一天1片即达联合用药效果单片含双靶点，一步到位单片含他汀＋依折麦布双靶点替代以往分服两药，简化服药流程双机制协同，突破他汀

6%

效应提升联合降脂依从性各类药物降幅对比各类药物LDL-C降幅对比他汀类30-50%降脂基石，临床一线首选依折麦布联合18-20%协同增效，与他汀联用增强疗效PCSK9抑制剂55-65%降幅最强，适合高危强化降脂依折麦布单用15-20%单药弱效，不推荐单独用于强化降脂2026基药目录新变化正式确立「他汀＋依折麦布」联合治疗的基础地位2018版辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀非诺贝特2026版辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀非诺贝特新增依折麦布策政策解读政策背景时隔8年重大更新联合治疗他汀＋依折麦布基础地位政策导向联合治疗成为政策导向分层策略分型论治，分层达标从危险分层到精准用药的临床落地04危险分层：治疗的前提危险分层是精准降脂治疗的前提，临床分为

五级：低危无危险因素＜3.4mmol/L中危1-2个危险因素＜2.6mmol/L高危糖尿病、高血压合并多因素＜1.8mmol/L极高危已确诊ASCVD＜1.4mmol/L超高危复发事件或多支病变，欧美指南目标＜1.0mmol/L危险分层是精准降脂治疗的前提，临床分为五级低中危：先生活方式干预低危与中危患者多为单纯血脂轻度升高，管理路径如下：第一步生活方式干预持续

3–6个月低脂饮食规律运动戒烟限酒控制体重第二步评估达标情况未达标者的处理未达标者启动中等强度他汀第三步推荐起始剂量药物剂量阿托伐他汀10–20mg瑞舒伐他汀5–10mg未达标者启动中等强度他汀高危：直接启动药物高危人群合并多重危险因素，需直接启动药物干预，无需观察等待。干预策略首选中高强度他汀不达标可联合依折麦布或贝特类目标：LDL-C＜1.8mmol/L极高危：强化达标极高危人群是降脂管理重中之重。1首选高强度他汀基础用药起始降压关键一步2不达标时联合依折麦布联合用药进一步强化降脂3仍不达标时加用PCSK9抑制剂强化方案冲击双达标目标目标·双达标要求＜1.4mmol/L较基线降幅≥50%充分治疗判定绝对目标值与降幅比例双达标，才视为充分治疗。超高危：最严防线超高危人群指

2年内复发ASCVD事件

或

多支血管病变者美国/欧洲LDL-C目标推荐目标

＜1.0mmol/L中国指南立场因缺乏RCT证据，不推荐

＜1.0目标中国LDL-C目标推荐目标

＜1.4mmol/L国人基线更低过低目标易增加出血、感染风险高胆固醇血症用药路径STEP11首选他汀类降胆固醇的基础用药一线首选方案启动降脂治疗的第一步STEP22联合加用依折麦布胆固醇吸收抑制剂他汀降不下来时加用二线联合方案，进一步降低LDL-CSTEP33强化启用PCSK9抑制剂仍不达标或需降更低时强效进一步降低坏胆固醇三线强化方案，追求更低的LDL-C目标高甘油三酯血症路径管住嘴，比吃药更重要。高甘油三酯血症：药物与生活方式双管齐下药物路径首选

贝特类

或

高纯度鱼油他汀对此型效果一般，不可错用TG≥5.6mmol/L

时优先防急性胰腺炎生活方式干预必须戒酒戒奶茶戒油炸食品饮食控制关键混合型：主次分明的策略胆固醇为主LDL-C≥4.9优先他汀降至目标，必要时联用小剂量贝特每

2周

监测肌酸激酶与肝功能甘油三酯为主TG≥5.6优先贝特降至

＜3.4，再评估加他汀避免联合大剂量引发肝损伤低HDL-C血症管理无特效药，动起来、瘦下来是最有效处方主因久坐肥胖吸烟熬夜最有效处方动起来瘦下来配合措施戒烟少熬夜核心策略同时强化LDL-C管理，降低整体风险Lp(a)升高的特殊策略用更低的LDL-C抵消遗传风险他汀类药物对他汀基本无效，甚至可能使其升高PCSK9抑制剂必要时使用，是当前最有效的干预手段2026指南高风险人群可考虑使用PCSK9抑制剂中国人群用药要点中国人对他汀更敏感，用药需区别于欧美中低剂量为主瑞舒伐他汀

10mg、阿托伐他汀

20mg联合治疗优先优先联合治疗，而非盲目加大他汀剂量水溶性他汀更适合他汀不耐受者安全监测关注肌肉症状与肝功能监测生活方式：全球共识全球共识饮食每日盐

＜5g，饱和脂肪

＜总热量7%，膳食纤维

25-30g，添加糖

＜25g，每周

2次

深海鱼运动每周

150分钟

中等强度有氧+每周

2-3次

抗阻体重BMI18.5-23.9，男性腰围

＜90cm、女性

＜85cm烟酒彻底戒烟，尽量不饮酒监测与随访节奏监测节点适用人群复查频率监测项目首次用药后所有起始用药者4-6周血脂、肝肾功能、肌酸激酶达标后普通人群6-12个月血脂高危人群3-6个月血脂常规筛查40岁以下每2年血脂40岁以上每年血脂动态监测是长期管理的保障前沿展望从天天吃药到基因根治降脂治疗的未来十年演进路径05从吃药到长效注射管理维度升级从只盯

LDL

全面管控

LDL、Lp(a)、甘油三酯治疗目标跃迁从单纯降脂

血管保护+斑块逆转+全程管理起点每日口服长期规律服药需每日坚持，依从性依赖患者自律延展半年/一年注射一次长效制剂大幅降低给