Churg-strauss综合征嗜酸性肉芽肿性多血管炎(-EGPA)课件

Churg-strauss综合征嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）上海交通大学医学院瑞金医院呼吸危重医学科黄绍光 Churg-strauss综合征上海交通大学医学院瑞金医院1教师简介

曾赴加拿大McGill大学Meakin-Christie研究所研究並参加

皇家维克多利亚医院临床工作。曾任中华结核和呼吸杂志

副总编缉、国家基金委生理病理学科项目评审专家、上海

医学会肺科学会主任委员、副主任委员、上海医学会危重

病专科委员会副主任委员

现任上海瑞金医院感染病和呼吸病研究所名誉所长、上海

医学会危重病专科委员会顾问、海峡两岸医药卫生交流协

会呼吸病学专业委员会顾问、中华医学会医疗事故技术鉴

定专家库成员、中华医学会呼吸学会专家会员、国际呼吸杂志资深编委、中国呼吸与危重监护杂志资深编委、MIMS呼吸系统疾病用药指南编辑顾问、美国胸科医师学会（ACCP)资深会员、

ANSORP委员、TASCS

资料安全性监测委员会成员、SAVE（呼吸暂停心血管睡眠终点事件研究）指导委员会成员

黄绍光主任医师教师简介杂志资深编委、中国呼吸与危重监护杂志资深编委、 黄绍2123认识嗜酸性肉芽肿性血管炎的特征和其危害性

了解嗜酸性肉芽肿性血管炎的

临床表现

了解嗜酸性肉芽肿性血管炎的

诊断和处理学习目标1认识嗜酸性肉芽肿性血管炎的学习目标301嗜酸性肉芽肿性血管炎

0203临床表现诊断和鉴别诊断处理和治疗目录

0401嗜酸性肉芽肿性血管炎 02临床表现目4Churg-strauss综合征(CSS)

Churg-strauss综合征（CSS），该疾病最早于1951年由病理学

家Churg和Strauss发现并报道，是发生在哮喘和过敏性鼻炎患

者中变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss

Syndrome，CSS）

2012年更名为EGPA嗜酸性肉芽肿性多血管炎（简称为EGPA）Churg-strauss综合征(CSS)Churg-s5嗜酸性肉芽肿性多血管炎

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（简称为EGPA）是临床少见病，主

要累及小～中等血管，病变累及全身多个系统及脏器，如呼

吸系统、神经系统、皮肤、消化系统、心脏、肾脏及关节肌

肉等

EGPA好发于30-40岁之间的人群，几乎每个病人在病程中都有哮喘的出现嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎（简称为EG6嗜酸性肉芽肿性血管炎嗜酸性肉芽肿性血管炎7定义和流行病学

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种表现为高嗜酸

粒细胞性和坏死性肉芽肿性血管炎的系统性疾病,主要累及

中、小血管，属于抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil

Cytoplasmic

Antibodies,ANCA）相关性系统性血管炎

国外报道该疾病总患病率为10.7-13.0例/百万人，每年新

发病率为0.5-6.8例/百万人。哮喘患者中EGPA的发病率为

0-67例/百万人，平均发病率为34.6例/百万人。我国尚缺

乏详尽的流行病学报道定义和流行病学嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种8嗜酸性肉芽肿性多血管炎

EGPA发病高峰年龄为30-40岁，男女均可患病。其发病机制不

明，但与过敏及变态反应性疾病相关性很强，90%患者在病程

中都有哮喘的出现

T淋巴细胞在EGPA的发病机制可能起重要作用，Th2驱动嗜酸

粒细胞过程尚不清楚，但抗IL-5单克隆抗体在治疗CSS中的研究

提示IL-5在疾病机制中的可能作用嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA发病高峰年龄为30-40岁9临床表现临床表现10嗜酸性肉芽肿性多血管炎

嗜酸性肉芽肿性多血管炎表现有临床三联征：支气管哮喘、血嗜酸粒细胞增多和坏死性血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎表现有临床三11嗜酸性肉芽肿性多血管炎病例介绍Guy

Berat，男，79，法国患者约2-3周前自觉出现鼻炎及哮喘症状，自行服用强的松+青

霉素等药物7天，症状有所缓解。1周前开始出现双下肢明显酸

痛伴浮肿，自觉明显乏力、盗汗，伴有发热，体温37.5-38.2℃

之间，遂于外院就诊5/2

血常规：WBC

19.56↑*10^9/L，EOS

38↑%，Hb137g/l，plt

483*10^9/L

；胸部CT

：左下肺炎可能嗜酸性肉芽肿性多血管炎病例介绍GuyBerat，男，7912嗜酸性肉芽肿性多血管炎病例介绍嗜酸性肉芽肿性多血管炎病例介绍13嗜酸性肉芽肿性多血管炎外院住院期间予以左氧氟沙星抗感染治疗。随访血常规发现白

细胞进行性升高，嗜酸粒细胞比例进行性升高：5/5

血常规：

WBC

24.48↑*10^9/L，EOS

39↑%，Hb123

g/l，

plt

444*10^9/L

；5/7

血常规：WBC

24.14↑*10^9/L，

EOS

41↑%，Hb113↓g/l，plt

348*10^9/L2-3天前患者双下肢出现散在皮疹紫癜，并出现反复轻度腹痛，可自行缓解。现为进一步明确诊断转入我科嗜酸性肉芽肿性多血管炎外院住院期间予以左氧氟沙星抗感染治疗14嗜酸性肉芽肿性多血管炎

外院住院期间予以左氧氟沙星抗感染治疗。随访血常规发现白

细胞进行性升高，嗜酸粒细胞比例进行性升高：5/5

血常规：

WBC

24.48↑*10^9/L，EOS

39↑%

追问以往有哮喘病史嗜酸性肉芽肿性多血管炎外院住院期间予以左氧氟沙星抗感染15

病变可涉及多个系统，如呼吸系统、神经系统、皮肤、消化系统、心脏、肾脏及关节肌肉等Noth

Imre,Lancet.2003,5;361(9357):587-94.嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响病变可涉及多个系统，如呼吸系统、神经系统Noth16嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响1.肺受累：肺部游走性/一过性浸润影是EGPA特征性的胸部影像学表现，被列入1990年ACR诊断标准之一2.心脏受累：心脏受累严重者预后差，是EGPA的主要死因（约占50%）3.胃肠道累及：常累及小肠黏膜，表现为无法用其他原因解释的腹痛及消化道出血，甚至肠穿孔4.神经系统受累：约有70%患者出现。可有多发单神经炎或混合性感觉运

动外周神经病变。典型多发单神经炎表现为垂腕或足下垂，可经神经传

导检查或手术神经活检确诊。有25%患者有中枢神经系统受累，表现为

脑部浸润及出血，尽管中枢神经系统受累少见，但属本病第二大死亡病

因。任何合并神经系统症状的哮喘患者均须考虑EGPA的诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响1.肺受累：肺部游走性/一过17嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响5.肾受累：尽管发生血管炎几率较少（25%）且严重程度较低，

但可迅速从单纯尿检异常发展为急进性肾小球肾炎，有患者在

诊断时即有慢性肾衰竭。局灶性节段性坏死性伴或不伴新月体

形成（大于50%肾小球）的肾小球肾炎是最具特征性的表现6.皮肤受累：70%可有皮肤受累，常表现为分布在四肢、头皮的紫癜、结节及丘疹嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响5.肾受累：尽管发生血管炎几18临床表现-分类、分期

EGPA临床表现主要分为两类：ANCA介导血管炎和嗜酸性粒细胞浸润介导的疾病表现

ANCA阳性的EGPA患者以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎，周围神经病变的发生率较高，

嗜酸性粒细胞浸润介导（或ANCA阴性）的EGPA患者以肺部受

累为主，心脏受累如心包炎和心肌病，胸腔积液和发热的发生率

更高

EGPA病程分为3期：前驱期、嗜酸性粒细胞浸润期、血管炎期。

3个期并非要按序顺次出现，可同时出现哮喘、外周血嗜酸性粒

细胞升高和血管炎临床表现-分类、分期EGPA临床表现主要分为两类：AN19临床表现-前驱期

EGPA前驱期可持续多年（30年或更长），包含有哮喘及

其他过敏性表现（过敏性鼻炎和鼻息肉），哮喘发病年龄

较晚（35岁以后）。

此期约有96%-100%患者存在哮喘样

症状，如喘息、咳嗽、呼吸困难等。此期与单纯支气管哮

喘难以鉴别临床表现-前驱期EGPA前驱期可持续多年（30年或更长20临床表现-嗜酸粒细胞浸润期

第二期的特点是外周血和组织嗜酸粒细胞增多及器官浸

润（包括肺、心肌、胃肠道等），其中有高达66.7%的

患者存在肺累及，出现Loffeler综合征，嗜酸粒细胞肺

炎或嗜酸粒细胞胃肠炎。嗜酸粒细胞浸润性病变会在一

段时间经历缓解-复发的多次反复。最后进入全身性血

管炎阶段临床表现-嗜酸粒细胞浸润期第二期的特点是外周血和组织嗜21临床表现-血管炎期

在血管炎形成前哮喘发作较重，而进入血管炎阶段，

发作会减轻，通常对激素反应良好。但近年来发现部

分难治性哮喘可能和其有关临床表现-血管炎期在血管炎形成前哮喘发作较重，而进入血22临床表现-血管炎期

血管炎期会表现为严重的哮喘，还包括系统性（坏死性）

血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损

害、心功能不全、肾功能不全、外周神经损伤等临床表现-血管炎期血管炎期会表现为严重的哮喘，还包括系23病史询问发现可疑EGPA患者

EGPA可疑病例:

如存在外周血EOS超过10%的难治性哮喘人群

存在全身散在皮疹的哮喘人群

出现其他器官系统症状的哮喘病人等等病史询问发现可疑EGPA患者EGPA可疑病例:如存24辅助检查(1)-外周血嗜酸粒细胞EOS

（1）嗜酸粒细胞（EOS）

外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA的特征之一，可出现于病程的任何阶段

EGPA大多数的患者血中Eos计数均在1.5×109/L以上，Eos占外

周白细胞（WBC）总数常高于10%，甚至高达60%以上，比单

纯支气管哮喘患者中的EOS高（较少超过0.8×109/L），但较嗜

酸粒细胞增多综合征（HES）低（可高达100×109/L）

患者血管炎期有无喘息症状，与是否存在嗜酸粒细胞增多明显相

关。EGPA血管炎后期，或治疗后病情好转后，嗜酸粒细胞数下

降并恢复正常

诱导痰或肺泡灌洗液中亦可发现大量EOS辅助检查(1)-外周血嗜酸粒细胞EOS（1）嗜酸粒细胞25辅助检查（2）-ANCA、免疫球蛋白

（2）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）测定:38%-50%的

患者可检测到ANCA，其中92%-100%为胞质型p-ANCA

（3）血清免疫球蛋白测定:在EGPA血管炎期IgE和IgG水

平升高，为EGPA的特征之一，但需要与其他IgE与IgG水

平升高的相关疾病如变应性支气管肺曲霉病（ABPA）等

相鉴别。随着EGPA病情的缓解IgE和IgG下降，血管炎反

复发作时可持续升高。此外，EGPA前驱期通常非常类似

于变应性哮喘，但特异性IgE（specific

IgE，sIgE）一般

为阴性辅助检查（2）-ANCA、免疫球蛋白（2）抗中性粒细胞26组织病理学

组织病理学：

EGPA病变可以累及肺脏、心脏、胰腺、脾、肾和皮肤的小动脉和小静脉

典型表现为肉芽肿和坏死性病变，坏死灶内可见嗜酸性粒细胞、

嗜酸性坏死碎片和夏科-雷登结晶。周围有类上皮细胞和多核巨细

胞形成的肉芽肿

病变早期未出现血管炎时，有组织内嗜酸性粒细胞浸润,可以累及到肺、胃肠道以及淋巴结等

血管炎期，可见动脉壁可见纤维素性坏死和嗜酸性粒细胞、淋巴

细胞浸润。嗜酸性粒细胞主要分布在血管壁内层。并且表现有坏

死及肉芽肿形成。这种损伤进展缓慢，直到血管壁纤维化及管腔

闭塞

病变后期，病理表现为小血管栓塞，血管壁弹力纤维破坏，缺乏嗜酸性粒细胞浸润组织病理学组织病理学：EGPA病变可以累及肺脏、心脏27

通常在第二期出现和哮喘及嗜酸粒细胞相关的肺部浸润阴影，和慢性嗜酸粒细胞肺炎相似

影象改变包括肺实质和气道：最典型表现为一过性斑片状

浸润性影，不呈叶或段分布，支气管改变也很重要，通常

表现为双侧非段性实变或网状结节影

影像学常见异常有小叶中心性小结节、磨玻璃影、支气管壁增厚及扩张、实变、小叶间隔增厚

较少见的有过度充气、纵隔或肺门淋巴结肿大和胸膜或心包积液影像学检查通常在第二期出现和哮喘及嗜酸粒细胞相关的肺部浸润阴影，和28影像学检查一过性斑片状浸润性影，不呈叶或段分布影像学检查一过性斑片状浸润性影，不呈叶或段分布29影像学检查小叶中心性小结节、磨玻璃影影像学检查小叶中心性小结节、磨玻璃影30影像学检查徐*

002312258影像学检查徐*00231225831影像学检查支气管壁增厚及扩张影像学检查支气管壁增厚及扩张32诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断33ACR诊断标准由于国内目前尚缺乏针对于中国EGPA患者的诊断标准，因此主要参考1990年美国风湿病学会（American

College

ofRheumatology,ACR）提出的血管炎诊断标准：①哮喘（或喘息发作）②外周血嗜酸性粒细胞增多，>10%③单发或多发神经病变④胸部X线表现为非固定性肺部浸润⑤鼻窦炎⑥活检提示血管外嗜酸粒细胞浸润凡满足以上6条诊断标准中至少4条应即可诊断EGPAACR诊断标准由于国内目前尚缺乏针对于中国EGPA患者的诊断34鉴别诊断

哮喘相关性疾病支气管哮喘:嗜酸粒细胞小于5%，ANCA阴性，弥散正常变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）：极少累及肺外器官

嗜酸性粒细胞增多及组织浸润性疾病：

基因异常伴嗜酸性粒细胞增多的髓系肿瘤增殖性疾病

慢性嗜酸性粒细胞白血病：外周血幼稚细胞＞2%，或骨髓幼稚细胞为5-19%

特发性嗜酸性粒细胞增多综合征：以心脏、中枢神经系统损害、肝脾及全身淋巴结肿大、血栓栓塞及血小板减少等表现为主

寄生虫感染：既往是嗜酸性粒细胞增多最常见的原因：破坏肠粘膜的寄生虫（钩虫）可使嗜酸性粒细胞增多鉴别诊断哮喘相关性疾病支气管哮喘:嗜酸粒细胞小于5%，35鉴别诊断ANCA相关性血管炎及其他血管炎1）肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis

with

Polyangiitis，GPA）既往称为韦格纳肉芽肿（Wegener's

granulomatosis，WG）：一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管，上下呼吸道及肾最常受累2）显微镜下多血管炎（microscopic

polyangitis,

MPA）：主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管的小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎3）结节性多动脉炎：一种累及中、小动脉的坏死性血管炎。可伴有皮疹和周围神经系统损害。但该疾病较少累及肺，无哮喘的典型临床表现鉴别诊断ANCA相关性血管炎及其他血管炎1）肉芽肿性多血管炎36处理和治疗处理和治疗37EGPA治疗

糖皮质激素是治疗EGPA的基础药物。为1mg/kg/d泼

尼松或等剂量的其他类固醇类药物治疗。症状较为严重

的患者可给予甲泼尼龙（15mg/kg/d）静脉冲击治疗3

天。一旦症状缓解后糖皮质激素应逐渐减量EGPA治疗糖皮质激素是治疗EGPA的基础药物。为1mg38EGPA治疗-糖皮质激素联合免疫抑制剂适应症：①对危及生命和/或有器官受累表现的患者（如心脏、胃肠道、中枢神经系统、严重外周神经病变、严重的眼部疾病、肺泡出血和/或肾小球肾炎）②对激素不能在3-4个月内减量至<7.5mg/d③疾病复发的患者EGPA治疗-糖皮质激素联合免疫抑制剂适应症：①对危及生命和39EGPA治疗-糖皮质激素联合免疫抑制剂

泼尼松

1-2mg/kg/d，严重者采取冲击治疗，初始治疗可给

予甲泼尼龙15

mg/kg静脉滴注，连用1-3

天。经上述方案一

般需连续治疗3-4周时间才可以逐渐减量

CTX：口服或静脉冲击治疗，冲击治疗（静脉效果优于口服，

按体表面积600-750mg/m2，间歇给药，第1个月2周1次，以

后每月1次）

靶向药物治疗

美泊利（Mepolizumab）单抗是IL-5受体拮抗剂

利妥昔（Rituximab）单抗则是另外一种针对EGPA的较为有效的CD20单克隆抗体EGPA治疗-糖皮质激素联合免疫抑制剂泼尼松1-2mg40预后不良因素目前的观点认为，CSS治疗应根据其是否存在影响预后的因素决定。而评估标准主要参考法国血管炎研究组织的5因素评分标准（five-factor

score，FFS），即：（1）蛋白尿>1

g／d（2）血肌酐升高>140

umol／L（3）消化道受累，如肠缺血，肠穿孔等（4）心脏受累，如扩张性心肌病、心力衰竭等（5）中枢神经系统受累每1项计1分，总分5分。分数越高，预后越差预后不良因素目前的观点认为，CSS治疗应根据其是否存在影响预41FFS评分01≥25年死亡率（%）122646预后

EGPA预后较好，自从推荐使用糖皮质激素，必要时联

用免疫抑制剂以来，EGPA患者的预后得到明显改善。

据报道EGPA的5年生存率为68%-100%，10年生存率约

为79.4%

EGPA首位死亡原因是心力衰竭或心肌梗死，其次是肾

功能衰竭。哮喘频繁发作及全身血管炎进展迅速者预后

不佳。年龄大于65岁是唯一导致高病死率的因素，心肌

受累可能降低生存率FFS评分01≥25年死亡率（%）122646预后EGP42小结

嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA涉及全身多系统，在不同阶

段的临床表现涵盖多个临床学科。早期识别对减少EGPA

疾病

误诊率、提高疾病诊疗水平十分必要小结嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA涉及全身多系统，在不同43感谢聆听感谢聆听44

Churg-strauss综合征嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）上海交通大学医学院瑞金医院呼吸危重医学科黄绍光 Churg-strauss综合征上海交通大学医学院瑞金医院45教师简介

曾赴加拿大McGill大学Meakin-Christie研究所研究並参加

皇家维克多利亚医院临床工作。曾任中华结核和呼吸杂志

副总编缉、国家基金委生理病理学科项目评审专家、上海

医学会肺科学会主任委员、副主任委员、上海医学会危重

病专科委员会副主任委员

现任上海瑞金医院感染病和呼吸病研究所名誉所长、上海

医学会危重病专科委员会顾问、海峡两岸医药卫生交流协

会呼吸病学专业委员会顾问、中华医学会医疗事故技术鉴

定专家库成员、中华医学会呼吸学会专家会员、国际呼吸杂志资深编委、中国呼吸与危重监护杂志资深编委、MIMS呼吸系统疾病用药指南编辑顾问、美国胸科医师学会（ACCP)资深会员、

ANSORP委员、TASCS

资料安全性监测委员会成员、SAVE（呼吸暂停心血管睡眠终点事件研究）指导委员会成员

黄绍光主任医师教师简介杂志资深编委、中国呼吸与危重监护杂志资深编委、 黄绍46123认识嗜酸性肉芽肿性血管炎的特征和其危害性

了解嗜酸性肉芽肿性血管炎的

临床表现

了解嗜酸性肉芽肿性血管炎的

诊断和处理学习目标1认识嗜酸性肉芽肿性血管炎的学习目标4701嗜酸性肉芽肿性血管炎

0203临床表现诊断和鉴别诊断处理和治疗目录

0401嗜酸性肉芽肿性血管炎 02临床表现目48Churg-strauss综合征(CSS)

Churg-strauss综合征（CSS），该疾病最早于1951年由病理学

家Churg和Strauss发现并报道，是发生在哮喘和过敏性鼻炎患

者中变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss

Syndrome，CSS）

2012年更名为EGPA嗜酸性肉芽肿性多血管炎（简称为EGPA）Churg-strauss综合征(CSS)Churg-s49嗜酸性肉芽肿性多血管炎

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（简称为EGPA）是临床少见病，主

要累及小～中等血管，病变累及全身多个系统及脏器，如呼

吸系统、神经系统、皮肤、消化系统、心脏、肾脏及关节肌

肉等

EGPA好发于30-40岁之间的人群，几乎每个病人在病程中都有哮喘的出现嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎（简称为EG50嗜酸性肉芽肿性血管炎嗜酸性肉芽肿性血管炎51定义和流行病学

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种表现为高嗜酸

粒细胞性和坏死性肉芽肿性血管炎的系统性疾病,主要累及

中、小血管，属于抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil

Cytoplasmic

Antibodies,ANCA）相关性系统性血管炎

国外报道该疾病总患病率为10.7-13.0例/百万人，每年新

发病率为0.5-6.8例/百万人。哮喘患者中EGPA的发病率为

0-67例/百万人，平均发病率为34.6例/百万人。我国尚缺

乏详尽的流行病学报道定义和流行病学嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种52嗜酸性肉芽肿性多血管炎

EGPA发病高峰年龄为30-40岁，男女均可患病。其发病机制不

明，但与过敏及变态反应性疾病相关性很强，90%患者在病程

中都有哮喘的出现

T淋巴细胞在EGPA的发病机制可能起重要作用，Th2驱动嗜酸

粒细胞过程尚不清楚，但抗IL-5单克隆抗体在治疗CSS中的研究

提示IL-5在疾病机制中的可能作用嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA发病高峰年龄为30-40岁53临床表现临床表现54嗜酸性肉芽肿性多血管炎

嗜酸性肉芽肿性多血管炎表现有临床三联征：支气管哮喘、血嗜酸粒细胞增多和坏死性血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎表现有临床三55嗜酸性肉芽肿性多血管炎病例介绍Guy

Berat，男，79，法国患者约2-3周前自觉出现鼻炎及哮喘症状，自行服用强的松+青

霉素等药物7天，症状有所缓解。1周前开始出现双下肢明显酸

痛伴浮肿，自觉明显乏力、盗汗，伴有发热，体温37.5-38.2℃

之间，遂于外院就诊5/2

血常规：WBC

19.56↑*10^9/L，EOS

38↑%，Hb137g/l，plt

483*10^9/L

；胸部CT

：左下肺炎可能嗜酸性肉芽肿性多血管炎病例介绍GuyBerat，男，7956嗜酸性肉芽肿性多血管炎病例介绍嗜酸性肉芽肿性多血管炎病例介绍57嗜酸性肉芽肿性多血管炎外院住院期间予以左氧氟沙星抗感染治疗。随访血常规发现白

细胞进行性升高，嗜酸粒细胞比例进行性升高：5/5

血常规：

WBC

24.48↑*10^9/L，EOS

39↑%，Hb123

g/l，

plt

444*10^9/L

；5/7

血常规：WBC

24.14↑*10^9/L，

EOS

41↑%，Hb113↓g/l，plt

348*10^9/L2-3天前患者双下肢出现散在皮疹紫癜，并出现反复轻度腹痛，可自行缓解。现为进一步明确诊断转入我科嗜酸性肉芽肿性多血管炎外院住院期间予以左氧氟沙星抗感染治疗58嗜酸性肉芽肿性多血管炎

外院住院期间予以左氧氟沙星抗感染治疗。随访血常规发现白

细胞进行性升高，嗜酸粒细胞比例进行性升高：5/5

血常规：

WBC

24.48↑*10^9/L，EOS

39↑%

追问以往有哮喘病史嗜酸性肉芽肿性多血管炎外院住院期间予以左氧氟沙星抗感染59

病变可涉及多个系统，如呼吸系统、神经系统、皮肤、消化系统、心脏、肾脏及关节肌肉等Noth

Imre,Lancet.2003,5;361(9357):587-94.嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响病变可涉及多个系统，如呼吸系统、神经系统Noth60嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响1.肺受累：肺部游走性/一过性浸润影是EGPA特征性的胸部影像学表现，被列入1990年ACR诊断标准之一2.心脏受累：心脏受累严重者预后差，是EGPA的主要死因（约占50%）3.胃肠道累及：常累及小肠黏膜，表现为无法用其他原因解释的腹痛及消化道出血，甚至肠穿孔4.神经系统受累：约有70%患者出现。可有多发单神经炎或混合性感觉运

动外周神经病变。典型多发单神经炎表现为垂腕或足下垂，可经神经传

导检查或手术神经活检确诊。有25%患者有中枢神经系统受累，表现为

脑部浸润及出血，尽管中枢神经系统受累少见，但属本病第二大死亡病

因。任何合并神经系统症状的哮喘患者均须考虑EGPA的诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响1.肺受累：肺部游走性/一过61嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响5.肾受累：尽管发生血管炎几率较少（25%）且严重程度较低，

但可迅速从单纯尿检异常发展为急进性肾小球肾炎，有患者在

诊断时即有慢性肾衰竭。局灶性节段性坏死性伴或不伴新月体

形成（大于50%肾小球）的肾小球肾炎是最具特征性的表现6.皮肤受累：70%可有皮肤受累，常表现为分布在四肢、头皮的紫癜、结节及丘疹嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响5.肾受累：尽管发生血管炎几62临床表现-分类、分期

EGPA临床表现主要分为两类：ANCA介导血管炎和嗜酸性粒细胞浸润介导的疾病表现

ANCA阳性的EGPA患者以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎，周围神经病变的发生率较高，

嗜酸性粒细胞浸润介导（或ANCA阴性）的EGPA患者以肺部受

累为主，心脏受累如心包炎和心肌病，胸腔积液和发热的发生率

更高

EGPA病程分为3期：前驱期、嗜酸性粒细胞浸润期、血管炎期。

3个期并非要按序顺次出现，可同时出现哮喘、外周血嗜酸性粒

细胞升高和血管炎临床表现-分类、分期EGPA临床表现主要分为两类：AN63临床表现-前驱期

EGPA前驱期可持续多年（30年或更长），包含有哮喘及

其他过敏性表现（过敏性鼻炎和鼻息肉），哮喘发病年龄

较晚（35岁以后）。

此期约有96%-100%患者存在哮喘样

症状，如喘息、咳嗽、呼吸困难等。此期与单纯支气管哮

喘难以鉴别临床表现-前驱期EGPA前驱期可持续多年（30年或更长64临床表现-嗜酸粒细胞浸润期

第二期的特点是外周血和组织嗜酸粒细胞增多及器官浸

润（包括肺、心肌、胃肠道等），其中有高达66.7%的

患者存在肺累及，出现Loffeler综合征，嗜酸粒细胞肺

炎或嗜酸粒细胞胃肠炎。嗜酸粒细胞浸润性病变会在一

段时间经历缓解-复发的多次反复。最后进入全身性血

管炎阶段临床表现-嗜酸粒细胞浸润期第二期的特点是外周血和组织嗜65临床表现-血管炎期

在血管炎形成前哮喘发作较重，而进入血管炎阶段，

发作会减轻，通常对激素反应良好。但近年来发现部

分难治性哮喘可能和其有关临床表现-血管炎期在血管炎形成前哮喘发作较重，而进入血66临床表现-血管炎期

血管炎期会表现为严重的哮喘，还包括系统性（坏死性）

血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损

害、心功能不全、肾功能不全、外周神经损伤等临床表现-血管炎期血管炎期会表现为严重的哮喘，还包括系67病史询问发现可疑EGPA患者

EGPA可疑病例:

如存在外周血EOS超过10%的难治性哮喘人群

存在全身散在皮疹的哮喘人群

出现其他器官系统症状的哮喘病人等等病史询问发现可疑EGPA患者EGPA可疑病例:如存68辅助检查(1)-外周血嗜酸粒细胞EOS

（1）嗜酸粒细胞（EOS）

外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA的特征之一，可出现于病程的任何阶段

EGPA大多数的患者血中Eos计数均在1.5×109/L以上，Eos占外

周白细胞（WBC）总数常高于10%，甚至高达60%以上，比单

纯支气管哮喘患者中的EOS高（较少超过0.8×109/L），但较嗜

酸粒细胞增多综合征（HES）低（可高达100×109/L）

患者血管炎期有无喘息症状，与是否存在嗜酸粒细胞增多明显相

关。EGPA血管炎后期，或治疗后病情好转后，嗜酸粒细胞数下

降并恢复正常

诱导痰或肺泡灌洗液中亦可发现大量EOS辅助检查(1)-外周血嗜酸粒细胞EOS（1）嗜酸粒细胞69辅助检查（2）-ANCA、免疫球蛋白

（2）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）测定:38%-50%的

患者可检测到ANCA，其中92%-100%为胞质型p-ANCA

（3）血清免疫球蛋白测定:在EGPA血管炎期IgE和IgG水

平升高，为EGPA的特征之一，但需要与其他IgE与IgG水

平升高的相关疾病如变应性支气管肺曲霉病（ABPA）等

相鉴别。随着EGPA病情的缓解IgE和IgG下降，血管炎反

复发作时可持续升高。此外，EGPA前驱期通常非常类似

于变应性哮喘，但特异性IgE（specific

IgE，sIgE）一般

为阴性辅助检查（2）-ANCA、免疫球蛋白（2）抗中性粒细胞70组织病理学

组织病理学：

EGPA病变可以累及肺脏、心脏、胰腺、脾、肾和皮肤的小动脉和小静脉

典型表现为肉芽肿和坏死性病变，坏死灶内可见嗜酸性粒细胞、

嗜酸性坏死碎片和夏科-雷登结晶。周围有类上皮细胞和多核巨细

胞形成的肉芽肿

病变早期未出现血管炎时，有组织内嗜酸性粒细胞浸润,可以累及到肺、胃肠道以及淋巴结等

血管炎期，可见动脉壁可见纤维素性坏死和嗜酸性粒细胞、淋巴

细胞浸润。嗜酸性粒细胞主要分布在血管壁内层。并且表现有坏

死及肉芽肿形成。这种损伤进展缓慢，直到血管壁纤维化及管腔

闭塞

病变后期，病理表现为小血管栓塞，血管壁弹力纤维破坏，缺乏嗜酸性粒细胞浸润组织病理学组织病理学：EGPA病变可以累及肺脏、心脏71

通常在第二期出现和哮喘及嗜酸粒细胞相关的肺部浸润阴影，和慢性嗜酸粒细胞肺炎相似

影象改变包括肺实质和气道：最典型表现为一过性斑片状

浸润性影，不呈叶或段分布，支气管改变也很重要，通常

表现为双侧非段性实变或网状结节影

影像学常见异常有小叶中心性小结节、磨玻璃影、支气管壁增厚及扩张、实变、小叶间隔增厚

较少见的有过度充气、纵隔或肺门淋巴结肿大和胸膜或心包积液影像学检查通常在第二期出现和哮喘及嗜酸粒细胞相关的肺部浸润阴影，和72影像学检查一过性斑片状浸润性影，不呈叶或段分布影像学检查一过性斑片状浸润性影，不呈叶或段分布73影像学检查小叶中心性小结节、磨玻璃影影像学检查小叶中心性小结节、磨玻璃影74影像学检查徐*

002312258影像学检查徐*00231225875影像学检查支气管壁增厚及扩张影像学检查支气管壁增厚及扩张76诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断77ACR诊断标准由于国内目前尚缺乏针对于中国EGPA患者的诊断标准，因此主要参考1990年美国风湿病学会（American

College

ofRheumatology,ACR）提出的血管炎诊断标准：①哮喘（或喘息发作）②外周血嗜酸性粒细胞增多，>10%③单发或多发神经病变④胸部X线表现为非固定性肺部浸润⑤鼻窦炎⑥活检提示血管外嗜酸粒细胞浸润凡满足以上6条诊断标准中至少4条应即可诊断EGPAACR诊断标准由于国内目前尚缺乏针对于中国EGPA患者的诊断78鉴别诊断

哮喘相关性疾病支气管哮喘:嗜酸粒细胞小于5%，ANCA阴性，弥散正常变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）：极少累及肺外器官

嗜酸性粒细胞增多及组织浸润性疾病：

基因异常伴嗜酸性粒细胞增多的髓系肿瘤增殖性疾病

慢性嗜酸性粒细胞白血病：外周血幼稚细胞＞2%，或骨髓幼稚细胞为5-19%

特发性嗜酸性粒细胞增多综合征：以心脏、中枢神经系统损害、肝脾及全身淋巴结肿大、血栓栓塞及血小板减少等表现为主

寄生虫感染：既往是嗜酸性粒细胞增多最常见的原因：破坏肠粘膜的寄生虫（钩虫）可使嗜酸性粒细胞增多鉴别诊断哮喘相关性疾病支气管哮喘:嗜酸粒细胞小于5%，79鉴别诊断ANCA相关性血管炎及其他血管炎1）肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis

with

Polyangiitis，GPA）既往称为韦格纳肉芽