女性生殖系统病理学滋养层

女性生殖系统滋养层疾病病理学汇报人：氨谐恢浊课程导览01疾病总览滋养层疾病概念界定与临床意义02病理分类WHO分类体系与疾病谱系梳理03逐类鉴别六类疾病病理特征与鉴别要点04诊断分期诊断路径与FIGO分期预后疾病总览01滋养细胞异常增殖是疾病核心妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组源于胎盘滋养细胞异常增生的疾病，均伴人绒毛膜促性腺激素（hCG）表达，hCG因此成为全程监测的关键生物标志物。良性病变葡萄胎（HM）被视为妊娠滋养细胞肿瘤的癌前病变恶性病变妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）包括侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤病理分类02WHO四大类病理谱系WHO2020年女性生殖系统肿瘤病理分类将滋养细胞疾病划分为四大类大类包含类型妊娠滋养细胞肿瘤绒毛膜癌、PSTT、ETT、混合性滋养细胞肿瘤葡萄胎完全性、部分性、侵袭性/转移性葡萄胎肿瘤样病变超常胎盘部位反应、胎盘部位结节/斑块异常绒毛病变非葡萄胎性绒毛病变侵袭性葡萄胎

虽列入葡萄胎项下，但生物学行为不确定，临床仍视为恶性肿瘤，与绒毛膜癌合称GTNPSTT与ETT

在发病过程、临床表现及处理上与传统GTN明显不同，需单独掌握非典型结节可进展为肿瘤肿瘤样病变中，APSN最值得关注，可与PSTT或ETT混合存在，也可逐渐发展为PSTT或ETTAPSN进展风险：10%～15%APSN进展风险关键风险10%～15%

可能进展为

PSTT

或

ETT提示APSN并非静止不变，存在潜在的恶性转化通道。良性病变随访警示随访关注超常胎盘部位反应良性反应性病变，但需在随访中警惕非典型转化的可能胎盘部位结节/斑块良性反应性病变，但需在随访中警惕非典型转化的可能逐类鉴别03完全性葡萄胎绒毛全水肿完全性葡萄胎（CHM）是最常见的滋养细胞疾病类型，本质为癌前病变大体与镜下2项水泡状变性所有绒毛均发生水泡状变性，间质水肿，形似葡萄串无胎儿宫腔内无胎儿及胎儿附属物遗传机制2项双雄受精通常由空卵与单倍体精子受精后染色体加倍形成，即双雄受精纯父源性二倍体核型为纯父源性二倍体，STR基因分型可精准鉴定诊断分期04侵袭性葡萄胎侵入肌层侵袭性葡萄胎（IM）继发于葡萄胎，核心变化是水泡状绒毛侵入子宫肌层或发生远处转移。侵袭性葡萄胎的核心：水泡状绒毛侵入肌层，生物学行为不确定，临床按恶性处理病理要点与良性葡萄胎的本质区别绒毛组织突破基底层，侵入子宫肌层与绒癌的本质区别仍保留部分绒毛结构临床提示清宫术后hCG持续不降、阴道反复出血超声或MRI可见肌层浸润病灶WHO定位为生物学行为不确定肿瘤，临床按恶性处理，与绒癌合称GTN绒癌双相滋养细胞无绒毛双相生长镜下特征由分化的合体滋养细胞与细胞滋养细胞双相生长构成肺转移转移部位肺转移最常见，脑转移为主要致死原因之一23/10万发病率东南亚发病率为欧美的7倍以上镜下特征合体滋养细胞与细胞滋养细胞双相生长，细胞异性型显著核深染、核分裂象多见几乎看不到绒毛结构，与良恶性葡萄胎的核心区别常侵入子宫肌层，伴明显出血坏死转移与发病肺转移最常见，其次为阴道紫蓝色结节、脑转移及肝转移脑转移可引起头痛、呕吐、昏迷，主要致死原因之一发病率地区差异显著，东南亚

23/10万分娩，是欧美的7倍以上ETT地图样坏死巢状排列免疫组化谱标记表达CK18、CD10、p63阳性hPL、PLAP、hCG局灶阳性抑制素、Mel-CAM、HLA-G可局灶阳性弱强巢状实片排列单核滋养细胞呈巢状、实片状排列，形态相对一致地图样外观广泛坏死区周围绕以存活瘤细胞岛，形成特征性地图样外观Ki-67增殖指数胞质嗜酸或透明，核圆形，增殖指数Ki-67为

10%～25%鉴鉴别要点与绒癌ETT为

单一形态，绒癌为

双相生长与PSTTETT呈

结节状，PSTT呈

浸润性生长hCG动态监测是诊断基石GTN诊断判定标准判定标准具体条件hCG平台血β-hCG呈平台（±10%）达4次，持续≥3周hCG上升血β-hCG连续上升（>10%）达3次，持续≥2周组织学病理诊断为侵袭性葡萄胎或绒癌低高临床监测要点FIGO2025推荐使用可检测全亚型hCG的试剂盒，避免漏诊若2周监测发现hCG上升或平台，1周后需立即复测，早期干预完全性葡萄胎hCG常>100,000mIU/mL，部分性葡萄胎多在

10,000～100,000mIU/mL

之间病理确诊辅助免疫组化分层免疫组化分型特征PSTT与ETT标志物差异确诊·金标准三层递进诊断路径病理检查为确诊金标准，逐层递进明确诊断第一层·组织形态：刮宫取材，镜下观察绒毛结构及滋养细胞增生异型第二层·免疫组化：p57染色鉴别CHM（阴性）与PHM/非葡萄胎妊娠（阳性）第三层·基因分型：STR分型区分CHM（双雄受精）与PHM（三倍体）分层治疗并规范随访监测滋养细胞疾病的治疗遵循以化疗为主、手术为辅的分层策略，并配合规范随访。按疾病分型分层施策，以化疗为核心、手术为补充，配合规范化随访管理。规范的清宫、化疗与随访，是守护患者长期健康的闭环。葡萄胎超声引导下清宫术推荐

7～12mm

吸管术后严密监测

hCG低危GTN单药化疗放线菌素D完全缓解率

80.2%优于甲氨蝶呤的

65.1%高危GTNEMA-CO联合方案总生存率超

96%PSTT与ETT首选全子宫加双侧输卵管切除化疗敏感性较低随访要点部分性葡萄胎：hCG正常后

1个月

复评1次完全性葡萄胎：hCG正常后每月1次，持续

6个月治疗期间严格避孕

12～18个月，避免妊娠干扰hCG判读部分性葡萄胎保留胎儿组织部分性葡萄胎（PHM）与CHM的关键差异在于绒毛受累范围和遗传构成。区分PHM与CHM的关键在于绒毛受累范围与遗传构成。“在形态学与免疫组化皆难定夺时，STR基因分型是唯一确诊手段。”病理特征仅部分绒毛水泡状变性，水肿较CHM轻，可见间质性血管宫腔内可存在胎儿组织或异常胚胎遗传机制正常卵与双精子受精三倍体核型·69,XXX/69,XXY确诊难点组织形态与p57免疫组化无法区分PHM与水肿性流产微卫星STR基因分型是唯一确诊手段基层无检测条件时应转诊至中心完善基因分型PSTT浸润生长PL强阳性关键鉴别点hCG不高而hPL显著增高血清人胎盘催乳素（hPL）显著增高，是与绒癌鉴别的核心浸润性生长肿瘤细胞呈浸润性生长，侵入子宫肌层免疫组化hPL强阳性免疫组化hPL强阳性FIGO分期联合预后评分分层GTN采用FIGO2000临床分期联合预后评分系统进行分层管理。分期病变范围Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期扩散至盆腔结