气道异物急诊诊治指南

气道异物急诊诊治指南一、定义与流行病学气道异物是指异物经口、鼻误吸入气管、支气管或声门等气道部位，导致气道部分或完全梗阻，是临床急危重症之一，可迅速导致窒息死亡，多发生于1~3岁儿童，占儿童气道异物发病的80%以上，成人发病占比约15%~20%，多见于老年人、吞咽反射减退者、精神神经疾病患者。据全球儿童安全组织2023年统计，气道异物梗阻是1岁以下儿童意外伤害死亡的首位原因，我国每年约有1.6万~2.2万例儿童因气道异物急诊就诊，总体死亡率约1.2%~2.8%，完全梗阻患者未得到及时干预时，4~6分钟即可出现不可逆脑死亡，死亡率接近100%。常见异物种类根据人群差异有所区别：儿童以植物类异物最为多见，占比约80%~85%，包括花生、瓜子、瓜子仁、黄豆、核桃碎、果冻等；其次为金属类（硬币、针、玩具零件）占5%~8%，塑料类（笔帽、塑料瓶盖）占4%~6%；成人及老年人以骨碎片、义齿、血块、食物团块最为常见，占比超过70%。异物停留位置：声门区占15%~20%，气管占30%~35%，支气管占45%~55%，右侧支气管异物略多于左侧，与右侧支气管管径更粗、走行更陡直的解剖特点相关。二、诊断流程（一）临床评估气道异物的诊断首先基于病史采集，对于明确误吸史的患者诊断成立，约70%~80%患者可提供明确误吸诱因：如儿童进食时哭闹、嬉笑、跑跳，成人进食时谈笑、醉酒，老年人义齿脱落误吸，吞咽障碍患者进食固体食物嵌顿等。约10%~15%患者误吸史不明确，尤其是儿童无法自述症状、老年人反应迟钝，容易漏诊误诊，需结合体征综合判断。根据梗阻程度分为不完全性梗阻与完全性梗阻：1.不完全性气道梗阻：患者意识清楚，可发出声音或用力咳嗽，异物较小停留于支气管时可表现为剧烈呛咳后持续刺激性干咳、憋气，可伴随咯血、呼吸困难，听诊可闻及患侧呼吸音减低、局限性哮鸣音；异物较大停留于气管时，可出现口唇发绀、三凹征、呼吸困难明显，咳嗽呈破竹音，可闻及异物撞击声门的拍击音。2.完全性气道梗阻：患者迅速出现不能说话、不能咳嗽、不能呼吸，双手呈“V”字手势掐住颈部，意识可在数分钟内转为模糊、丧失，呼吸心跳停止，口唇皮肤重度发绀，脉搏无法触及，是院前死亡的主要原因。对于误吸史不明确、症状迁延的患者，需警惕隐匿性气道异物，此类患者可表现为反复肺部感染、肺不张、慢性咳嗽，抗感染治疗效果不佳，儿童患者需与急性喉炎、支气管肺炎、哮喘急性发作鉴别，成人需与肺癌、肺结核鉴别，追问病史可发现数月前曾有一过性呛咳史。（二）辅助检查辅助检查的选择需以患者生命体征为前提，生命体征不稳定的完全梗阻患者需立即干预，不得因检查延误救治，生命体征稳定的不完全梗阻患者可选择以下检查明确诊断：1.胸部X线检查：是首选的初筛检查，准确率约65%~75%。对于金属类、不透X线的异物可直接显示异物位置、大小；对于透X线的植物类异物，可通过间接征象判断：如纵隔摆动（吸气时纵隔向患侧移位，呼气时向健侧移位，发生率约60%~70%）、肺不张、肺气肿、肺部浸润阴影。需注意约30%透X线异物胸部X线检查可无阳性发现，不能排除诊断。2.胸部CT检查：准确率可达95%以上，对于直径≥1mm的异物均可清晰显示，可明确异物位置、是否合并气道狭窄、肺不张、纵隔气肿等并发症，对于隐匿性气道异物、X线阴性异物具有重要诊断价值，辐射剂量约为常规胸部CT的1/3~1/2的低剂量CT即可满足诊断需求。3.支气管镜检查：是诊断气道异物的金标准，同时兼具治疗作用，对于临床高度怀疑气道异物、辅助检查阴性的患者，可行诊断性支气管镜检查。分为硬质支气管镜与软质支气管镜，硬质支气管镜是儿童气道异物诊疗的首选工具，软质支气管镜多用于成人、位置较深的支气管异物。4.超声检查：对于颈部气道异物（声门、上段气管）敏感度可达92%，对于儿童颈部透X线异物可作为床旁快速筛查工具，不配合CT检查的低龄儿童可优先选择。（三）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：1.急性喉痉挛：多发生于麻醉诱导期、过敏反应，无明确误吸史，解痉、激素治疗后可缓解；2.支气管哮喘急性发作：既往有哮喘病史，多由接触变应原诱发，双肺可闻及弥漫性哮鸣音，支气管舒张剂治疗有效；3.急性会厌炎：多有发热、咽痛、吞咽困难，声音嘶哑，无呛咳史，喉部影像学可见会厌肿胀；4.原发性气管肿瘤：病程迁延，进行性呼吸困难，无明确误吸史，CT可见气道内占位性病变。三、急诊处理原则气道异物处理需根据梗阻程度、患者年龄、意识状态分层处理，核心原则是尽早解除气道梗阻，恢复通气，避免缺氧性脑损伤与心跳呼吸骤停。（一）完全性气道异物梗阻的急诊处理（院前/急诊初始处理）对于意识清楚的完全性梗阻患者，立即启动海姆立克急救法：1.成人与1岁以上儿童：施救者站于患者身后，双脚分开置于患者两腿之间，一手握拳，拇指侧顶住患者脐上两横指、剑突下的上腹部位置，另一手包住拳头，快速向上、向后用力冲击患者腹部，每5次冲击为一组，直至异物排出或患者意识丧失。对于妊娠晚期、过度肥胖的患者，改为胸部冲击法：握拳位置置于胸骨中下1/3处，冲击方向为向后，余操作同腹部冲击法。2.1岁以下婴儿：施救者坐于坐位，将婴儿俯卧于施救者前臂，婴儿头部低于躯干，施救者手支撑婴儿下颌与头部，另一手掌根部在婴儿两肩胛骨之间用力拍背5次，若异物未排出，将婴儿转为仰卧，置于施救者前臂，头部低于躯干，施救者用两指在婴儿胸骨中下1/3处快速按压5次，重复拍背-按压循环，直至异物排出或意识丧失。3.自救：意识清楚无旁人协助时，患者可快速将上腹部抵住固定硬物（椅背、桌缘），快速向上冲击腹部，直至异物排出。若患者意识丧失，立即将患者平卧于硬质平面，启动心肺复苏，首先开放气道，若可见异物于口腔咽部，用手指将异物钩出，避免盲目捅刺导致异物深入，之后行胸外按压，按压频率100~120次/分，深度成人5~6cm，儿童4~5cm，婴儿3~4cm，每30次按压后开放气道，尝试通气，若通气无法进入胸廓隆起，提示梗阻仍未解除，重复操作，每次开放气道时都需检查是否有异物排出，一旦异物排出，评估生命体征，若自主呼吸未恢复，继续心肺复苏，同时急诊转运至有气管镜、气管切开条件的医院。据国际急救联合会2022年临床数据，海姆立克法对于院外完全性气道异物梗阻的排出成功率约为65%~70%，正确操作可显著降低死亡率。（二）不完全性气道异物梗阻的急诊处理对于生命体征稳定的不完全梗阻患者，禁止盲目叩背、抠喉，避免刺激导致异物活动嵌顿于声门，转为完全性梗阻，需尽快转运至有诊疗条件的医疗机构，尽早行异物取出术，术前常规禁食禁水，监测生命体征、血氧饱和度，给予高流量吸氧，烦躁患者可适当给予镇静，密切监测病情变化，若突发完全性梗阻立即按上述流程处理。四、院内手术治疗异物取出是气道异物治疗的核心手段，目前主要术式包括经支气管镜异物取出术、经喉镜异物取出术、开胸手术异物取出术。（一）硬质支气管镜异物取出术是目前气道异物治疗的首选标准术式，尤其适用于儿童气道异物、异物较大、嵌顿时间长的病例，总体取出成功率可达98%以上。1.术前准备：术前完善血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图，评估基础疾病，术前禁食6小时、禁饮2小时，备好合适型号的支气管镜、异物钳、鳄口钳、取石网篮、吸引器等器械，术前给予阿托品减少气道分泌物，建立静脉通路，监测生命体征。2.麻醉方式：多采用全身麻醉联合局部表面麻醉，保留自主呼吸或控制呼吸均可，保留自主呼吸适用于异物较大、气道大部分梗阻的患者，可避免正压通气将异物推向远端支气管；控制呼吸适用于异物较小、嵌顿不明显的患者，需麻醉医师精准管理通气。3.操作要点：经口置入硬质支气管镜，逐步探查声门、气管、双侧支气管，发现异物后根据异物大小、形状选择合适器械：圆形光滑异物（花生、黄豆）多用异物钳或取石网篮，尖锐异物（针、骨头碎片）需用保护套包裹后取出，避免划伤气道，粘性异物（血块、果冻）多用吸引器直接吸出。异物取出后常规再次探查气道，确认无残留异物，观察气道黏膜有无出血、撕裂、水肿，术后常规给予糖皮质激素减轻水肿，抗感染治疗预防感染。（二）软质支气管镜异物取出术适用于成人、位置较深的远端支气管异物、隐匿性异物，可在局部麻醉或全身麻醉下操作，优点是创伤小，可到达亚段以下支气管，对于直径较小的异物取出成功率可达90%以上，缺点是对于大的嵌顿异物操作空间有限，儿童应用较少，对于合并肺气肿、肺大疱的老年患者耐受性更好。（三）直接喉镜异物取出术适用于异物嵌顿于声门区、声门上区的病例，成人可局部麻醉，儿童全身麻醉下操作，经直接喉镜暴露声门，用异物钳直接取出，操作简单，手术时间短，成功率约85%~90%。（四）外科手术治疗仅用于经内镜无法取出的异物、合并严重并发症（如大咯血、张力性气胸、肺脓肿、不可逆肺不张）的患者，手术方式包括气管切开异物取出术、支气管切开异物取出术、肺叶/肺段切除术，近年来随着内镜技术的发展，外科手术占比已降至2%以下。五、并发症防治气道异物诊治过程中常见并发症包括气道水肿、出血、气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿、呼吸衰竭、心力衰竭、异物移位，需要针对性预防与处理：1.喉水肿：是最常见的术后并发症，发生率约3%~8%，多见于儿童、操作时间较长的患者，表现为术后声音嘶哑、吸气性呼吸困难、三凹征，预防措施为术后常规给予糖皮质激素：儿童给予甲泼尼龙1~2mg/kg静脉滴注，成人给予地塞米松10mg静脉滴注，轻度水肿经激素、吸氧治疗后12~24小时可缓解，重度水肿导致严重梗阻需紧急行气管切开。2.气道出血：发生率约2%~5%，多因异物划伤黏膜、操作损伤导致，少量出血可给予局部喷洒1:10000肾上腺素压迫止血，出血量超过100ml/小时的大出血，需行血管造影栓塞治疗，必要时外科手术。3.气胸与纵隔气肿：多因异物刺破气道、操作损伤胸膜导致，少量气胸、纵隔气肿可保守观察、吸氧，1~2周可自行吸收，中大量气胸需行胸腔闭式引流，严重纵隔气肿压迫纵隔器官需行纵隔切开引流。4.肺部感染：异物残留导致阻塞性肺炎，异物取出后常规给予广谱抗生素抗感染治疗，若已形成肺脓肿、脓胸，需引流结合抗感染治疗，规范治疗后多可痊愈。5.异物移位：操作过程中正压通气可将异物推至远端支气管，预防措施为操作过程中控制通气压力，一旦发生异物移位，需在支气管镜下重新定位取出。6.心跳呼吸骤停：多发生于完全性梗阻未及时解除、严重缺氧患者，一旦发生立即启动心肺复苏，同时紧急行支气管镜或气管切开取出异物，纠正缺氧。六、特殊人群气道异物处理（一）儿童气道异物儿童气道狭窄，黏膜柔嫩，发生完全梗阻后缺氧进展快，并发症发生率高，处理需注意：①1~3岁儿童怀疑气道异物均需尽早行支气管镜检查，避免观察等待导致并发症；②首选硬质支气管镜取出，对于直径<5mm的远端异物可联合软镜探查；③术后常规应用激素预防喉水肿，密切监测血氧饱和度，术后24小时是喉水肿高发期；④儿童异物多为花生，含油脂较多，易引起肉芽组织增生，术后需随访1~3个月，观察肉芽增生情况，必要时再次内镜清理。（二）老年气道异物老年患者多合并基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病），误吸史多不明确，且吞咽反射减退，异物多嵌顿于声门下或上段气管，处理需注意：①对于反复肺部感染、进食呛咳史的患者需常规排查气道异物；②优先选择软质支气管镜经口取出，基础条件差无法耐受全身麻醉者可选择局部麻醉；③义齿误吸是老年人常见类型，义齿多带有金属钩，易嵌顿于气道黏膜，取出时需注意避免损伤气道，必要时硬质支气管镜辅助取出；④合并吞咽障碍的患者术后需评估吞咽功能，留置胃管，避免再次误吸。（三）妊娠期气道异物妊娠期气道异物发生率低，但处理不当可导致胎儿缺氧死亡，处理原则：完全性梗阻立即行海姆立克法，优先选择胸部冲击，避免压迫子宫，生命体征稳定后尽早行内镜取出，选择对胎儿影响小的麻醉药物，术中持续监测胎心，尽可能缩短手术时间，不完全梗阻可适当延长术前准备时间，待病情稳定后手术，若胎儿已足月可同时行剖宫产。七、术后管理与随访（一）术后一般管理1.异物取出后常规监测生命体征、血氧饱和度至少24小时，未行气管切开者术后禁食禁水4~6小时，之后逐步从流质过渡到正常饮食；2.术后给予吸氧，常规应用糖皮质激素1~2天减轻黏膜水肿，合并肺部感染者给予敏感抗生素治疗，一般疗程5~7天；3.术后保持气道湿化，鼓励患者咳嗽排痰，避免痰液堵塞气道。（二）随访1.无并发症的患者术后1个月门诊复查胸部X线，评估肺部复张情况；2.合并肉芽组织增生、气道狭窄的患者，术后每1~2个月复查支气管镜，评估肉芽增生情况，必要时行肉芽清除、气道扩张；3.隐匿性异物取出后若仍有慢性咳嗽、肺部浸润影，需进一步排查其他病因，避免漏诊肺癌、结核等疾病；4.对于存在吞咽障碍、认知功能障碍的高危患者，需定期随访，指导喂养与进食方式，预防再次误吸。八、预防气道异物是可预防的意外伤害，预防措施包括：1.儿童预