2026年护理文书书写规范试题（附答案）

2026年护理文书书写规范试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2026年国家卫生健康委更新的《医疗机构护理文书书写基本规范》，下列关于体温单记录要求的表述，错误的是（）A.体温、脉搏、呼吸测量频次：新入院患者当日测量3次，连续3日正常后改为每日1次；高热（体温≥38.5℃）患者每4小时测量1次，体温恢复正常3日后改为每日1次B.患者因外出检查未测量体温时，对应时间格内统一以“×”标识，事后无需补测补记C.物理降温后30分钟需复测体温，复测体温以红圈“○”标注在降温前体温的同一纵格内，两者以红虚线连接D.大便记录频次为每24小时1次，留取大便标本当日需在大便栏内标注“※”标识答案：B解析：患者外出未测量体温时，需在体温单对应时间格内以“外出”字样标注，返回后需补测并将测量结果记录在邻近时间格内，注明补测时间，不得空项或仅以“×”标识。2.下列关于医嘱执行单记录规范的表述，正确的是（）A.临时医嘱执行后，执行者需在执行单上签署全名及执行时间，时间精确到小时B.长期医嘱执行单需按医嘱开具顺序打印，执行后签字即可，无需记录执行时间C.口头医嘱仅可在患者抢救、手术过程中由执业资质医师下达，护士复述确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内督促医师据实补记医嘱，护士补填执行记录并标注“抢救补记”D.医嘱转录错误时可直接用修正液涂改后重新转录，无需标注修改人信息答案：C解析：临时医嘱执行时间需精确到分钟；长期医嘱执行需记录执行时间及执行人；护理文书所有记录严禁使用修正液、刮擦、粘贴等方式涂改，错误记录需按规范划改。3.护理记录中病情观察内容的核心要求是（）A.记录内容以护士主观判断为主，重点描述患者及家属的情绪反应B.需采用客观数据支撑，遵循“SOAPIE”记录框架，即主观资料、客观资料、评估、计划、干预、评价C.病情平稳的二级护理患者无需每日记录护理记录，仅在患者病情变化时记录即可D.患者及家属拒绝接受治疗护理时，仅需记录“患者拒绝”即可，无需告知医师及履行签字手续答案：B解析：护理记录需客观真实，严禁主观臆断；二级护理患者至少每3日记录1次病情及护理情况，一级护理患者至少每日记录1次；患者拒绝治疗护理时，需记录拒绝原因、告知风险的过程、医师到场情况，必要时请患者或家属签署拒绝医疗知情同意书。4.关于住院患者首次护理评估单的记录时限要求，表述正确的是（）A.患者入院后4小时内完成评估并记录B.患者入院后8小时内完成评估并记录C.患者入院后24小时内完成评估并记录D.急诊入院患者需在入院后2小时内完成评估，平诊入院患者需在入院后6小时内完成评估答案：B解析：根据2026版规范要求，所有住院患者的首次护理评估单需在入院后8小时内由责任护士完成，急危重症患者需在接诊后即刻完成初步评估，后续补填完整评估内容。5.下列关于压疮风险评估记录的要求，错误的是（）A.所有住院患者入院时需采用Braden压疮风险评估量表完成评估，评分≤12分者为极高危，需每日评估1次B.压疮风险评估评分13-14分为高危，需每3日评估1次；15-18分为中危，每周评估1次；≥19分为低危，每2周评估1次C.患者术后、病情变化、发生压疮或压疮分期进展时，需即刻重新评估并记录D.院外带入压疮需记录压疮部位、分期、范围（长×宽×深，单位cm）、渗液情况、周围皮肤情况，无需上报护理部答案：D解析：院外带入压疮、院内发生压疮均需在24小时内通过护理不良事件上报系统上报护理部，同时按要求落实护理措施并动态记录转归情况。6.关于手术护理记录单的书写要求，下列表述错误的是（）A.手术护理记录单由巡回护士、器械护士共同完成，手术结束后即时填写，患者出手术室前需完成所有项目核对签字B.手术清点记录需包括手术器械、敷料、缝针、刀片等所有进入体腔及手术野的物品，需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后4个时间点共同清点，数量不符时需立即告知手术医师，查找无果需记录并签字留存C.手术患者的术中输液量、输血量、出血量、尿量需准确记录，出血量估算采用称重法、容积法结合，不得仅以“少量”“中等量”描述D.植入物类医疗器械的标识条形码无需粘贴在手术护理记录单上，由手术室统一留存即可答案：D解析：所有植入性医疗器械的唯一性标识条形码需双人核对后粘贴在手术护理记录单对应的粘贴区域，随病历永久留存。7.护理文书书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）A.用红笔在错字上划单横线，在错字上方或旁边书写正确内容，标注修改日期、修改人全名，保持原错字清晰可辨B.用蓝黑笔将错字涂黑覆盖，在旁边书写正确内容C.使用修正带遮盖错字后重新书写正确内容D.直接撕掉错页重新书写答案：A解析：2026版规范明确要求护理文书修改需采用“红笔划改法”，严禁涂、刮、粘、撕，原记录内容需清晰可辨，修改人需签署全名及修改时间，不得代签。8.下列关于危重患者护理记录单的记录频次要求，表述正确的是（）A.特级护理患者至少每1小时记录1次，病情变化随时记录B.一级护理且病情不稳定患者至少每2小时记录1次C.患者使用血管活性药物调整剂量期间，每5分钟记录1次生命体征及用药反应，直至病情平稳D.患者出入量统计每24小时总结1次即可，无需每班次统计答案：A解析：一级护理病情不稳定患者至少每1小时记录1次；血管活性药物调整剂量期间需每15-30分钟监测并记录生命体征，平稳后按常规频次记录；危重患者出入量需每班次（8小时）小结1次，24小时总结1次，记录在体温单及护理记录单对应位置。9.关于护理文书中患者身份标识的记录要求，表述正确的是（）A.护理记录中患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息需与身份证保持一致，住院号每一页均需填写，不得空项B.患者转床后，已书写完成的护理记录单上的床号无需修改，后续记录填写新床号即可C.无名氏患者无需填写住院号，以“无名氏”作为身份标识记录即可D.护理记录中可使用患者昵称、简称替代患者全名答案：A解析：患者转床后需及时更新所有护理文书上的床号信息，修改方式符合错字修改规范；无名氏患者需使用临时住院号+“无名氏+就诊序号”作为标识，不得无身份标识记录；护理记录中必须使用患者法定全名，严禁使用昵称、简称。10.下列关于输血护理记录的要求，错误的是（）A.输血前需双人核对患者信息、血袋信息、交叉配血结果，核对者需在输血记录单上签全名及核对时间B.输血开始时、输血开始后15分钟、输血结束时、输血结束后30分钟需分别记录患者生命体征、有无输血不良反应C.输血过程中出现不良反应时，需立即停止输血、更换输液管路、通知医师，处理过程及患者转归需详细记录，保留血袋及输血器24小时备查D.输血速度可根据患者年龄、病情随意调整，无需在护理记录中记录输血速度答案：D解析：输血开始速度、调整后的速度均需记录在护理记录单上，成人一般输血速度为5-10ml/min，老年、儿童、心功能不全患者速度为1-2ml/min，不得随意调整速度。11.医嘱“哌替啶50mgimst”的执行记录要求，表述正确的是（）A.医嘱为长期医嘱，按常规频次执行记录B.医嘱为临时医嘱，需在医嘱开具后15分钟内执行，执行后记录执行时间、执行者，观察用药后30分钟患者疼痛缓解情况C.医嘱为备用医嘱，患者疼痛时执行即可，无需固定执行时限D.执行后无需记录患者用药反应答案：B解析：st医嘱为即刻临时医嘱，需在15分钟内执行，毒麻类药物执行后需记录用药剂量、时间、途径，及用药后疗效、不良反应，剩余毒麻药品需按规范双人销毁并记录。12.关于体温单上出入量的记录要求，下列表述正确的是（）A.入量包括经口摄入量、静脉输液量、输血量、鼻饲量等，出量包括尿量、呕吐量、引流量、出血量、大便含水量等，均以毫升（ml）为单位记录B.患者家属自行喂食的食物无需计算入量，仅记录护士给予的入量即可C.伤口渗液量可根据敷料浸湿情况估算，无需精准记录D.24小时出入量总结时间为每日凌晨12点，用红笔填写在体温单对应栏内答案：A解析：所有进入患者体内的液体量均需计入入量，包括家属提供的食物含水量，需使用食物含水量换算表精准计算；伤口渗液需根据敷料称重法估算量值并记录；24小时出入量总结时间为每日早上7点，与体温测量周期保持一致。13.下列关于护理安全（不良）事件记录的要求，错误的是（）A.发生护理不良事件后，需在6小时内完成事件初步记录，24小时内完成根本原因分析及整改记录B.不良事件记录需客观描述事件发生的时间、地点、经过、患者情况、处理措施、患者转归，不得隐瞒、编造C.Ⅰ、Ⅱ级不良事件（警告事件、不良后果事件）需立即口头上报护士长及护理部，Ⅲ、Ⅳ级事件（未造成后果事件、隐患事件）可不上报D.不良事件记录需单独存放，随病历归档的护理记录中需同步记录事件相关的病情观察及处理内容答案：C解析：根据2026版护理不良事件上报要求，所有等级的不良事件均需通过护理安全管理系统上报，其中Ⅰ、Ⅱ级事件强制即刻上报，Ⅲ、Ⅳ级事件鼓励主动上报，执行非惩罚性上报机制。14.下列关于健康教育记录的要求，表述正确的是（）A.健康教育需在患者入院、住院期间特殊检查治疗前后、出院时分阶段开展，记录教育内容、教育方式、患者及家属的掌握情况B.健康教育只需记录开展时间，无需记录患者掌握程度C.手术患者的术前健康教育仅需在手术前1天开展一次即可，术后无需重复教育D.健康教育对象仅为患者本人，无需对陪护家属开展答案：A解析：健康教育需动态评估患者及家属的知晓情况，未掌握者需反复教育并记录；术后需针对康复要点、饮食、活动等内容开展健康教育；对无自理能力、认知障碍患者，健康教育对象为其主要陪护家属或法定监护人。15.关于电子护理文书的记录要求，下列表述错误的是（）A.电子护理文书需使用护士本人的账号、密码登录系统记录，严禁转借账号，所有记录的电子签名具有法律效力B.电子护理文书归档后不得修改，确需修改的需提交申请，经护士长、病案管理科审批后，以“补充记录”形式标注修改原因、修改内容、修改时间，原记录保留不得删除C.电子护理文书打印后需由记录人手写签名，打印的纸质版本需与电子版本内容完全一致D.因抢救急危重症患者未能即时记录电子护理文书的，可在抢救结束后12小时内据实补记，无需标注“补记”字样答案：D解析：因抢救未即时记录的护理文书，需在抢救结束后6小时内据实补记，记录开头需标注“抢救补记，补记时间：××××年××月××日××时××分”，补记内容需经当班医师核对确认。16.下列关于导尿管相关护理记录的要求，表述正确的是（）A.留置导尿管患者需记录留置时间、导尿管型号、固定情况、尿液颜色、性状、量，每日评估拔管指征，无留置指征时及时拔管并记录B.导尿管留置期间无需每日评估尿道口情况，仅在患者出现不适时观察记录即可C.尿液引流袋更换时间为每周2次，更换时无需记录D.患者留置导尿管期间出现尿路感染时，仅需遵医嘱给药，无需记录感染相关表现答案：A解析：留置导尿管患者需每日评估尿道口情况、引流是否通畅、尿液性状，每周更换引流袋2次（抗反流引流袋每周更换1次），更换时需记录；出现尿路感染征象时需记录症状、体征、处理措施及转归。17.下列疼痛评估记录的要求，错误的是（）A.所有住院患者入院时需采用数字疼痛评分量表（NRS）完成疼痛评估，评分≥4分者需每4小时评估1次，干预后30分钟复评B.疼痛评分0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛C.认知障碍、无法配合的患者采用面部表情疼痛量表、行为疼痛量表评估，无需记录D.疼痛干预措施包括药物干预、非药物干预，需记录干预措施实施时间及干预效果答案：C解析：所有患者的疼痛评估结果均需如实记录在护理记录单及体温单疼痛评分栏内，认知障碍患者的疼痛评估结果需结合家属照护反馈综合判定，不得漏记。18.关于出院护理记录的书写要求，表述正确的是（）A.出院护理记录需在患者出院前完成，内容包括入院诊断、住院期间主要诊疗护理过程、出院时患者病情、出院指导内容、出院带药指导、随访要求B.出院护理记录可在患者出院后24小时内补写C.出院指导仅需记录饮食、活动要求即可，无需告知复诊时间及异常情况就诊指征D.患者自动出院时，无需记录患者及家属的意愿，按正常出院流程记录即可答案：A解析：出院护理记录需在患者离开病区前完成；自动出院患者需详细记录医师告知自动出院风险的过程、患者及家属签署自动出院知情同意书的情况，明确记录“患者/家属要求自动出院，已告知相关风险，后果自负”；出院指导需涵盖饮食、用药、活动、复诊安排、异常情况识别及就诊路径等全方面内容。19.下列关于护理会诊记录的要求，表述错误的是（）A.遇有本专科不能解决的护理问题时，由责任护士提出会诊申请，经护士长同意后提交至相关科室B.常规会诊需在申请提出后24小时内完成，急会诊需在10分钟内到达现场，会诊后需书写会诊意见，明确护理措施C.会诊意见由会诊护士签字后即可落实，无需责任护士记录落实情况及效果D.跨院会诊需经护理部审批后安排，会诊记录需由双方护理人员共同签字确认答案：C解析：责任护士需根据会诊意见落实护理措施，并在护理记录单中记录措施落实时间、患者反应及效果评价。20.根据2026版规范要求，护理文书的保管要求表述正确的是（）A.住院期间护理文书由病区专人保管，患者及家属可随时自行翻阅、复制B.病历归档后需严格按照病案管理规定保管，患者及家属需复印护理文书的，需按医疗机构规定流程办理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁护理文书C.患者出院后护理文书由病区保存1个月后上交病案科D.发生医疗纠纷时，护理文书可由科室单独拆封、修改答案：B解析：住院期间护理文书由责任护士妥善保管，严禁患者及家属自行翻阅、涂改；患者出院后护理文书需在3个工作日内与住院病历一同整理归档至病案科；发生医疗纠纷时，病历需按规定封存，严禁私自拆封、修改。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于护理文书书写基本原则的有（）A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.清晰可辨答案：ABCD解析：护理文书书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、清晰的基本原则，所有记录需符合医学术语规范，不得使用方言、自创简称。2.下列关于生命体征测量记录的要求，正确的有（）A.呼吸频率计数需满1分钟，异常呼吸需记录节律、深浅度，不得估算B.脉搏短绌患者需同时测量心率、脉率，测量时长1分钟，心率以红圈标注，脉率以红点标注，两者之间以红直线填满C.血压测量需做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计，测量结果记录收缩压/舒张压，单位为mmHgD.患者使用无创呼吸机辅助通气时，需记录血氧饱和度、呼吸机参数，患者耐受情况答案：ABCD3.下列属于特级护理记录范畴的患者有（）A.严重创伤、器官移植术后、大面积烧伤的患者B.病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者C.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护生命体征的患者D.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者答案：ABCD解析：以上患者均符合特级护理分级标准，需按特级护理要求严密观察病情，动态记录护理过程。4.护理记录中需严格落实执行签字的操作有（）A.给药、输血、采集标本B.特殊治疗护理如约束、侵入性操作C.患者翻身、口腔护理等基础护理D.危重患者转运答案：ABD解析：基础护理操作需记录落实情况，但常规基础护理无需逐项签字，重点操作、高风险操作需双人核对签字。5.下列关于跌倒/坠床风险评估记录的要求，正确的有（）A.所有患者入院时采用Morse跌倒风险评估量表评估，评分≥45分为高风险，需每周评估2次B.高风险患者需落实防跌倒措施：床栏防护、警示标识、24小时留陪、呼叫器放置到位，记录措施落实情况C.患者发生跌倒/坠床后需即刻评估伤情、通知医师、采取处理措施，详细记录事件经过及转归，上报不良事件D.患者病情变化、使用镇静/降压/降糖等易致跌倒药物、术后首次下床前，需重新评估跌倒风险答案：ABCD6.下列护理记录内容中，不符合书写规范的有（）A.“患者今日精神尚可，无特殊不适”B.“患者血压偏高，遵医嘱给予降压药物处理”C.“患者14:00主诉下腹部胀痛，查体膀胱充盈，叩诊浊音，汇报值班医师张××，遵医嘱给予留置导尿，导出淡黄色澄清尿液450ml，患者诉胀痛缓解，留置导尿管固定通畅，14:30复测血压128/76mmHg”D.“患者不配合治疗，态度恶劣”答案：ABD解析：选项A无客观评估数据，未记录具体生命体征、症状表现；选项B未记录血压具体数值、降压药物名称剂量、给药途径及用药后效果；选项D为主观评判性表述，需客观记录患者的行为表现，不得带有主观评判性语言。7.关于静脉输液护理记录的要求，正确的有（）A.记录输液开始时间、液体名称、药物名称及剂量、输液速度、穿刺部位、穿刺情况B.输液过程中每小时巡视，记录有无液体外渗、输液反应、滴入是否通畅C.输液结束时间需记录，特殊药物如化疗药、血管活性药物需记录输注过程中患者的反应D.发生药物外渗时需记录外渗范围、药物名称、处理措施、局部皮肤转归答案：ABCD8.下列关于护理文书时间记录的要求，正确的有（）A.所有记录时间采用24小时制，精确到分钟B.记录日期统一采用公历纪年，即××××年××月××日C.实习护士、试用期护士书写的护理记录，需由具备执业资质的带教护士审阅、修改并签字，签字格式为“带教护士/实习护士”D.护士不得记录尚未发生的护理行为，严禁提前记录、补记时编造内容答案：ABCD9.下列属于体温单40-42℃栏内需填写的内容有（）A.入院、出院、转科、手术时间B.分娩、死亡时间C.外出、拒测时间D.特殊治疗如CRRT开始及结束时间答案：ABD解析：40-42℃栏用于记录患者入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、特殊侵入性治疗开始/结束等关键时间点，外出、拒测等标识记录在对应测量时间格内，不填写在40-42℃栏。10.电子护理文书记录时，需严格保护患者隐私，下列做法正确的有（）A.离开办公电脑时及时退出护理文书系统，锁定屏幕B.不随意将患者病情信息告知无关人员C.电子护理文书数据定期备份，防止数据丢失D.可将患者护理记录截图分享到工作群以外的社交平台答案：ABC解析：严禁将患者的诊疗护理信息泄露给无关人员，不得在社交平台传播涉及患者隐私的文书内容。三、判断题（共20题，每题1分，总计20分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书是护士在临床护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，具有法律效力。（）答案：√2.体温单上脉搏记录时，若患者心率与脉率不一致，仅需记录脉率即可。（）答案：×解析：脉搏短绌患者需同时记录心率与脉率。3.长期备用医嘱（prn）需记录每次执行时间，未执行时无需记录。（）答案：√4.患者入院时带入的管路如胃管、引流管等，需记录管路置入时间、置入深度、固定情况、引流情况，无需评估管路风险。（）答案：×解析：带入管路需同时评估管路滑脱风险，落实防脱管措施并记录。5.测量体温时若患者腋下有汗，需擦干汗液后再测量，测量时间为10分钟，结果准确记录。（）答案：√6.患者死亡后，需在体温单40-42℃栏内以红笔竖写死亡时间，精确到分钟，护理记录需记录抢救过程、死亡时间、尸体护理情况。（）答案：√7.书写护理记录时可使用医学通用缩写，如“青霉素”可缩写为“PNC”，“生理盐水”可缩写为“NS”，所有临床工作人员均知晓的缩写无需统一。（）答案：×解析：护理文书中使用的缩写需符合国家统一的医学术语规范，不得使用自行创制的、非通用的缩写，避免歧义。8.约束护理记录需记录约束原因、约束部位、约束带松紧度、约束部位皮肤情况、约束起始及松解时间，每2小时松解1次并评估记录。（）答案：√9.临时医嘱有效时间为24小时以内，一般仅执行1次，st医嘱需在15分钟内执行。（）答案：√10.护理记录中患者的主诉可直接使用患者的原话记录，加引号标注。（）答案：√11.患者转科时，转出科室需书写转科记录，内容包括转科原因、患者当前病情、转出时间、转运途中注意事项；转入科室需书写转入记录，于转入后8小时内完成。（）答案：√12.患者请假外出期间，无需记录体温、脉搏等生命体征，返院后也无需补测记录。（）答案：×解析：住院患者原则上不得请假外出，确需外出的需经主管医师批准，履行请假手续，返院后需及时评估病情，补测生命体征并记录。13.新生儿体温单需记录出生体重、Apgar评分，每日测量体重并记录，喂养情况、大小便情况按要求记录。（）答案：√14.皮试结果记录需在皮试后20分钟判断，阳性结果以红笔标注“+”，阴性以蓝黑笔标注“-”，同时记录皮试部位皮肤反应情况，皮试阳性者需在患者床头、腕带、病历夹上做醒目标识，告知患者及家属。（）答案：√15.护理文书书写统一使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，红笔仅用于标注体温单上的高热物理降温标识、修改错字、记录40-42℃栏内容、阳性标识。（）答案：√16.患者出现药物不良反应时，需立即停药、通知医师、采取处理措施，详细记录不良反应发生时间、临床表现、处理过程、转归，填写药物不良反应上报单上报。（）答案：√17.长期医嘱有效时间为24小时以上，当医师开具停止医嘱后失效，停止医嘱无需执行签字。（）答案：×解析：长期医嘱停止时，需核对医嘱后执行，执行护士需签字并记录执行时间。18.护理分级标识：特级护理为红色标识，一级护理为黄色标识，二级护理为蓝色标识，三级护理为绿色标识，需在患者床头卡、护理站患者一览表上标注。（）答案：√19.抢救过程中使用的空安瓿、药瓶、血袋等需暂时保留，经双人核对记录后方可丢弃，无需在护理记录中记载。（）答案：×解析：抢救过程中使用的药物安瓿、血袋等需保留至抢救结束，双人核对无误后记录方可处置，核对过程需在抢救记录中体现。20.护理文书质量控制实行三级质控体系，即责任护士自查、护士长科室质控、护理部专项质控，质控发现的问题需及时整改并记录。（）答案：√四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.请简述2026版《护理文书书写规范》中，护理记录“客观、准确、及时、完整”原则的具体要求。参考答案：（1）客观：护理记录内容需为护士通过观察、体格检查、设备测量得到的客观事实，及患者/家属陈述的真实内容，不得加入护士的主观猜测、评判性语言。记录患者症状时需描述具体表现、部位、性质、持续时间，不得使用“大概”“好像”“可能”等模糊表述，患者主诉需尽量使用原话标注；（3分）（2）准确：记录数据需精准，所有测量值需使用国家法定计量单位，时间精确到分钟，出入量、生命体征、伤口大小等数值不得估算，药物名称、剂量、给药途径、执行时间需与医嘱完全一致，签字清晰可辨，不得代签；（3分）（3）及时：所有护理操作、病情观察、处理措施需在完成后即时记录，不得提前记录未实施的护理行为，因抢救患者未能即时记录的需在抢救结束后6小时内据实补记，标注补记时间及“抢救补记”标识，病情变化时随时记录，不得拖延、漏记；（2分）（4）完整：护理文书各项目需填写齐全，不得空项、缺页，患者从入院到出院的整个诊疗护理过程需连续记录，不得中断，所有高风险操作、特殊治疗、病情变化、不良反应、健康指导等内容均需覆盖，关键节点如手术、转科、出院等记录需连贯完整。（2分）2.请简述住院患者发生院内压疮时的护理记录要点。参考答案：（1）压疮发现时间：准确记录发现压疮的具体时间，区分院外带入与院内新发，院内新发压疮需在发现后即刻记录；（2分）（2）压疮局部评估：采用2019版NPUAP压疮分期标准准确记录分期，压疮部位、大小（长×宽×深度，以cm为单位）、创面基底情况、渗液量及性状、有无潜行/窦道、周围皮肤情况，必要时附创面测量图；（3分）（3）处理措施：记录告知医师的时间、医师查看情况，根据压疮诊疗规范落实的护理措施如减压敷料应用、体位减压、创面处理、营养支持等具体内容，同时记录压疮上报护理部的时间；（2分）（4）动态评价：每班评估压疮转归情况，记录创面变化、措施调整情况，直至压疮愈合或患者出院，出院时需记录压疮最终情况及出院后延续护理指导内容；（2分）（5）告知记录：记录告知患者及家属压疮发生原因、护理方案、注意事项的过程，取得患者及家属配合的情况，必要时请家属签字确认。（1分）3.请简述电子护理文书书写与管理的核心注意事项。参考答案：（1）权限管理：护士需使用本人唯一的身份账号、密码登录电子护理文书系统，严禁转借、冒用他人账号，所有电子签名与手写签名具有同等法律效力，实习护士、试用期护士记录的内容需经带教护士审核签字后方可生效；（3分）（2）记录要求：电子记录内容需与纸质文书要求一致，做到客观、真实、准确，系统自动采集的生命体征数据需护士核对确认后方可保存，手动录入的数据需准确无误，不得随意篡改系统自动采集的客观数据；（2分）（3）修改规范：电子文书保存后不得随意修改，确需修改的需履行审批流程，经护士长确认后以“补充记录”形式添加修改内容，标注修改原因、修改人、修改时间，系统自动留存修改日志，原记录内容不得删除、隐匿，归档后的电子文书不得修改；（3分）（4）安全管理：落实患者隐私保护要求，离开操作终端时及时退出系统，不得向无关人员泄露患者信息，电子文书数据需每日备份，防止数据丢失、病毒入侵，打印的纸质文书需与电子