2026年护理文书书写规范及临床常见问题解析考试试题(附答案)

2026年护理文书书写规范及临床常见问题解析考试试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》，住院患者体温单首次记录的生命体征采集时间要求为患者入院后（）A.15分钟内B.30分钟内C.1小时内D.2小时内答案：B解析：2026版规范明确入院首次生命体征需在30分钟内完成采集并同步记录至体温单，保障急危重症患者风险识别时效。2.护理文书中使用阿拉伯数字记录患者年龄时，新生儿月龄记录的精度要求为（）A.精确到日B.精确到周C.精确到月D.精确到季度答案：A解析：新生儿日龄差异直接影响用药剂量、护理分级判断，规范要求新生儿年龄记录精确到出生后日数，胎龄不足37周的需额外标注矫正胎龄。3.下列关于体温单40~42℃栏记录内容的表述，符合2026版规范要求的是（）A.患者入院时间记录具体到分钟，使用红笔纵行填写B.患者手术当日无需记录手术时间，仅需术后连续记录3天体温C.患者外出检查未归时，40~42℃栏标注“外出”，当日体温、脉搏可默认填前一日数值D.患者死亡时间记录由陪护家属告知后直接填写，无需医师确认答案：A解析：40~42℃栏需红笔纵行精准记录入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等关键节点时间，精确到分钟；手术当日需标注手术开始时间，术后连续10天重点观察手术相关生命体征；患者外出未归时对应时段体温脉搏留空，严禁主观补填；死亡时间需以医师宣布的临床死亡时间为准。4.2026版规范要求，危重患者护理记录的记录频率为至少（）A.每1小时1次B.每2小时1次C.每4小时1次D.每班1次答案：A解析：特级护理、危重患者需每小时至少记录1次生命体征、病情变化、护理措施及效果，病情突变时随时记录，不得延后补记。5.护理文书书写出现错别字时，正确的修改方式是（）A.用涂改液覆盖后重新书写正确内容B.用单线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在错字上方书写正确内容并签署修改者全名C.将错字涂黑完全遮盖，在旁边补写正确内容D.直接撕掉错页重新书写整页记录答案：B解析：规范严禁涂改、刮擦、涂黑、使用修正液覆盖原始记录，修改时采用单横线划错，保留原字迹可追溯，修改者签署全名及修改时间，电子文书修改需保留修改痕迹、修改人标识及修改时间日志。6.下列关于医嘱执行单记录的要求，错误的是（）A.临时医嘱执行后需立即记录执行时间并签署执行护士全名B.长期医嘱执行后需在执行单上标注执行时间，执行者签名确认C.皮试结果为阳性时，仅需在体温单标注阳性标识，无需在医嘱单、护理记录中重复记录D.抢救患者时下达的口头医嘱，护士需复诵确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内督促医师据实补开医嘱并补记执行记录答案：C解析：皮试阳性结果需在体温单、医嘱单、护理记录、床头卡、腕带、患者入院告知书6个位置同步标注红色阳性（+）标识，同时告知患者及家属过敏药物名称，做好健康宣教记录。7.患者Braden压疮风险评估得分12分，根据2026版规范要求，评估频率为（）A.每天1次B.每3天1次C.每周1次D.每2周1次答案：A解析：Braden评分≤12分为高度压疮风险，需每日评估并记录，落实减压措施后每班评估皮肤情况；13~14分中度风险每3天评估1次，15~18分低度风险每周评估1次，病情变化时随时评估。8.电子护理文书归档后需要修改的，需履行的流程是（）A.由责任护士直接登录系统修改后重新归档B.经科室护士长审批同意后，由责任护士修改并标注修改原因，系统自动留存修改痕迹C.由科室主任审批同意后，信息科人员直接后台修改内容D.归档后的电子文书严禁任何修改答案：B解析：归档电子文书确因记录错误需修改的，由当事人提交修改申请，说明修改原因及内容，经护士长审批同意后开放修改权限，修改后系统自动保存原记录内容、修改人、修改时间、修改原因等日志信息，全程可追溯。9.护理记录中患者出入量统计的要求，正确的是（）A.入量仅记录静脉输液量，经口进食、鼻饲喂养量无需统计B.出量仅记录尿量，粪便量、引流量、失血量、渗液量无需统计C.24小时出入量统计截止时间为每日晨7时，统计结果记录在体温单对应栏D.估算出入量时可根据经验大致判断数值，无需使用量杯、秤具等工具测量答案：C解析：出入量统计需涵盖所有经口、经静脉、经鼻饲/肠内营养管路进入体内的液体量，以及尿液、粪便、引流液、呕吐物、失血、伤口渗液等所有排出量，计量需使用标准量具，准确测量，24小时统计节点统一为每日晨7时，结果同步记录至体温单及护理记录单。10.患者VTE风险评估为极高危时，2026版规范要求的告知与记录要求是（）A.仅告知患者预防措施即可，无需记录B.需告知患者及家属VTE风险、预防措施、注意事项，签署知情同意书并记录于护理记录中C.只需落实基础预防措施，无需告知患者D.每周评估1次VTE风险即可，无需动态记录答案：B解析：VTE极高危患者需在入院24小时内完成首次评估，住院期间每3天复评，术后、病情变化时随时评估，落实物理、药物预防措施前需充分告知患者及家属风险与获益，签署知情同意书，所有评估、措施、告知内容均需如实记录。11.下列关于手术护理记录单的书写要求，表述正确的是（）A.手术护理记录由巡回护士在术后24小时内完成即可B.手术清点记录包括手术器械、纱布、缝针等所有物品，术前、关体腔前、关体腔后、缝合皮肤后四次清点的数量均需准确记录，清点护士、手术医师共同签名确认C.手术中植入的高值耗材无需记录批号，只需记录耗材名称即可D.手术患者出入手术室的时间可以由护工告知后记录，无需接送双方核对答案：B解析：手术护理记录需在手术过程中同步完成，严禁术后补记；植入类耗材需准确记录耗材名称、型号、规格、批号、植入位置，粘贴耗材溯源条码；患者出入室时间需由巡回护士与手术医师、接送人员共同核对患者身份后准确记录，精确到分钟。12.患者跌倒/坠床风险评估得分≥45分为高危，根据规范要求，需落实的记录要求不包括（）A.在床头悬挂高危跌倒标识，告知家属需24小时留陪B.每班评估跌倒风险防范措施落实情况，记录于护理单C.患者发生跌倒后需在1小时内上报护理部，记录事件经过、处置措施、患者病情转归D.患者入院时评估一次跌倒风险即可，住院期间无需复评答案：D解析：跌倒高危患者需每周至少复评2次，术后、使用镇静/降压/降糖药物、病情变化时随时复评，所有防范措施、告知内容、病情变化均需动态记录。13.2026版规范明确，护理文书的书写主体是（）A.经执业注册取得护士执业证书，在本医疗机构从事护理工作的护士B.实习护士可独立书写护理文书，无需带教老师审核签名C.护理员、护工可协助记录患者生命体征数值D.进修护士必须经原单位同意后方可独立书写护理文书答案：A解析：未取得护士执业证书的实习人员、试用期护士、进修护士书写的护理文书，需经本医疗机构具有执业资质的护士审核、修改并签名确认后方可生效；护理员、护工不得从事护理文书书写工作。14.下列关于疼痛评估记录的要求，符合2026版规范的是（）A.患者主诉疼痛时评估一次即可，无需复评B.使用数字疼痛评分法（NRS）评估，评分≥4分时需每4小时评估1次，采取镇痛措施后30分钟复评并记录C.认知障碍患者无法主诉疼痛时，无需进行疼痛评估和记录D.疼痛评估结果仅记录在护理单中，无需告知主管医师答案：B解析：疼痛为第五生命体征，所有患者入院时均需完成首次疼痛评估；认知障碍、无法交流患者采用行为疼痛评估量表（CPOT）评估；采取药物或非药物镇痛措施后需按时复评，记录评估结果、措施、效果，评分≥7分时需立即报告医师处置。15.护理文书中日期与时间记录的规范要求是（）A.日期记录采用“年/月/日”格式，时间采用12小时制记录B.日期记录采用“年-月-日”格式，时间采用24小时制记录，精确到分钟C.夜班护士记录时可将当日凌晨2点记录为前一天的26点D.临时记录时间可大致估算，无需精准到分钟答案：B解析：规范统一日期书写格式为4位年份+2位月份+2位日期，中间用横杠分隔，时间采用24小时制，如2026-05-2014:30，所有时间记录需以实际操作、观察的时间为准，精确到分钟。16.患者发生护理不良事件后，护理记录的内容不包括（）A.不良事件发生的时间、地点、具体经过B.事件发生后患者的生命体征、损伤情况、采取的处置措施C.事件相关的责任判定、内部讨论的责任人员处理意见D.患者及家属的告知情况、病情动态转归答案：C解析：护理不良事件记录需客观记录事件发生经过、患者情况、处置措施、转归及告知情况，内部责任判定、整改讨论内容记录于不良事件上报表册，不得写入患者住院护理文书中。17.关于输血护理记录的要求，下列表述错误的是（）A.输血前需双人核对患者身份、血型、血袋号、血液有效期、交叉配血结果，核对无误后双签名B.输血开始时、输血开始后15分钟、输血结束时、输血结束后30分钟均需记录患者生命体征、有无输血反应C.输血过程中出现发热、皮疹等不良反应时，需立即停止输血，更换输液器输注生理盐水，报告医师处置并做好记录D.输血完毕后血袋直接按医疗垃圾丢弃，无需保留答案：D解析：输血完毕后血袋需标注患者信息、输血结束时间，送回血库低温保留24小时，以备发生输血反应时溯源核查，严禁直接丢弃。18.下列哪项不属于2026版规范要求的护理文书必须包含的客观资料（）A.护士观察到的患者症状、体征B.护士测量获得的生命体征数值C.护士主观判断的患者病情预后“估计患者3天内可出院”D.患者的主诉内容答案：C解析：护理文书书写需客观、真实、准确，严禁主观猜测、推断患者预后，所有记录需基于实际观察、测量、患者陈述的客观事实。19.长期医嘱执行单的保存期限为（）A.患者出院后保存15年B.患者出院后保存30年C.患者出院后保存5年D.患者出院后保存3年答案：B解析：根据2026版《医疗机构病历管理规定》，住院患者病历（含所有护理文书、医嘱执行单）保存期限为30年，门急诊护理记录保存期限为15年。20.患者约束护理记录的要求，正确的是（）A.为防止患者拔管，可直接采取约束措施，无需医师开具医嘱B.约束期间每2小时评估1次约束部位皮肤、末梢循环情况，记录约束原因、约束时间、松解时间、皮肤情况C.约束后无需告知家属，避免家属不满D.约束带可一直固定至患者出院，无需松解答案：B解析：实施保护性约束必须有医师开具的临时医嘱（有效期不超过24小时），约束前告知患者及家属约束目的、注意事项，取得知情同意；约束期间每2小时松解一次，评估局部皮肤、血运、肢体活动情况，所有内容同步记录。21.体温单中脉搏短绌的记录方法为（）A.仅记录脉率，无需记录心率B.红圈绘制心率，红点绘制脉率，两者之间用红直线填满C.蓝圈绘制心率，蓝点绘制脉率，两者之间用蓝直线填满D.心率、脉率均用红点绘制，无需特殊标记答案：B解析：脉搏短绌患者需同时测量心率与脉率，心率用红圈○标识，脉率用红点●标识，同一时间的心率与脉率两点间用红色直线连接，清晰显示绌脉差值。22.下列关于护理文书签名的要求，错误的是（）A.签名需签署本人全名，字迹清晰可辨，不得签姓氏、代签名B.电子护理文书签名需采用个人实名认证的电子签名，与手写签名具有同等法律效力C.带教老师可让实习护士代签自己的名字D.双人核对的操作需两名护士分别签署本人全名，不得由一人代签答案：C解析：严禁代签名、仿签名，所有签名需由操作执行、记录书写本人签署，实习护士书写的记录由带教老师审核后签署带教老师全名+实习护士姓名。23.患者自理能力评估采用Barthel指数评定，得分40分对应的护理等级为（）A.无需依赖，三级护理B.轻度依赖，二级护理C.中度依赖，二级护理D.重度依赖，一级护理答案：D解析：Barthel指数评分≤40分为重度依赖，全部日常生活需要他人照护，对应护理等级为一级护理，需每小时巡视患者，落实生活护理措施，每日评估自理能力变化并记录。24.下列关于护理记录中“PIO”格式的表述，正确的是（）A.P指护理问题，I指护理措施，O指护理效果B.P指患者诊断，I指用药措施，O指出院结局C.P指护理计划，I指护理评估，O指护理目标D.P指患者主诉，I指护理干预，O指医疗诊断答案：A解析：PIO是护理记录的核心结构化记录格式，P（Problem）为护理诊断/问题，I（Intervention）为针对问题落实的护理措施，O（Outcome）为措施实施后患者的反应与效果，2026版规范要求所有护理问题需对应记录措施与效果，形成闭环记录。25.患者出院护理记录的内容不包括（）A.患者出院时的病情评估、生命体征B.出院指导内容，包括用药、饮食、活动、复诊时间、管路护理注意事项C.患者住院期间的费用明细D.患者出院去向，是否有家属陪同答案：C解析：费用明细属于住院收费清单内容，不属于护理记录范畴，出院护理记录需重点记录出院时病情、健康宣教内容、告知事项、离院方式等。26.2026版规范要求，新入院患者护理评估单完成的时间为（）A.患者入院后2小时内B.患者入院后4小时内C.患者入院后8小时内D.患者入院后24小时内答案：C解析：新入院患者需在入院8小时内完成首次全面护理评估，包括一般资料、健康史、生命体征、风险筛查（压疮、跌倒、VTE、疼痛等）、心理状态、社会支持情况，评估结果准确记录，存在高危风险的需立即启动防范措施。27.下列关于体温单大便记录的要求，正确的是（）A.每日记录前24小时的大便次数，灌肠后大便次数记录为“E”，大便失禁记录为“※”B.大便次数无需每日记录，3天记录一次即可C.便秘患者使用开塞露后排便1次，记录为“1”即可，无需标注灌肠/用药D.患者当日未排便记录为“0”，连续3天未排便无需特殊处理和记录答案：A解析：体温单大便栏每日记录前1日的排便次数，灌肠后排便需标注“E”，如灌肠后排便2次记录为“2/E”，人工辅助排便需标注辅助方式，连续3天未排便需报告医师，记录采取的通便措施及效果。28.发生医嘱违规或存在疑问时，护士的正确做法是（）A.严格按照医嘱执行，不得提出异议B.直接修改医嘱后执行C.及时向开具医嘱的医师提出质疑，确认医嘱无误后方可执行，不得执行违规、错误医嘱D.告知护士长后即可不执行医嘱，无需和医师沟通答案：C解析：护士发现医嘱违反法律法规、诊疗规范或存在明显错误时，需及时向开具医嘱的医师提出，必要时向科室主任、护士长报告，确认医嘱合法、准确后方可执行；对违规医嘱盲目执行造成不良后果的，护士需承担相应责任，所有沟通内容必要时记录于护理记录中。29.管路护理记录的要求，下列表述错误的是（）A.所有置入管路需记录管路名称、置入时间、置入深度、固定情况、通畅情况、引流液性状B.管路脱出后需记录脱出时间、局部情况、处置措施、患者反应，同时报告医师C.留置导尿管患者无需记录每日尿量，只需每周记录一次尿管情况D.中心静脉管路需记录穿刺部位皮肤情况、有无渗血渗液、导管外露长度，冲管封管情况答案：C解析：留置导尿管患者需每小时观察尿液性状、准确记录尿量，每班评估尿管固定情况、尿道口清洁情况，每周评估尿管留置必要性，尽早拔管，所有评估、护理措施均需记录。30.2026版护理文书书写的核心原则不包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.可根据护理工作繁忙情况延后3天补记记录C.表述准确，语句通顺，标点正确，医学术语使用规范D.记录内容与医疗记录保持一致，避免记录矛盾答案：B解析：护理文书需实时记录，因抢救急危重症患者未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”字样，严禁延后数日补记、虚构记录内容。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026版规范中护理文书范畴的有（）A.体温单B.医嘱执行单C.危重患者护理记录单D.手术护理记录单E.护理风险评估单（压疮、跌倒、VTE等）答案：ABCDE解析：护理文书是护士在临床护理活动中形成的所有文字、符号、图表等资料的总称，包含体温单、医嘱单及执行记录、护理评估单、护理记录单、手术/特殊科室护理记录、管路护理记录、出入量记录、健康教育记录等全部护理相关病历资料。2.下列临床护理记录常见问题中，属于不规范书写的有（）A.记录内容主观臆断，如“患者血压正常，无不适”未记录具体血压数值B.记录内容前后矛盾，如前一班记录“患者神志清楚”，下一班记录“患者昏迷3天”C.重点内容遗漏，如患者发生过敏反应未记录处置措施与效果D.时间记录矛盾，如同一时间点在不同文书中记录的生命体征数值差异超过20%E.使用非医学术语，如“患者肚子痛”“患者输液的手肿了”答案：ABCDE解析：以上均为临床护理文书书写的常见问题，记录需使用规范医学术语，数值准确、前后一致，内容闭环无遗漏。3.2026版规范要求，下列哪些情况需要随时记录护理内容（）A.患者病情突然变化，如意识改变、生命体征异常B.实施特殊护理操作、侵入性操作后C.患者发生护理不良事件、并发症时D.患者或家属对治疗护理存在异议、情绪激动时E.使用特殊药物、调整治疗方案后答案：ABCDE解析：当患者病情变化、实施特殊操作、发生不良事件、存在纠纷风险、调整治疗方案时，需立即记录观察到的情况、处置措施、效果，保障记录时效性。4.关于电子护理文书的管理要求，下列表述正确的有（）A.护士需妥善保管本人的电子签名账号密码，不得转借他人使用B.电子文书录入需准确，录入后需核对无误再提交，提交前可修改C.电子护理文书需按照病历管理要求定期备份，防止数据丢失D.打印的纸质电子文书需由记录护士手写签名确认后归档E.因系统故障无法记录电子文书时，需先手写纸质记录，系统恢复后6小时内据实补录电子记录，标注补记时间答案：ABCDE解析：电子护理文书与纸质文书具有同等法律效力，需严格落实账号管理、数据备份、修改留痕、故障应急预案等管理要求，保障记录真实、完整、可追溯。5.下列关于健康教育记录的要求，正确的有（）A.健康教育内容需符合患者的病情、文化程度、理解能力，具有针对性B.入院时、手术前后、特殊检查治疗前后、出院时均需记录健康教育内容C.健康教育后需评估患者及家属的掌握情况，记录“已掌握”“部分掌握”“未掌握”D.仅需记录宣教内容，无需记录宣教对象E.患者拒绝配合治疗护理时，需记录告知的风险、患者的态度，必要时请患者或家属签名确认答案：ABCE解析：健康教育需记录宣教时间、宣教对象、宣教内容、宣教对象掌握情况，对不配合的患者需充分告知风险，做好沟通记录，必要时留存签字凭证，防范护理纠纷。6.护理文书书写中常见的法律风险点包括（）A.记录不及时，抢救后未按规定时间补记，导致无法举证已落实护理措施B.记录与事实不符，虚构生命体征数值，未实际观察患者病情C.重要风险告知无记录，发生不良事件后无法证明已履行告知义务D.违规执行错误医嘱未提出异议，记录中未体现沟通内容E.不良事件记录中随意记录主观责任判定内容，被作为纠纷证据答案：ABCDE解析：护理文书是医疗纠纷举证的核心证据，所有记录需真实、及时、准确，明确护士已履行护理职责、落实告知义务、按规范操作，避免因记录缺陷承担法律责任。7.下列关于医嘱执行的记录要求，正确的有（）A.长期备用医嘱（prn）每次执行后需记录执行时间、剂量、患者反应B.临时医嘱需在医嘱开具后15分钟内执行（特殊时限要求的医嘱按要求执行），执行后立即记录C.未执行的医嘱需标注“未执行”，说明未执行原因并签名D.医嘱需由具备执业资质的护士核对后执行，实习护士不得独立核对执行医嘱E.医师取消医嘱时，需在医嘱单标注“取消”字样并签名，护士不得擅自取消医嘱答案：ABCDE解析：医嘱执行记录需闭环管理，从核对、执行、观察效果到未执行原因说明，全流程记录清晰，严格执行医嘱核对制度，保障医疗安全。8.危重患者护理记录需涵盖的内容有（）A.患者生命体征、意识状态、瞳孔变化B.所有护理措施，包括气道护理、管路护理、皮肤护理、用药护理等C.监测指标数值，如血氧饱和度、中心静脉压、血糖、出入量等D.患者的主诉、病情动态变化E.护理措施实施后的效果、患者反应答案：ABCDE解析：危重患者护理记录需全面、动态反映患者病情变化与护理全过程，做到“做所记、记所做”，客观反映护理工作落实情况，为诊疗方案调整提供依据。9.下列临床记录中存在书写错误的有（）A.“患者神志不清，给予吸氧”未记录吸氧浓度、流量、吸氧后血氧饱和度变化B.“患者今日输液顺利，无不良反应”未记录输液的液体名称、滴速、穿刺部位情况C.“患者压疮已换药”未记录压疮部位、分期、面积、换药敷料情况、创面情况D.“患者诉疼痛，给予止痛药”未记录疼痛评分、疼痛部位、给药名称、剂量、给药后效果E.“患者情绪稳定”未记录患者具体情绪表现、心理状态评估结果答案：ABCDE解析：以上记录均存在内容不完整、缺乏量化指标、未形成闭环的问题，所有护理措施记录需包含具体参数、实施内容、实施后效果，避免笼统、模糊的表述。10.2026版护理文书质量控制的要求包括（）A.责任护士每班书写后自我核对，确认记录准确无误B.护士长每日抽查在架护理文书，每周开展科室护理文书质量讲评C.护理部每季度开展全院护理文书质量督查，将文书质量纳入护士绩效考核D.对死亡、危重、纠纷高风险患者的护理文书进行重点质控，确保记录无缺陷E.发现记录缺陷及时反馈整改，建立文书质量持续改进台账答案：ABCDE解析：护理文书质量实行三级质控体系，即护士自控、科室护士长管控、护理部督查，重点关注高风险患者文书质量，持续改进书写质量，保障文书合规。三、判断题（每题1分，共20分，对打√，错打×）1.护理文书记录时可以使用通用缩写，如“生命体征平稳”可以缩写为“生体稳”，提高书写效率。（×）解析：护理文书需使用规范医学术语，严禁自行编造缩写、简写，避免歧义。2.患者入院时间为2026年5月20日00:20，体温单40~42℃栏可以记录为“2026-5-200点”。（×）解析：时间记录需精确到分钟，采用24小时制，规范记录为2026-05-2000:20。3.为节约记录时间，护士可以提前记录尚未执行的护理措施，后续补做即可。（×）解析：护理记录需在操作完成、观察病情后及时记录，严禁提前记录、虚构记录内容。4.患者拒绝测量体温、血压时，护士需在护理记录中说明原因，告知拒绝测量的风险，必要时请家属见证并签名。（√）5.电子护理文书打印后发现错误，可直接在纸质版上修改，无需修改电子系统内的记录。（×）解析：纸质打印文书与电子文书内容需完全一致，修改时需同时修改电子记录，保留修改痕迹，纸质版重新打印或按规范修改并签名。6.患者体温超过38.5℃时，需每4小时测量1次体温，体温恢复正常3天后改为每日2次测量，所有测量数值准确记录。（√）7.护理记录中可以记录患者家属的意见，如“家属拒绝为患者翻身，已告知压疮风险，家属表示理解”。（√）8.实习护士书写的护理记录，带教老师无需查看直接签名即可。（×）解析：带教老师需审核实习护士书写的记录内容，确认准确无误后再签名，对记录内容承担相应责任。9.患者住院期间外出未归，为保持体温单完整，护士可以根据平时体温数值补填外出期间的体温、脉搏。（×）解析：患者外出期间未测量的生命体征需留空，标注“患者外出”，严禁主观编造数值。10.24小时尿量少于100ml为无尿，需准确记录尿量，立即报告医师处置。（√）11.护理文书中的所有计量单位需采用国家法定计量单位，如长度用cm、液体量用ml、血压用mmHg。（√）12.患者发生药物过敏反应后，只需在护理单记录，无需修改患者腕带、床头卡的过敏标识。（×）解析：药物过敏需同步更新所有位置的过敏标识，避免后续用药错误。13.手术患者术前1天需记录术前准备情况、术前宣教内容、患者心理状态，手术当日记录术前生命体征、术前用药、交接情况。（√）14.护士可以根据自己的时间安排选择记录时间，只要白班完成全天记录即可。（×）解析：护理记录需动态、实时记录，按病情观察频次要求及时记录，不得集中在下班前一次性补记全天内容。15.患者自带药品服用时，护士无需记录药品名称、剂量、服用情况，只需告知患者自行按时服药。（×）解析：患者自带药品需经医师确认同意后方可使用，护士需观察服药情况、有无不良反应，准确记录相关内容。16.交接班记录需重点记录危重、新入院、术后、特殊治疗、存在风险的患者情况，做到书面写清、口头交清、床边看清。（√）17.体温单上呼吸的记录为每分钟呼吸次数，用红笔记录，相邻两次呼吸次数上下错开记录。（√）18.连续记录患者出入量时，每日晚7时需做12小时小结，次日晨7时做24小时总结，小结与总结结果用红笔标注。（√）19.护理文书书写时字迹要清晰，字体工整，不得出现潦草、无法辨认的字迹。（√）20.患者出院后，护理文书随住院病历统一归档保存，任何人不得私自借阅、复印、涂改。（√）四、案例分析题（每题15分，共30分）1.患者李某，男，68岁，因“脑梗死”入院，入院时Braden压疮评分11分，左侧肢体偏瘫，神志清楚，身高170cm，体重85kg。责任护士王某为新入职护士，在护理记录中记录“患者肥胖，活动差，有压疮风险，已交代家属注意翻身”，后续3天未记录皮肤护理情况，患者入院第4天骶尾部出现3cm×4cmⅡ期压疮，家属提出异议。请结合2026版护理文书书写规范，回答以下问题：（1）该护士的文书书写存在哪些问题？（8分）（2）针对压疮高风险患者，规范的护理记录应该包含哪些内容？（7分）答案：（1）存在的书写问题：①风险评估记录不规范：患者Braden评分11分为压疮高危，记录中未记录具体评分分值、压疮风险等级，仅笼统表述“有压疮风险”，缺乏量化评估依据；②护理措施记录不具体：仅提及“交代家属翻身”，未记录具体的减压措施落实情况，如减压垫使用、翻身频率、皮肤每班检查情况、营养支持措施等，未体现护理措施的具体内容；③记录缺乏动态连续性：入院后3天未记录患者皮肤情况、措施落实效果、风险动态复评结果，未按要求每日评估压疮高风险患者的皮肤情况，存在记录遗漏；④告知记录不闭环：未记录告知家属的具体内容、家属是否掌握配合要点，无家属知晓确认的相关记录，无法证明护士已充分履行压疮风险告知义务；⑤问题与措施对应缺失：识别到压疮风险后未形成“问题-措施-效果”的闭环记录，内容空泛，无法反映护理工作实际落实情况。（2）规范记录内容：①首次评估记录：准确记录患者入院时Braden评分11分，属于压疮高危风险，记录患者皮肤情况（入院时骶尾部等骨突处皮肤完整无破损）、肢体活动情况（左侧肢体偏瘫，自主活动能力丧失）、体重、营养状态等基线资料；②告知记录：记录告知患者及家属压疮发生的风险、需要配合的翻身、营养支持、皮肤观察要点，家属已知晓并配合，签署压疮风险告知书；③措施记录：准确记录落实的护理措施，如“患者骶尾部、足跟处贴减压敷料，使用气垫床，每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，保持床单位清洁干燥无碎屑，指导患者进食高蛋白、高维生素饮食，每班检查骶尾部、足跟等骨突处皮肤情况”；④动态复评记录：每日记录压疮风险复评分值，每班记录皮肤情况、措施落实情况，如“09:00翻身时查看骶尾部皮肤完整，无发红、破溃，局部皮肤清洁干燥”；⑤异常情况记录：若患者出现皮肤压红或破损，需准确记录压疮/压力性损伤的部位、分期、面积、创面情况、上报情况、采取