2026年护理文书书写规范试题(含答案)

2026年护理文书书写规范试题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》，住院患者体温单中40℃~42℃栏内的手术时间记录要求是？A.记录手术开始时间，精确到小时B.记录手术结束时间，精确到分钟C.手术开始与结束时间均需记录，精确到分钟D.记录手术总时长，以小时为单位答案：C解析：2026版规范明确要求40℃~42℃栏需横向填写手术开始、结束的具体时间，精确到分钟，不得仅记录单一时点或时长，确保诊疗时间线可追溯。2.新入院患者的护理评估单完成时限为？A.入院后2小时内B.入院后4小时内C.入院后8小时内D.入院后24小时内答案：C解析：新规将原24小时完成入院评估的要求压缩至8小时，其中跌倒/坠床、压疮、疼痛三项风险评估需在入院1小时内完成并记录。3.护理记录中出现书写错误时，正确的处理方式是？A.用涂改液覆盖后重新书写B.用黑色单线划在错字上，在旁边签署修改人全名及日期，保持原字迹清晰可辨C.用红色双线划在错字上，在上方书写正确内容，签署修改人全名、修改时间及工号D.直接撕毁错页重新书写答案：C解析：2026版规范统一修改标识为红色双线划改，禁止涂改、刮擦、粘贴覆盖，修改后需保留原记录可辨认，同时标注修改人工号以明确责任。4.病危（重）患者护理记录的频次要求为？A.每1小时至少记录1次，病情变化随时记录B.每2小时至少记录1次，病情变化随时记录C.每班至少记录1次，病情变化随时记录D.每日至少记录2次，病情变化随时记录答案：A解析：病危患者需每小时客观记录生命体征、意识状态、护理措施及效果，病情突变时需在5分钟内完成即时记录，不得事后补记追忆。5.体温单中大便记录的频次要求是？A.每24小时记录1次，入院当日需记录前1次排便情况B.每12小时记录1次C.每次排便后即刻记录D.每周记录2次答案：A解析：体温单大便栏按日记录，无排便记“0”，人工肛门记“☆”，灌肠后排便记“E”，入院当日需采集患者入院前24小时排便情况并记录，不得空项。6.下列哪项内容不需要纳入医嘱执行单的记录范畴？A.给药时间、剂量、途径B.执行护士签名C.患者用药后30分钟的不良反应观察结果D.开具医嘱医生的职称答案：D解析：医嘱执行单需记录医嘱内容、执行时间、执行护士签名、患者身份核对结果、必要的观察反馈，开具医嘱医生的职称不属于执行环节必填记录项。7.关于患者知情同意书的护理记录要求，下列说法正确的是？A.仅需记录患者签署同意书的时间即可B.需记录告知时间、告知内容、告知人、患者/家属意见及签署结果C.家属代签时无需记录家属与患者的关系D.患者拒绝签署时可由护士代签后注明“拒签”答案：B解析：知情同意相关护理记录需完整覆盖告知全流程，家属代签需注明亲属关系，患者拒签时需2名在场医护人员共同签字见证，不得代签。8.手术患者术前护理记录需在术前多久完成？A.术前2小时B.术前4小时C.术前8小时D.术前12小时答案：A解析：术前评估、术前准备（皮肤准备、药敏试验、禁食禁饮落实情况、心理状态）等记录需在术前2小时内完成，与手术室交接时需双方共同核对签字。9.护理文书中患者的疼痛评分记录要求，错误的是？A.采用数字评分法（NRS）时需记录具体分值B.术后6小时内患者需每2小时评估记录1次疼痛评分C.患者使用镇痛药物后无需复评疼痛评分D.疼痛评分≥4分时需记录干预措施及效果答案：C解析：使用镇痛药物后30分钟必须复评疼痛评分并记录，评估干预效果，未达镇痛目标需及时反馈医师调整方案。10.电子护理文书的归档要求是？A.患者出院后24小时内完成归档，归档后不得修改B.患者出院后48小时内完成归档，归档后如需修改需提交申请并留存修改痕迹C.患者出院后72小时内完成归档，归档后可由护士长直接修改D.患者出院后1周内完成归档，归档后无修改权限答案：B解析：电子护理文书归档时限为出院后48小时，确因记录错误需修改的，需由责任护士提交《护理文书修改申请》，经科护士长、护理部质控员双审批后方可修改，系统自动留存修改人、修改时间、修改前后内容痕迹，永久可查。11.下列哪种患者不需要建立特殊护理记录单？A.接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者B.足月顺产的正常新生儿C.应用血管活性药物维持循环的患者D.住院期间发生压疮的患者答案：B解析：足月顺产无并发症的新生儿按常规新生儿护理记录即可，CRRT、血管活性药物使用、压疮、引流管护理等特殊诊疗/病情需建立专项记录单，细化观察指标。12.护理记录中关于出入量的记录要求，正确的是？A.入量仅记录输液、输血的量，饮水量无需记录B.出量仅记录尿量，粪便、引流量无需记录C.出入量需每24小时总结1次，记录于体温单及护理记录单D.患者输注的抗生素溶媒量不计入总入量答案：C解析：出入量需涵盖所有经口、静脉、管路进入体内的液体量，以及尿液、粪便、引流液、呕吐物、失血量等所有排出量，每日07:00总结前24小时总量，分别记录在体温单对应栏及护理记录中，溶媒量需计入总入量。13.压疮风险评估记录的频次要求，正确的是？A.低风险患者入院评估后无需复评B.中风险患者每周评估1次C.高风险患者每3天评估1次D.患者病情变化、体位改变时需随时评估记录答案：D解析：压疮风险评估：低风险患者每周复评1次，中风险每3天复评1次，高风险每日复评1次，病情变化、手术、活动能力改变时需即刻复评并调整护理措施。14.关于输血护理记录的内容，下列错误的是？A.输血前需记录核对结果，包括血型、交叉配血结果、血袋号、血液种类及量B.输血开始前15分钟需记录滴速、患者有无不良反应C.输血过程中每2小时记录1次生命体征及输注情况D.输血结束后需记录输血量、结束时间、有无不良反应，血袋按医疗废物处置无需记录答案：D解析：输血结束后需记录血袋回收情况，血袋需送回血库低温保存24小时后方可处置，相关记录需留存追溯。15.医嘱“哌替啶50mgimst”的执行记录需在执行后多久内完成？A.5分钟内B.15分钟内C.30分钟内D.1小时内答案：B解析：即刻医嘱（st）需在医嘱开具后15分钟内执行，执行后15分钟内完成记录，注明执行时间、患者反应。16.下列护理记录表述符合规范要求的是？A.“患者血压较高，遵医嘱给予降压药”B.“患者今日精神尚可，食欲一般”C.“14:00患者主诉伤口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予布洛芬0.2g口服，14:30复评NRS评分2分，疼痛缓解”D.“患者液体输完，已更换液体”答案：C解析：规范护理记录需遵循客观、准确、具体的原则，需包含时间、具体观察指标、干预措施、效果评价，避免模糊性描述。17.患者外出离院未返回时，护理记录中正确的记录方式是？A.直接在体温单上标注“外出”，无需其他记录B.需记录外出时间、告知患者/家属离院风险、报告医师时间、患者返回时间及返回后状况C.患者外出期间无需测量生命体征，体温单对应时段空项即可D.患者自行外出发生意外与医院无关，无需记录告知风险环节答案：B解析：患者住院期间不得擅自离院，确需外出需经医师批准，护士需完整记录离院流程、风险告知、返回评估情况，未获批准私自离院的需记录劝阻过程、报告流程及后续追踪情况。18.住院患者跌倒/坠床风险评估得分≥45分（高风险）时，记录要求为？A.仅需在评估单上勾选高风险即可，无需其他记录B.需记录高风险预警标识、预防措施落实情况，每日评估并记录C.无需告知家属跌倒风险，避免引起患者紧张D.患者卧床期间可不用落实预防措施答案：B解析：高风险患者需悬挂防跌倒标识，床栏、防滑垫、呼叫器等预防措施落实情况需逐项记录，每日复评风险等级，告知家属陪护要求并记录告知情况。19.下列关于护理文书书写人员资质的要求，错误的是？A.注册护士可独立书写护理文书B.实习护士书写的护理记录需由带教注册护士审核签字后方可生效C.试用期护士书写的护理记录无需审核即可生效D.未取得护士执业证书的人员不得独立书写护理文书答案：C解析：试用期护士、实习护士书写的护理记录必须由所在科室带教的注册护士逐项审核、双签字确认后才具有效力，无资质人员不得独立记录。20.护理文书的保存期限要求为？A.门诊护理文书保存15年，住院护理文书保存30年B.门诊护理文书保存10年，住院护理文书保存20年C.所有护理文书均永久保存D.出院患者护理文书保存5年即可销毁答案：A解析：依据2026版《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊护理文书保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院护理文书自患者出院之日起保存不少于30年，电子文书与纸质文书具有同等效力，保存期限一致。二、多项选择题（共15题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026版护理文书书写需遵循的基本原则包括？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写可直接使用C.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确D.记录时间需使用24小时制，精确到分钟答案：ABCD解析：以上均为护理文书书写的核心原则，禁止使用方言、自创缩写、模糊性表述，时间记录统一采用24小时制，避免上下午混淆。2.下列属于体温单必填记录内容的有？A.入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间B.体温、脉搏、呼吸、血压C.出入量、体重、身高D.过敏药物标识答案：ABCD解析：体温单为病历首页核心内容，以上项目均需规范填写，过敏药物需使用红色字体标注于体温单右上角醒目标识栏。3.病危（重）护理记录单需涵盖的内容有？A.生命体征、意识状态、瞳孔变化B.出入量、皮肤情况、管路护理情况C.护理措施、实施效果、病情动态变化D.医师开具的临时医嘱具体内容答案：ABC解析：病危（重）护理记录重点记录患者病情观察、护理措施及效果，医嘱内容需记录在医嘱执行单中，无需重复抄写在护理记录单内。4.关于医嘱执行的记录要求，下列说法正确的有？A.医嘱必须由注册护士执行并签署全名B.临时医嘱需在规定时限内执行，执行后及时签署执行时间C.皮试结果需双人核对后记录，阳性结果需用红色“+”标注并告知患者及医师D.抢救时医师下达的口头医嘱，护士需复诵无误后方可执行，抢救结束后6小时内督促医师补开医嘱并据实记录答案：ABCD解析：以上均为医嘱执行的规范要求，口头医嘱仅限抢救场景使用，非抢救时段不得执行口头医嘱。5.手术安全核查的护理记录需三方签字确认，“三方”指的是？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC解析：手术安全核查在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三个时点开展，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、术式、物品清点等内容，三方签字确认，家属不参与核查签字。6.下列护理记录中存在缺陷的有？A.“患者诉腹痛，未做特殊处理”B.“患者遵医嘱予吸氧，氧流量未记录”C.“10:00患者血压90/50mmHg，报告值班医师，未予特殊处理，10:30复测血压92/53mmHg”D.“患者跌倒，情况已告知家属”答案：ABD解析：A项未记录腹痛部位、性质、评分、报告医师情况；B项未记录氧流量、吸氧方式、吸氧后血氧饱和度情况；D项未记录跌倒时间、地点、损伤情况、处置措施、家属反馈；C项记录完整客观，无缺陷。7.管路护理记录需包含的内容有？A.管路名称、置入时间、置入深度B.管路固定情况、是否通畅C.引流液颜色、性质、量D.管路更换时间、拔管时间及拔管后患者反应答案：ABCD解析：所有置入性管路（胃管、尿管、引流管、深静脉管路等）均需按以上内容记录，高危管路需标识醒目，班班交接记录。8.患者发生护理不良事件时，护理记录需包含的内容有？A.不良事件发生的时间、地点、经过B.患者的损害情况、采取的处置措施C.报告医师及护士长的时间、接收报告人员姓名D.事件后续的追踪观察、患者及家属的反馈答案：ABCD解析：护理不良事件记录需实事求是，不得隐瞒、篡改，需完整覆盖事件发生、处置、报告、追踪全流程，为事件分析改进提供客观依据。9.电子护理文书的管理要求，正确的有？A.护士需使用个人专属账号登录系统书写，不得转借账号B.系统自动记录登录、修改、保存日志，日志永久留存C.打印的纸质电子护理文书需由书写护士手工签名后方可归档D.电子护理文书不得随意截屏、转发，保护患者隐私答案：ABCD解析：电子文书需严格落实权限管理，个人账号为操作唯一身份标识，打印版本需手工签字确认，严禁泄露患者诊疗信息。10.出院护理记录需包含的内容有？A.患者出院时间、出院时的病情评估、伤口/管路情况B.出院带药的用法指导、饮食、活动、复诊指导C.出院健康宣教的落实情况、患者/家属的掌握情况D.患者住院期间的总费用明细答案：ABC解析：出院记录重点记录出院时状态及健康指导内容，费用明细不属于护理文书记录范畴，由住院收费处出具费用清单。11.关于新生儿护理记录的要求，正确的有？A.记录新生儿出生时间、性别、体重、Apgar评分B.每日记录体温、哺乳情况、排便排尿情况、皮肤黄疸情况C.新生儿疫苗接种时间、疫苗种类、批号需详细记录D.新生儿腕带标识需记录核对结果，家属抱离新生儿需核对身份并记录答案：ABCD解析：新生儿护理需严格落实身份核对制度，所有观察、操作、交接环节均需完整记录，防止身份识别错误。12.下列属于护理文书质量评价核心指标的有？A.书写及时率≥99%B.记录准确率≥98%C.项目完整率100%D.修改规范率100%答案：ABCD解析：2026版护理质量管理标准明确以上指标为核心质控指标，严禁出现漏项、错记、补记、涂改等缺陷。13.患者拒绝接受治疗/护理时，护理记录需包含的内容有？A.告知患者/家属拒绝操作的风险及后果B.患者/家属明确拒绝的表述、签字记录C.报告医师、护士长的时间及人员信息D.后续观察的情况及补充告知记录答案：ABCD解析：患者享有知情同意权，拒绝诊疗时需完整履行告知义务，记录全过程，由患者/家属签字确认拒签风险，避免医疗纠纷。14.静脉输液护理记录需包含的内容有？A.输液时间、液体名称、剂量、滴速B.穿刺部位、穿刺情况、局部有无渗漏C.输液过程中患者有无不良反应D.输液结束时间、拔针后局部按压情况答案：ABCD解析：静脉输液为临床常见操作，需全程记录输注情况，发生外渗、过敏等不良反应时需详细记录处置及转归。15.护理文书书写中禁止出现的行为有？A.伪造、篡改护理记录B.提前记录未实施的护理措施C.事后追忆补记抢救记录超过6小时时限D.使用非规范缩写、自创符号记录答案：ABCD解析：以上行为均属于护理文书书写严重违规行为，一经发现需按护理质量管理规定追究相关人员责任，涉及医疗事故的需承担对应法律责任。三、判断题（共15题，每题1分，正确打√，错误打×）1.护理记录的时间可以以实际书写时间为准，无需按照操作完成时间记录。（×）解析：护理记录需按照操作、观察的实际发生时间记录，不得提前记录或延后拖延。2.患者入院时无药物过敏史，后续住院期间无需再评估记录过敏情况。（×）解析：患者住院期间使用新药、发生药物过敏反应时需即刻补充评估，更新过敏标识及记录。3.长期医嘱执行单需在每次执行后签字，不得提前签署执行时间及签名。（√）4.测量体温时如果患者体温与病情不符，可直接修改体温单数值，无需复测。（×）解析：体温测量结果异常时需复测，确认结果真实后再记录，不得随意修改测量值。5.危重患者转运时，需记录转运前评估、转运途中生命体征、转运到接收科室的交接情况，双方签字确认。（√）6.护理文书中患者的年龄可以写“成人”“儿童”，无需记录具体年龄。（×）解析：患者信息需记录具体年龄，新生儿需记录出生天数，婴幼儿记录月龄，确保身份识别准确。7.患者发生药物过敏时，除记录过敏情况外，需立即在体温单、床头卡、腕带、病历夹上标注红色过敏标识。（√）8.夜班护士因工作繁忙，可以将6:00的生命体征测量值提前到5:30测量并记录。（×）解析：生命体征测量需按规定时间点进行，误差不得超过10分钟，不得提前或延后过久影响数值准确性。9.对于意识不清、无家属陪伴的急诊抢救患者，护理记录中需记录身份核对方式（如腕带标识、无名氏编号），不得空项。（√）10.护士长每日需审核急危重症、手术、特殊治疗患者的护理文书，签署审核意见及时间。（√）11.护理记录中可以使用“患者生命体征平稳”“病情好转”等概括性表述，无需记录具体数值。（×）解析：护理记录需量化具体指标，如“患者体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/76mmHg，意识清楚，生命体征平稳”，不能仅用模糊概括性表述。12.患者死亡后，需在体温单40℃~42℃栏记录死亡时间，精确到分钟，护理记录中需记录抢救过程、死亡判定医师、尸体护理情况。（√）13.实习护士可以独立执行医嘱并签署医嘱执行单，无需带教老师签字。（×）解析：实习护士无独立执业资质，操作及记录需在带教护士指导下完成，双签字后方可生效。14.导尿管留置期间，需每班记录尿管固定情况、尿液颜色性质量、尿道口护理情况，拔管后需记录拔管时间、患者自主排尿情况。（√）15.已归档的护理文书任何情况下都不得借阅、复印。（×）解析：患者本人、家属、司法机关等按规定出具相关证明后，可按流程申请复印护理文书，归档后借阅需经医疗机构医务部门批准，做好登记。四、简答题（共3题，每题10分）1.请简述2026版护理文书书写规范中，护士开展护理记录时需做到“六个及时”的具体内容。答案：（1）入院评估及时：新入院患者8小时内完成整体护理评估，1小时内完成三项核心风险（跌倒、压疮、疼痛）评估并记录；（2）病情观察及时：病危患者每小时记录，病重患者每2小时记录，一级护理患者每班至少记录1次，病情变化随时记录，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间；（3）操作记录及时：各类护理操作完成后15分钟内完成记录，即刻医嘱执行后15分钟内记录，输血、给药等操作需按要求及时记录观察结果；（4）交接记录及时：各班交接时对危重、手术、特殊管路患者的交接情况需即刻记录，做到书面交接与口头、床边交接一致；（5）报告反馈及时：患者病情异常、发生不良事件时，记录报告医师、护士长的时间及人员信息，不得延后或漏报；（6）出院/转归记录及时：患者出院、转科、死亡时，需在患者离科前完成对应记录，完成文书交接签字，出院记录需在患者出院后24小时内完成。2.请列出临床护理文书书写中常见的10项缺陷问题，并说明整改要求。答案：常见缺陷及整改要求：（1）记录不及时，存在补记、延记：严格按记录时限要求完成，建立班内记录提醒机制，对未及时记录的情况纳入个人质控考核；（2）内容不客观，使用主观推断性表述，如“患者可能有疼痛”：统一记录标准，采用可观察、可测量的客观指标记录，避免主观臆断；（3）项目漏填，如体温单空项、评估单漏签字：建立书写前核对清单，书写后逐项核对，护士长每班核查记录完整性；（4）修改不规范，存在涂改、刮擦、未签修改人工号：严格执行红色双线划改要求，修改必须标注修改人、时间、工号，电子记录需留存修改痕迹；（5）记录内容不连续，如记录患者血压异常后无后续复测、干预效果记录：建立病情追踪记录机制，异常值必须追踪转归，形成完整观察链；（6）医嘱执行记录不规范，存在代签、提前签字：严格落实执行后签字要求，执行护士对记录真实性负责，严禁代签提前签；（7）风险评估后无措施记录，如评估压疮高风险但未记录减压措施落实情况：要求评估为中高风险的患者，必须同步记录对应预防措施及落实效果；（8）医学术语使用不规范，存在自创缩写、方言：组织全员培训规范术语及统一缩写目录，禁止使用非规范表述；（9）不良事件记录不全，隐瞒关键信息：明确不良事件记录要求，坚持非惩罚性上报原则，要求记录真实完整；（10）电子文书录入错误，如患者信息张冠李戴、数值录入错误：落实录入后双人核对机制，高风险操作记录需核对后保存，避免信息错误。3.请简述输血护理的全流程记录要求。答案：输血护理记录需覆盖输血前、输血中、输血后全环节：（1）输血前：记录输血医嘱核对情况，两名护士共同核对患者姓名、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液成分、血量、血液有效期、血液质量，核对后双签字；记录患者输血前生命体征、过敏史评估，告知患者输血注意事项的情况。（2）输血时：记录输血开始时间、初始滴速（前15分钟≤20滴/分），输血开始后15分钟记录患者有无寒战、皮疹、呼吸困难等不良反应，无异常后根据病情调整滴速并记录；输血过程中每30分钟巡视1次，记录生命体征、滴速、局部穿刺情况、有无不良反应；输入两袋及以上血液时，记录两袋血之间用生理盐水冲管的情况。（3）输血后：记录输血结束时间、实际输血量，输血结束后30分钟再次评估患者有无迟发性不良反应；记录血袋密封回收、送回血库保存的情况，如有输血不良反应，需详细记录反应发生时间、症状、处置措施、转归，按要求填写输血不良反应报告单并记录上报情况。五、案例分析题（共1题，15分）患者李某，男，68岁，因“脑梗死”入院，入院时NRS疼痛评分2分，跌倒风险评分50分（高风险），Braden压疮评分12分（中风险），医嘱予一级护理、抗血小板聚集、改善循环治疗。入院第3天夜间，患者自行下床如厕时跌倒，左侧额部出现2cm×3cm皮下血肿，值班护士王某立即赶到现场，测量生命体征平稳，通知值班医师查看，予局部冷敷，嘱家属加强陪护。事后护士王某在护理记录中仅记录“患者夜间跌倒，已告知医师，已冷敷”，未记录其他内容，且因当时忙于处理其他患者，在跌倒发生2小时后才补写记录，记录修改时使用涂改液覆盖了错写的跌倒时间，体温单中未按要求记录血压值，存在空项。请结合2026版护理文书书写规范，回答以下问题：1.请列出该案例中护理记录存在的具体缺陷。（