药理学导学与应试指南

药理学导学与应试指南一、药理学核心知识框架梳理药理学是研究药物与机体（含病原体）相互作用及作用规律的学科，核心分为药物效应动力学（药效学）和药物代谢动力学（药动学）两大板块，在此基础上延伸出各系统药物的分类、作用机制、临床应用、不良反应及禁忌症，知识框架清晰，应试复习需先搭建框架再填充细节。（一）药物效应动力学核心考点1.药物基本作用药物作用是药物对机体细胞的初始作用，药理效应是药物作用引起的机体功能改变，分为兴奋（功能提高，如肾上腺素升高血压）和抑制（功能降低，如阿司匹林退热、苯二氮䓬类镇静催眠）。不良反应是应试核心考点，需明确分类及定义：副反应：药物固有作用，治疗剂量下出现，与治疗目的无关，难以避免，如阿托品用于缓解胃肠痉挛时引起的口干、心悸，发生率约30%~50%；毒性反应：剂量过大或用药时间过长、药物蓄积引起，可预知可避免，分为急性毒性（损害循环、呼吸、神经系统，如氰化物中毒抑制呼吸酶致死）和慢性毒性（损害肝、肾、骨髓、内分泌，如链霉素慢性损伤耳蜗神经导致不可逆耳聋，发生率约5%~10%）；变态反应：过敏体质患者发生，与药物剂量无关，反应性质与药物原有药理作用无关，如青霉素过敏性休克，发生率约0.004%~0.015%，即使皮试仍存在风险；后遗效应：停药后血药浓度已降至阈浓度以下仍残存的药理效应，如巴比妥类催眠药次日晨起的困倦、乏力；停药反应：突然停药后原有疾病加剧，又称反跳反应，如长期服用普萘洛尔降血压，突然停药导致血压骤升；特异质反应：少数特异体质患者对某些药物反应特别敏感，与遗传异常有关，如先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏者，服用伯氨喹后发生急性溶血性贫血和高铁血红蛋白血症。2.量效关系与受体理论量效关系是药效学的核心理论，也是历年考试的高频考点：最小有效量（阈剂量）：引起药理效应的最小剂量；最大效应（效能）：随着剂量增加，效应强度也增加，达到最大效应后，继续增加剂量效应不再增强，反映药物的内在活性；效价强度：能引起等效反应（一般采用50%效应量）的相对剂量或浓度，所需剂量越小，效价强度越大，如呋塞米的效价强度远大于氢氯噻嗪；半数有效量（ED₅₀）：引起50%实验动物出现阳性反应时的药物剂量；半数致死量（LD₅₀）：引起50%实验动物死亡的药物剂量；治疗指数（TI）=LD₅₀/ED₅₀，是衡量药物安全性的常用指标，TI越大，药物安全性越高，一般认为TI大于5的药物才符合临床用药要求。受体理论中，需区分激动药、拮抗药：激动药既有亲和力又有内在活性，完全激动药内在活性α=1，部分激动药内在活性0<α<1；拮抗药仅有亲和力无内在活性α=0，分为竞争性拮抗（与激动药竞争相同受体，结合可逆，增加激动药剂量可使效应达到原水平，量效曲线平行右移，最大效应不变）和非竞争性拮抗（结合牢固，不可逆，即使增加激动药剂量也无法达到原最大效应，量效曲线最大效应下降）。（二）药物代谢动力学核心考点药动学研究药物的吸收、分布、代谢、排泄过程，核心是药物在体内的浓度随时间变化的规律，是应试中计算和概念题的主要出题点。1.跨膜转运多数药物为被动转运，其中脂溶性扩散最常见，特点是顺浓度梯度、不耗能、无饱和性，药物的脂溶性越高，转运越快；弱酸性药物在酸性环境中解离少，脂溶性高，易跨膜转运，如阿司匹林在胃中解离少，主要在胃吸收；弱碱性药物在碱性肠液中解离少，主要在小肠吸收。酸碱中毒药物排出口诀：酸得酸，碱得碱——酸中毒患者，弱酸性药物在肾小管重吸收增加，排泄减少；碱化尿液可使弱酸性药物解离增加，重吸收减少，促进排泄，用于巴比妥类、水杨酸类药物中毒抢救。2.体内过程四大环节吸收：不同给药途径吸收速度排序：吸入>舌下>肌内注射>皮下注射>口服>直肠>皮肤；首过消除（首过效应）是核心考点：口服药物经过胃肠道吸收后，经门静脉进入肝脏，部分药物在进入体循环前被胃肠道黏膜或肝脏代谢灭活，使进入体循环的药量减少，如硝酸甘油口服首过消除率约90%，因此必须舌下给药；分布：影响因素包括血浆蛋白结合率、器官血流量、体液pH、药物亲和力、血脑屏障、胎盘屏障。血浆蛋白结合率高的药物，结合型药物不能跨膜转运，仅有游离型药物发挥药理作用，两个血浆蛋白结合率高的药物合用，会发生竞争置换，导致游离药物浓度升高，药理作用增强甚至出现毒性，如华法林与阿司匹林合用，华法林被置换，游离浓度升高，凝血时间延长，增加出血风险，发生率约15%~20%；血脑屏障是血-脑、血-脑脊液、脑脊液-脑三种屏障的总称，只有脂溶性高、分子量小的药物才能通过，新生儿血脑屏障发育不完善，对吗啡特别敏感，易引起呼吸抑制；胎盘屏障对药物的通透性没有特殊屏障作用，大多数药物都能通过，因此妊娠期用药必须谨慎，避免致畸；代谢：肝脏是药物代谢最主要器官，肝药酶（细胞色素P450酶系统）是核心考点，特点是：选择性低、活性有限、个体差异大、可被诱导或抑制。药酶诱导剂：能增强肝药酶活性，加速药物代谢，如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平，长期合用可使合用药物代谢加快，血药浓度降低，药效减弱，如苯巴比妥与口服避孕药合用，加速避孕药代谢，导致避孕失败；药酶抑制剂：能抑制肝药酶活性，减慢药物代谢，如氯霉素、西咪替丁、异烟肼，氯霉素与甲苯磺丁脲合用，减慢甲苯磺丁脲代谢，导致游离血糖下降过度，引发低血糖；排泄：肾脏是最主要排泄器官，胆汁排泄可形成肝肠循环：药物经胆汁排入十二指肠后，部分药物经肠黏膜上皮细胞重吸收，经门静脉重新进入肝脏，进入体循环，延长药物作用时间，如洋地黄毒苷、红霉素经肝肠循环，作用时间明显延长，半衰期可达7~12天；乳汁pH偏酸性，弱碱性药物如吗啡、阿托品可经乳汁排泄，哺乳期妇女用药需注意。3.药动学核心参数生物利用度（F）：经任何给药途径给予一定剂量的药物后，到达体循环的药物百分率，反映药物吸收程度，静脉注射生物利用度为100%；半衰期（t₁/₂）：药物在体内消除一半所需要的时间，反映药物消除速度，临床一般按半衰期给药，经过5个半衰期，药物基本消除完毕，达到稳态血药浓度；稳态血药浓度（Css）：按固定剂量、固定间隔时间多次给药，药物吸收速度等于消除速度，血药浓度维持在稳定水平，Css波动幅度与给药间隔有关，间隔越大，波动越大，恒速静脉滴注，血药浓度平稳无波动。二、各系统高频考点与应试要点药理学考试各章节分值占比差异较大，神经系统、心血管系统、内分泌系统、抗菌药物占总分值的60%~70%，是复习重点。（一）传出神经系统药物传出神经系统药物核心是受体分类及对应药物的药理作用：1.胆碱受体激动药：毛果芸香碱直接激动M受体，对眼和腺体作用最明显，眼的作用：缩瞳、降低眼压、调节痉挛，临床主要用于青光眼（闭角型青光眼效果好）和虹膜炎（与阿托品交替使用防止粘连），不良反应为出汗、流涎，可用阿托品对抗。2.抗胆碱酯酶药：新斯的明抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱堆积产生M、N样作用，对骨骼肌作用最强（还能直接激动骨骼肌运动终板上N₂受体，促进运动神经末梢释放乙酰胆碱），临床用于重症肌无力、术后腹气胀尿潴留、阵发性室上性心动过速、非去极化肌松药中毒解救，禁忌症为机械性肠梗阻、支气管哮喘、尿路梗阻。有机磷酸酯类中毒机制为不可逆抑制胆碱酯酶，中毒表现分为M样症状（瞳孔缩小、出汗、流涎、呼吸困难、腹痛腹泻、血压下降）、N样症状（肌震颤、肌无力、呼吸肌麻痹）、中枢症状（先兴奋后抑制），解毒药物为阿托品（对抗M样症状，越早用越好）+胆碱酯酶复活药（碘解磷定，对抗N样症状，恢复胆碱酯酶活性）。3.M胆碱受体阻断药：阿托品阻断M受体，药理作用：松弛内脏平滑肌（胃肠平滑肌最强）、抑制腺体分泌（唾液腺汗腺最敏感）、扩瞳、升高眼压、调节麻痹、加快心率、扩张血管（大剂量）、兴奋中枢，临床用于：缓解内脏绞痛、麻醉前给药、虹膜睫状体炎、验光配镜（儿童用，成人用短效托吡卡胺）、缓慢型心律失常、感染性休克、有机磷酸酯类中毒，禁忌症为青光眼、前列腺肥大、高热。4.肾上腺素受体激动药：α受体激动药：去甲肾上腺素主要激动α₁、α₂受体，对β₁受体作用较弱，收缩血管（小动脉小静脉都收缩，冠状血管扩张），升高血压，反射性减慢心率，临床用于休克（早期神经源性休克）、药物中毒低血压、上消化道出血（口服），不良反应为局部组织缺血坏死（外漏时用酚妥拉明浸润）、急性肾衰竭，禁忌症：高血压、动脉硬化、器质性心脏病、少尿无尿。α、β受体激动药：肾上腺素激动α、β受体，心脏兴奋（β₁），收缩皮肤黏膜内脏血管，舒张骨骼肌血管和冠状血管，升高收缩压、降低舒张压，舒张支气管（β₂），促进代谢，临床用于心脏骤停、过敏性休克（首选）、支气管哮喘急性发作、与局麻药配伍延缓吸收、局部止血，禁忌症同去甲肾上腺素；多巴胺小剂量激动多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，中等剂量激动β₁受体兴奋心脏，大剂量激动α受体收缩血管升高血压，临床用于各种休克，尤其伴心收缩力减弱、尿量减少者；麻黄碱可透过血脑屏障，中枢兴奋明显，作用温和持久，用于防治低血压、鼻塞、荨麻疹，易产生快速耐受性。β受体激动药：异丙肾上腺素激动β₁、β₂，兴奋心脏，舒张血管，舒张支气管，促进代谢，临床用于心脏骤停、房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作、休克。5.肾上腺素受体阻断药：α受体阻断药：酚妥拉明阻断α₁、α₂，扩张血管降低血压，兴奋心脏，临床用于外周血管痉挛性疾病、去甲肾上腺素外漏处理、肾上腺嗜铬细胞瘤诊断和术前准备、抗休克、顽固性充血性心力衰竭；β受体阻断药抑制心脏、收缩支气管、减慢代谢、抑制肾素释放，临床用于高血压、心绞痛、心律失常、甲状腺功能亢进、青光眼，不良反应：诱发加重支气管哮喘，反跳反应（长期用药突然停药病情加重），禁忌症：支气管哮喘、严重心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭。（二）中枢神经系统药物1.镇静催眠药：苯二氮䓬类（地西泮）作用机制：增强GABA能神经传递功能，促进GABA与GABAₐ受体结合，增加Cl⁻内流，神经细胞超极化，发挥抑制作用，药理作用：抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥抗癫痫、中枢性肌肉松弛，毒性小，安全范围大，过量中毒用氟马西尼解救，是目前临床最常用的镇静催眠药；巴比妥类成瘾性强，不良反应大，现在仅用于癫痫持续状态和麻醉前给药。2.抗癫痫药：苯妥英钠是癫痫大发作、局限性发作首选药，对小发作无效，不良反应：齿龈增生（发生率约20%，青少年多见）、眼球震颤、共济失调、巨幼红细胞性贫血；卡马西平是单纯性局限性发作和精神运动性发作首选，还用于三叉神经痛；乙琥胺是癫痫小发作（失神发作）首选；丙戊酸钠广谱抗癫痫，对各型都有效，不良反应肝损害，孕妇致畸；地西泮静脉注射是癫痫持续状态首选。3.抗帕金森病药：左旋多巴进入中枢转化为多巴胺发挥作用，对轻症年轻患者效果好，对重症老年效果差，对肌肉僵直运动困难效果好，对肌肉震颤效果差，不良反应：早期胃肠道反应、心血管反应（体位性低血压），长期不自主异常运动、开关现象；卡比多巴是外周脱羧酶抑制剂，不能透过血脑屏障，抑制外周左旋多巴转化为多巴胺，减少外周不良反应，增加脑内多巴胺浓度，与左旋多巴按1:10配伍使用（复方左旋多巴），是治疗帕金森病最常用药物。4.抗精神失常药：氯丙嗪阻断多巴胺受体、α受体、M受体，药理作用：抗精神分裂（阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层通路多巴胺受体），镇吐（对前庭刺激引起的呕吐无效），影响体温调节（抑制下丘脑体温调节中枢，体温随环境温度变化，可用于低温麻醉和人工冬眠），对内分泌影响（增加催乳素分泌，抑制促性腺激素、生长激素分泌），不良反应：锥体外系反应最常见，表现为帕金森综合征、静坐不能、急性肌张力障碍，迟发性运动障碍，处理：前三种用苯海索对抗，迟发性运动障碍用氯氮平治疗；体位性低血压（用去甲肾上腺素升压，禁用肾上腺素，因为氯丙嗪阻断α受体，肾上腺素升压作用翻转）；禁忌症：癫痫、青光眼、乳腺癌。5.镇痛药：吗啡激动阿片受体，镇痛、镇静、抑制呼吸、镇咳、缩瞳（针尖样瞳孔是吗啡中毒特征）、扩张血管、兴奋胃肠道平滑肌，临床用于急性锐痛、心源性哮喘（扩张血管降低心脏负荷，镇静消除焦虑，抑制呼吸降低对CO₂敏感性，缓解窒息感），不良反应：成瘾性、呼吸抑制，急性中毒用纳洛酮解救，禁忌症：分娩止痛、支气管哮喘、颅内压升高、肺心病。哌替啶（杜冷丁）成瘾性比吗啡小，临床代替吗啡用于急性锐痛、心源性哮喘、人工冬眠，可用于分娩止痛（产前2~4小时不用，避免抑制新生儿呼吸）。6.解热镇痛抗炎药：共同作用机制：抑制环氧合酶（COX），减少前列腺素合成，共同作用：解热、镇痛、抗炎抗风湿，阿司匹林小剂量抑制血小板COX，减少血栓素A₂生成，抑制血小板聚集，防止血栓形成，临床小剂量（50~100mg）用于预防心肌梗死、脑梗死，不良反应：胃肠道反应最常见（诱发溃疡，餐后服用或用肠溶片可减轻），凝血障碍（维生素K预防），水杨酸反应，过敏反应，瑞夷综合征（儿童病毒感染用阿司匹林诱发肝脂肪变性脑病，所以儿童病毒感染禁用，用对乙酰氨基酚代替）。对乙酰氨基酚解热镇痛作用强，抗炎作用弱，不良反应少，主要用于退热镇痛，过量引起肝坏死；布洛芬抗炎作用强，主要用于风湿类风湿关节炎。（三）心血管系统药物心血管系统药物占比最高，约20%，是复习核心：1.利尿药：分为三类：高效利尿药（呋塞米）作用于髓袢升支粗段，抑制Na⁺-K⁺-2Cl⁻同向转运，利尿作用强，用于急性肺水肿、脑水肿、严重水肿、急慢性肾衰竭、高钙血症，不良反应：低血钾、低血钠、低氯性碱中毒，耳毒性；中效利尿药（氢氯噻嗪）作用于远曲小管近端，抑制Na⁺-Cl⁻同向转运，用于高血压、轻中度水肿、尿崩症，不良反应：低血钾、高血糖、高血脂、高尿酸；低效利尿药（螺内酯）醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管末端和集合管，利尿作用弱，起效慢，久用引起高血钾，用于醛固酮升高的水肿（肝硬化腹水、心衰水肿）。2.抗高血压药：一线降压药分五类：利尿药：氢氯噻嗪，降压作用温和，适合轻中度高血压，尤其老年高血压；β受体阻断药：普萘洛尔，降压机制：减少心输出量、抑制肾素释放、降低交感活性，适合轻中度高血压，尤其伴冠心病、心绞痛、心动过速患者；钙通道阻滞剂（CCB）：硝苯地平、氨氯地平，扩张血管降低血压，对血糖血脂无影响，适合老年高血压、合并糖尿病、冠心病患者，不良反应：头痛、面部潮红、踝部水肿；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利，抑制ACE，减少血管紧张素Ⅱ生成，降压同时不引起心率加快，改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白，适合合并糖尿病、心衰、心肌梗死、慢性肾病患者，不良反应：干咳（发生率约20%，是停药主要原因）、血管神经性水肿、高血钾，禁忌症：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高血钾；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦，作用与ACEI类似，不引起干咳，不良反应少。高血压合并症用药：合并心绞痛用CCB、β受体阻断药；合并糖尿病肾病、蛋白尿用ACEI、ARB；合并支气管哮喘不用β受体阻断药；合并痛风不用氢氯噻嗪。3.抗心绞痛药：硝酸甘油：扩张静脉降低前负荷，扩张冠脉增加缺血区血流量，降低心肌耗氧量，起效快，1~2分钟起效，持续20~30分钟，是心绞痛急性发作首选，不良反应：搏动性头痛、体位性低血压、眼压升高，连续用可产生耐受性；β受体阻断药：降低心肌耗氧量，改善缺血区供血，对稳定型心绞痛效果好，不适用于变异型心绞痛（阻断冠脉β₂受体，冠脉收缩加重痉挛）；钙通道阻滞剂：对变异型心绞痛效果最好，扩张冠脉解除痉挛。4.抗心律失常药：分类：Ⅰ类钠通道阻滞药：Ⅰa类（奎尼丁，广谱抗心律失常）、Ⅰb类（利多卡因，阻滞失活钠通道，对室性心律失常效果好，急性心肌梗死并发室性心律失常首选）、Ⅰc类（普罗帕酮，室性室上性都有效）；Ⅱ类β受体阻断药（普萘洛尔，窦性心动过速首选，尤其交感兴奋引起的）；Ⅲ类延长动作电位时程药（胺碘酮，广谱，延长APD和ERP，不良反应甲状腺功能异常）；Ⅳ类钙通道阻滞剂（维拉帕米，阵发性室上性心动过速首选）。5.调血脂药：他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）是高胆固醇血症首选，不良反应横纹肌溶解；贝特类是高甘油三酯血症首选。（四）抗菌药物抗菌药物占总分值15%左右，核心是抗菌谱、作用机制、不良反应：1.β-内酰胺类抗生素：作用机制：抑制细菌细胞壁合成，对革兰阳性菌作用强，毒性小。青霉素G：抗菌谱：革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌、螺旋体、放线菌，是溶血性链球菌感染、肺炎球菌感染、脑膜炎奈瑟菌感染、梅毒钩端螺旋体首选，不良反应：过敏性休克，发生率0.004%~0.015%，用肾上腺素抢救；半合成青霉素：耐酶青霉素（苯唑西林）用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染；广谱青霉素（阿莫西林）对革兰阴性菌作用强，用于呼吸道、尿路、胆道感染；氨基青霉素，羧苄西林对铜绿假单胞菌有效；头孢菌素类：第一代（头孢氨苄）对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌差，肾毒性大；第二代（头孢呋辛）革兰阴性菌作用增强，肾毒性降低；第三代（头孢曲松、头孢哌酮）革兰阴性菌作用强，能透过血脑屏障，肾毒性基本没有；第四代（头孢吡肟）对革兰阳性、阴性都强，对β-内酰胺酶稳定，用于耐药菌感染。2.大环内酯类：作用机制：抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱与青霉素类似，主要用于青霉素耐药的革兰阳性菌感染，以及支原体、衣原体、军团菌感染，代表药物红霉素，不良反应胃肠道反应，新大环内酯类阿奇霉素半衰期长，每日一次给药，不良反应少。3.氨基糖苷类：作用机制：抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱：革兰阴性杆菌作用强，有明显抗生素后效应，不良反应：耳毒性（前庭功能损害和耳蜗神经损害）、肾毒性、神经肌肉阻滞、过敏反应，链霉素用于鼠疫兔热病首选，庆大霉素是革兰阴性杆菌感染常用，阿米卡星对耐药铜绿假单胞菌有效。4.喹诺酮类：人工合成抗菌药，抑制细菌DNA回旋酶，阻碍DNA合成，抗菌谱广，革兰阳性阴性都有效，穿透力强，口服吸收好，用于呼吸道、泌尿生殖道、胃肠道感染，不良反应：软骨损伤，影响儿童骨骼发育，18岁以下未成年人禁用，代表药物诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星。5.磺胺类：抑制二氢蝶酸合酶，甲氧苄啶抑制二氢叶酸还原酶，二者合用（复方磺胺甲恶唑）双重阻断叶酸合成，抗菌作用增强，不良反应：结晶尿，多饮水，碱化尿液预防。6.抗结核药：异烟肼：杀灭结核分枝杆菌，穿透力强，能进入细胞内、脑脊液、病灶，是结核首选，不良反应：周围神经炎，用维生素B₆预防，肝损害；利福平：抑制RNA聚合酶，杀灭结核分枝杆菌，快速杀菌，不良反应肝损害，排泄物染成橘红色；乙胺丁醇：抑菌，不良反应视神经炎；链霉素：早期浸润性结核有效，容易耐药，耳毒性明显。一线抗结核药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素，治疗原则：早期、联合、全程、规律、适量，减少耐药性产生。三、应试技巧与复习方法（一）复习规划根据复习周期不同，可分为三个阶段：1.基础阶段（占总复习时间的60%）：梳理框架，逐个突破考点，结合教材和笔记，先明确每个章节核心考点，标记出考试频率高的内容，如不良反应、禁忌症、首选药都是每年必考内容，重点记忆，对于少见药物的作用了解即可，不需要花费大量时间，药理学重点突出，20%的核心考点占80%的分数，所以要优先掌握重点。2.强化阶段（占总复习时间的25%）：做历年练习题，通过练习题明确出题规律，标记出错题，回到教材补充知识点，练习题重复考点的概率超过60%，所以反复考的内容一定要熟练掌握，做完练习题后整理错题本，把容易混淆的知识点对比整理，比如不同类型癫痫的首选药，不同情况降压药的选择，放在一起对比记忆，不容易混淆。3.冲刺阶段（占总复习时间的15%）：考前一周，背诵整理的核心考点和错题，再过一遍框架，模糊的知识点及时巩固，不需要做新的难题，保持稳定心态。（二）各类题型答题技巧1.单选题：单选题占总分值40%~50%，答题技巧：排除法：先排除明显错误的选项，比如问过敏性休克首选，排除地塞米松、葡萄糖酸钙，剩下肾上腺素，直接选；对比法：遇到相似选项，对比知识点，比如问TI越大，药物什么性质越大，TI=LD₅₀/ED₅₀，数值越大说明致死剂量和有效剂量差距越大，安全性越高，直接选安全性。首选药记忆：药理学单选题大量考首选药，需要把常见首选药整理出来集中记忆，比如过敏性休克肾上腺素，癫痫持续状态地西泮，小发作乙琥胺，大叶性肺炎青霉素，军团菌红霉素，这些都是每年必考的。2.多选题：多选题难度大，容易漏选多选，答题技巧：注意禁忌症和不良反应，比如ACEI的禁忌症，妊娠、双侧