病理解剖学子宫内膜癌

子宫内膜癌病理解剖学汇报人：XXX课程导览01形态基础大体形态与组织学分类框架02分型鉴别各类型病理特征与免疫表型03分子分层TCGA分子分型与临床意义04分期整合FIGO2023分期中的病理整合形态基础01大体分两型，形态定基调肉眼检查是病理诊断的第一步，根据癌组织生长范围，子宫内膜癌大体分为弥漫型与局限型两型。大体分型弥漫型VS局限型以累及范围、常见部位、生长方式、临床提示四维度比对两型形态特征。对比项弥漫型局限型累及范围内膜弥漫增厚局部结节状生长常见部位全宫腔宫底或子宫角生长方式表面蔓延伴肌层浸润向腔内突入临床提示诊刮易获组织浅表者可被刮净对比项弥漫型局限型累及范围内膜弥漫增厚局部结节状生长常见部位全宫腔宫底或子宫角生长方式表面蔓延伴肌层浸润向腔内突入临床提示诊刮易获组织浅表者可被刮净三种扩散通路需掌握扩散方式是理解子宫内膜癌分期与预后的解剖学基础，以直接蔓延为主，淋巴转移次之。直接蔓延主要方式向上达子宫角至输卵管、卵巢向下至宫颈管和阴道向外侵透肌层达浆膜，累及腹膜和大网膜淋巴转移次之宫底部癌多转移至腹主动脉旁淋巴结子宫角部癌经圆韧带至腹股沟淋巴结累及宫颈者转移至宫旁、髂内髂外及髂总淋巴结血行转移相对少见转移部位晚期可经血道转移至肺、肝及骨骼临床特点肿瘤级别越高，越易浸润深肌层、发生盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移及子宫外扩散分型鉴别02子宫内膜样癌，最常见类型子宫内膜样癌占子宫内膜癌约

75%以上，为雌激素依赖的Ⅰ型癌代表，分化较好者预后佳形态特征2项腺管状结构腺管状肿瘤，腺体卵圆或圆形、轮廓光滑，细胞柱状至立方状，细胞核假复层FIGO分级依据实性生长占比：1级实性<5%，2级占6%-50%，3级≥50%分子改变4项PTEN失活约50%PIK3CA突变约30%KRAS突变20%-26%微卫星不稳定性约35%出现免疫表型4项p53野生型ER、PR阳性PAX8阳性错配修复蛋白缺失40%-60%伴浆液性与透明细胞癌，Ⅱ型代表浆液性癌与透明细胞癌均属非雌激素依赖的Ⅱ型癌，侵袭性强，多见于绝经后女性，预后较差。浆液性癌Ⅱ型形态乳头状、腺样、实性生长，细胞非典型弥漫而显著，核多形性明显，核仁大，大量核分裂，可见凋亡小体与砂粒体免疫表型p53异常表达，p16阳性，ER、PR弱表达分子改变特征性

TP53突变透明细胞癌Ⅱ型形态胞质透明富含糖原，结构多样，可形成"靴钉"样结构免疫表型HNF-1β阳性，NapsinA阳性，ER、PR多为阴性分子改变无特征性单一驱动突变癌肉瘤与未分化癌，高度侵袭WHO第5版将癌肉瘤归入子宫内膜上皮性肿瘤，反映了对其本质认识的转变。01双相分化肿瘤癌肉瘤同时含恶性上皮（癌性）成分与恶性间质（肉瘤）成分，可伴异源性分化如软骨肉瘤。分子证据显示肿瘤细胞表达上皮-间质转化特征，故新版分类视为一种高度侵袭性的子宫内膜癌。未分化癌与去分化癌2类未分化癌无明显细胞谱系分化的恶性上皮肿瘤。去分化癌由未分化癌与分化成分（通常为FIGO1-2级子宫内膜样癌）突然移行构成，镜下可见高分化区域直接过渡为未分化区域。分子分层03四种分子亚型，预后天差地别2013年TCGA分子分型将子宫内膜癌分为四大亚型，预后差异可达数倍，远超传统形态学所能解释。TCGA四亚型占比与5年生存率对比注：生存率数据为区间近似值，POLE超突变型生存率显著优于其它亚型。四亚型预后解读POLE占比7-10%，5年生存率超过95%，预后最佳错配占比28-30%，5年生存率中等偏上p53占比26%，5年生存率约39%，预后最差无特异占比约50%，5年生存率中等偏上分子分型精准分层，预后差异可达数倍。p53异常型为何预后最差不良预后的三重机制p53异常型是四大亚型中

预后最差

的类型，其核心在于

抑癌功能的彻底丧失。1机制01分子机制p53抑癌基因突变或蛋白表达异常细胞增殖、侵袭与转移失去抑制2机制02病理对应多为高级别子宫内膜样癌、浆液性癌常伴深肌层浸润与淋巴血管间隙浸润（LVSI）3机制03临床结局即使早期也易复发转移5年生存率仅约

39%需强化手术联合放化疗并密切随访POLE与dMMR，免疫治疗受益者POLE超突变型DNA复制纠错失效导致超高频突变，预后最佳，5年生存率超过95%即使高级别或晚期仍预后良好，可考虑豁免或减少辅助治疗特征超高频突变·预后最佳错配修复缺陷型（dMMR/MSI-H）约占28%-30%，部分与Lynch综合征相关，50%的Lynch综合征女性以子宫内膜癌为首发癌为典型"热肿瘤"，对PD-1/PD-L1抑制剂高度敏感，晚期复发患者治疗有效率可达30%-50%特征热肿瘤·免疫治疗高度敏感分期整合04FIGO2023，分期迈入分子时代2023年FIGO分期首次将分子分型纳入分期标准，是子宫内膜癌分期史上最大幅度的修订核心变革POLE突变型无论有无宫颈受累或LVSI均归为Ⅰ期p53异常型侵犯肌层则归为Ⅱc期Ⅰ期细化Ⅰa1期局限于内膜或息肉Ⅰa2期侵犯肌层<50%Ⅰb期侵犯肌层≥50%Ⅰc期为侵袭性组织学类型局限内膜Ⅰa3期新设局限于子宫和卵巢的低级别子宫内膜样癌原2009版归为Ⅲa期，现降为Ⅰa3期侵袭与否，组织学二分法定局FIGO2023组织学二分法归类归类组织学类型非侵袭性子宫内膜样癌G1、G2侵袭性子宫内膜样癌G3、浆液性癌、透明细胞癌、混合性癌、未分化癌、癌肉瘤、中肾腺癌、中肾样腺癌传统形态学分类在不同病理医生间不一致率可达

10%-20%，高级别肿瘤更高达

37%，尤其G3子宫内膜样癌与浆液性癌鉴别困难——这正是分子分型引入分期的重要动因。病理与分子整合，诊断新范式病理报告的目标，是让分期真正服务于治疗决策从形态到分子的范式转变——病理诊断迈向整合新阶段1第01层形态层诊断基础组织学类型与分级仍是基础二元分级法提升病理阅片重现性2第02层分子层生物学意