2026年护理文书书写试卷(附答案)

2026年护理文书书写试卷(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2025年国家卫健委印发的《医疗机构护理文书书写基本规范（修订版）》要求，住院患者首次护理评估单应在患者入院后（）内完成A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时2.护理文书书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）A.采用刮、粘、涂等方法掩盖原有字迹B.用黑色签字笔涂黑错字区域C.用红色签字笔在错字上划双横线，保留原记录清晰可辨，在错字上方书写正确内容，并签全名及修改时间D.用蓝色签字笔在错字上划单横线，在旁边注明修改原因并签名E.直接撕毁含错字的记录页重新书写3.下列关于体温单40~42℃栏记录内容的说法，错误的是（）A.需纵向填写患者入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出等时间B.手术时间需精确到分钟，以患者切皮时间为手术开始计时点C.外出患者需注明外出起止时间，返院后需补记外出期间的生命体征D.死亡时间以医师正式宣告死亡的时间为准，精确到分钟E.转科时间由转入科室护士填写患者实际到达科室的时间4.关于危重患者护理记录单的书写频次，下列说法正确的是（）A.病情稳定的一级护理患者至少每2小时记录1次B.使用血管活性药物调节剂量期间，需每30分钟监测并记录1次生命体征C.发生病情变化、特殊处置、用药不良反应时需随时记录D.特级护理患者至少每30分钟记录1次E.术后24小时内的患者每4小时记录1次5.护理文书中关于疼痛评估的记录要求，疼痛评分≥（）分需每班评估并记录，直至评分低于该阈值A.3分B.4分C.5分D.6分E.7分6.执行临时医嘱时，需注明执行时间并签名，要求执行时间精确到（）A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟E.60分钟7.下列医嘱内容属于长期备用医嘱（prn）的是（）A.索米痛片0.5gpososB.哌替啶50mgimq6hprnC.血常规stD.一级护理E.测血压bid8.输血护理记录单中，输血开始后15分钟的记录内容不包括（）A.患者体温、脉搏、呼吸、血压B.输注血液成分的种类、血型、血袋号C.有无输血不良反应表现D.输血滴速E.24小时出入量统计9.护理文书中关于患者跌倒/坠床风险评估的记录，说法正确的是（）A.新入院患者评估评分≤2分属于低风险，无需复评B.患者病情变化、手术后、使用镇静药物后需即时复评C.高风险患者（≥45分）每周复评1次D.转科患者无需重新评估，沿用转出科室评估结果即可E.评估结果无需告知患者及家属，只需记录在护理单中10.关于体温绘制的规范，下列说法错误的是（）A.腋温用蓝色“×”表示，口温用蓝色“●”表示，肛温用蓝色“○”表示B.物理降温后30分钟复测的体温用红色“○”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，以红虚线与降温前体温相连C.患者拒测体温时，前后两次体温曲线断开不连接，在拒测时段记录“患者拒测”并签名D.体温不升时，在35℃线以下用蓝色笔纵向填写“不升”，不与前次体温相连E.脉搏短绌时，心率以红色“○”表示，脉率以红色“●”表示，两者之间用红色直线填满11.手术安全核查记录需三方共同签字确认，“三方”指的是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、患者家属、巡回护士C.麻醉医师、器械护士、责任护士D.手术科室主任、麻醉科主任、护士长E.主刀医师、麻醉医师、患者本人12.关于出入量记录，下列说法错误的是（）A.入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量、鼻饲液量B.出量包括尿量、呕吐物量、引流量、大便量、伤口渗液量、呼吸道蒸发量C.记录时需使用经校准的量杯测量，禁止主观估算D.24小时出入量统计时间为当日7:00至次日7:00E.昏迷患者需记录湿化液量、雾化吸入液量入出量13.护士小王在书写护理记录时，需要记录患者的意识状态，下列属于GCS评分维度的是（）A.瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射B.睁眼反应、语言反应、运动反应C.定向力、记忆力、计算力D.肌力、肌张力、生理反射E.疼痛刺激反应、自主呼吸、血压波动14.下列护理记录内容符合书写规范的是（）A.患者精神尚可，生命体征平稳B.患者今日输液3瓶，无不良反应C.14:00患者主诉切口疼痛，NRS评分4分，遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgiv，14:30复评NRS评分1分D.患者家属要求出院，给予出院指导E.患者夜里睡得挺好，没有不舒服15.出院护理记录单的完成时间要求是（）A.患者出院后2小时内完成B.患者出院前完成C.患者出院后4小时内完成D.患者出院当日24:00前完成E.患者出院后12小时内完成16.关于压疮风险评估（Braden评分）的记录，下列说法正确的是（）A.评分≤18分提示患者存在压疮风险，需每周复评B.评分≤9分属于极高危，需每班评估并记录皮肤情况C.院外带入的压疮无需评估分期，只需记录存在皮肤破损即可D.住院期间发生的难免压疮无需上报，只需采取护理措施并记录E.评分13~14分属于中危，每3天复评1次17.医嘱“青霉素皮试（-）”的正确记录位置是（）A.体温单皮试栏、临时医嘱单、护理记录单B.体温单、长期医嘱单、护理记录单C.临时医嘱单、危重护理记录单、体温单D.长期医嘱单、护理记录单、治疗单E.临时医嘱单、治疗单、交班本18.发生护理不良事件后，护理记录需在事件发生后（）内据实完成记录，不得拖延、编造A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时E.12小时19.下列关于电子护理文书管理的说法，错误的是（）A.电子护理文书需使用本人账号登录系统书写，严禁转借账号B.电子记录提交后如需修改，需保留修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容C.电子护理文书归档后任何人不得修改，确需补充的需以“补充记录”形式注明D.实习护士书写的电子护理记录无需带教老师审核签名即可提交E.打印的纸质电子护理文书需由相应护士手写签名确认20.患者李某，男，72岁，诊断为脑梗死，左侧肢体偏瘫，入院Braden评分10分，下列护理记录不符合要求的是（）A.骶尾部皮肤3cm×4cmⅡ期压疮（院外带入），予泡沫敷料覆盖，每2小时翻身1次B.患者左侧肢体肌力2级，予良肢位摆放，指导家属进行被动关节活动C.患者压疮是因为家属照顾不当导致，与本院护理无关D.交接班时重点交接患者皮肤情况、肢体活动度、管道固定情况E.告知家属压疮护理注意事项，家属表示理解并配合二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列属于体温单底栏填写内容的有（）A.血压B.体重C.尿量D.大便次数E.药物过敏史3.关于医嘱执行与记录，下列说法正确的有（）A.临时医嘱需在15分钟内执行，执行后即时签名并记录执行时间B.长期医嘱执行后在执行单上签名，记录执行时间，无需每次都在护理单上记录C.口头医嘱仅可在抢救急危患者时使用，抢救结束后6小时内医师需补开医嘱，护士据实补记并注明“补记”D.医嘱有疑问时，需先向开具医嘱的医师核实确认无误后方可执行，不得擅自更改E.停止长期医嘱时，护士需在相应医嘱栏注明停止时间并签名4.危重患者护理记录单需包含的内容有（）A.意识、瞳孔、生命体征B.用药情况，尤其是特殊药物的名称、剂量、给药途径、速度、用药后反应C.出入液量统计D.护理措施及效果E.患者家属的家庭收入情况5.下列属于需要签署知情同意书并在护理记录中记录的护理操作有（）A.经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管术B.留置导尿术（术后常规留置除外）C.约束带使用D.大量不保留灌肠E.口腔护理6.关于护理文书的保管要求，下列说法正确的有（）A.住院期间护理文书由病区统一保管，不得随意放置，防止丢失、泄露B.患者出院后护理文书由病案室统一归档保存，保存期限不少于30年C.患者及家属有权复印所有护理文书内容，不得拒绝D.发生医疗纠纷时，需在医患双方共同在场的情况下封存护理文书E.护理文书不得随意外借，因工作需要借阅的需办理登记手续7.手术患者的护理记录需包含的时段内容有（）A.术前准备情况：备皮、皮试、术前用药、肠道准备、生命体征B.术后返回病房时间、意识状态、生命体征、伤口情况、管道情况C.术后6小时内每小时的生命体征、出入量、疼痛评分D.术后首次下床活动时间、首次排气时间E.患者住院期间的所有费用明细8.下列护理记录中存在书写缺陷的有（）A.患者腹痛，遵医嘱给了止痛药，效果挺好B.16:00测BP180/100mmHg，报告值班医师张医生，未给特殊处理，继续观察C.患者情绪低落，安慰患者，患者没说话D.8:00患者T39.2℃，遵医嘱予布洛芬混悬液10mlpo，温水擦浴，9:00测T37.8℃E.引流管通畅，引流液颜色正常，量不多9.新生儿护理记录单需重点记录的内容有（）A.出生时Apgar评分、体重、身长B.每次喂奶量、喂奶时间、吸吮情况C.每日黄疸指数测量结果、大小便次数及性状D.新生儿疫苗接种情况、足跟血采集情况E.新生儿父母的学历水平10.电子护理文书的质量控制要求包括（）A.建立三级质量控制体系：护士自控、护士长督查、护理部专项检查B.定期对护理文书书写质量进行抽查，缺陷问题及时反馈整改C.电子系统设置逻辑校验功能，对录入数据异常值自动弹窗提醒D.严禁出现复制粘贴导致的内容雷同、前后矛盾、记录与实际病情不符等问题E.低年资护士书写的文书无需高年资护士审核，自行负责即可三、填空题（每空1分，共10分）1.2025版护理文书规范要求，所有护理记录的书写者必须签__________，不得使用简称或代号，签名清晰可辨。2.脉搏短绌患者测量脉搏时，需由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，计时__________分钟。3.大便记录中，“※”符号表示__________。4.护理不良事件按严重程度分为Ⅰ~Ⅳ级，其中Ⅰ级（警告事件）需在__________小时内上报护理部，6小时内完成书面记录。5.格拉斯哥昏迷评分（GCS）满分为15分，低于__________分提示患者处于昏迷状态。6.导尿管相关尿路感染预防要求中，留置导尿患者需每__________评估拔管指征，尽早拔管，记录评估情况。7.静脉输液时，需记录输液开始时间、药物名称、剂量、滴速，输液过程中至少每__________巡视1次，记录有无输液反应。8.患者发生药物过敏时，除在护理记录中详细记录过敏表现、处理措施及转归外，还需在体温单、床头卡、腕带、病历首页用__________（填颜色）笔注明过敏药物名称。9.急诊入院危重患者的首次护理评估需在__________分钟内完成。10.长期医嘱有效时间在__________小时以上，当医师开具停止医嘱后失效。四、名词解释（每题3分，共15分）1.护理文书2.长期医嘱3.难免压疮4.护理不良事件5.出入量记录五、简答题（每题5分，共15分）1.简述护理记录中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则的具体内涵。2.简述抢救患者时的护理记录书写要求。3.简述手术患者术前护理记录的核心内容。六、病案分析题（每题10分，共20分）1.患者王某，女，68岁，因“2型糖尿病、糖尿病足”于2026年5月12日9:00步行入院，入院时查体：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP135/78mmHg，身高158cm，体重62kg，左足外侧可见一2cm×2cm皮肤破溃，有少量淡黄色渗液，无明显异味，随机血糖12.3mmol/L，既往有青霉素过敏史，跌倒风险评估35分（中危），Braden评分12分（中危），NRS疼痛评分2分。入院后医嘱：糖尿病饮食，二级护理，监测血糖tid，生理盐水清洁换药qd，二甲双胍0.5gpotid，甲钴胺片0.5mgpotid。请根据上述信息，写出患者入院当日首次护理评估单、临时医嘱执行记录、护理记录的核心内容，要求符合2025版护理文书书写规范。2.患者张某，男，56岁，因“急性心肌梗死”于2026年6月3日14:20急诊入院，入院时患者主诉心前区压榨样疼痛，伴大汗、濒死感，T36.2℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO₂92%，心电图提示V1~V5导联ST段弓背向上抬高，医嘱予特级护理，心电监护，吸氧3L/min，阿司匹林300mg嚼服st，氯吡格雷300mg嚼服st，硝酸甘油10mg+0.9%氯化钠注射液50ml以5ml/h静脉泵入，急诊PCI治疗准备。14:35患者突发意识丧失，心电监护提示室颤，立即予胸外按压、双向波200J除颤1次，14:37患者恢复窦性心律，意识转清，P98次/分，R20次/分，BP102/65mmHg，SpO₂97%，14:50患者送入导管室行PCI治疗。请根据上述内容，写出该患者14:20至14:50期间的危重护理记录，要求时间节点准确、内容连贯、符合书写规范。参考答案一、单项选择题1.D2.C3.C4.C5.B6.A7.B8.E9.B10.E11.A12.B13.B14.C15.B16.B17.A18.D19.D20.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ACDE4.ABCD5.ABC6.ABDE7.ABCD8.ABCE9.ABCD10.ABCD三、填空题1.本人全名2.13.人工肛门4.25.86.日7.1小时8.红色9.3010.24四、名词解释1.护理文书：是指护理人员在临床护理活动过程中，按照相关规范要求形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士对患者病情观察、护理评估、护理措施实施及效果评价的客观记录，是住院病历的重要组成部分，具有法律效力、教学价值、科研价值与质量评价作用。2.长期医嘱：指医师开具的有效时间在24小时以上，自医师开具医嘱起至开具停止医嘱时失效的医嘱，内容包括护理级别、饮食种类、常规给药、定期监测等需要持续执行的诊疗护理指令。3.难免压疮：指虽经护理人员采取规范的压疮预防措施，因患者存在严重低蛋白血症、高度水肿、恶病质、强迫体位、终末状态等不可避免的高危因素，住院期间仍然发生的压疮，需经压疮管理小组审核认定后方可定性。4.护理不良事件：指在护理工作中，不在计划内、未预测到或通常不希望发生的事件，包括患者跌倒坠床、用药错误、管路滑脱、压疮、走失、烫伤、药物不良反应、输液反应等与患者安全相关的非正常事件，需按照分级要求上报与记录。5.出入量记录：指护士对患者24小时内摄入与排出的液体总量进行测量、记录的护理文书，入量包括经口摄入、静脉输注、鼻饲注入的液体量，出量包括尿量、呕吐物、引流液、大便、渗液等排出的液体量，是指导临床补液、判断病情转归的重要依据。五、简答题1.（1）客观：记录内容需为护士亲自观察、测量、获取的客观信息，避免主观臆断、猜测，不得使用“大概”“可能”“感觉尚可”等模糊性描述；（2）真实：记录内容需与患者实际病情、实际实施的护理操作一致，不得编造、虚构、隐瞒记录内容；（3）准确：记录的数据、时间、药物名称剂量等内容需准确无误，使用医学术语，表述清晰无歧义；（4）及时：护理记录需按要求时限完成，不得提前记录、拖延记录，抢救等特殊情况需在结束后6小时内据实补记并注明补记时间；（5）完整：护理记录需覆盖患者住院全周期的护理过程，项目填写齐全，不得缺项、漏项，记录内容连贯；（6）规范：书写格式、符号使用、签名、修改方式需符合国家统一的规范要求，字迹清晰，不得随意涂改。2.（1）抢救过程中需安排专人负责记录，做到时间节点精准，精确到分钟；（2）记录内容需涵盖患者病情变化的时间、具体表现、生命体征、抢救措施（包括用药名称、剂量、给药途径、除颤能量、按压参数等）、抢救效果、医师到场时间及医嘱内容；（3）因抢救急危患者未能及时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，记录开头注明“抢救补记”，不得遗漏关键抢救环节；（4）口头医嘱需复诵确认无误后方可执行，补记医嘱时需注明“补开医嘱”；（5）抢救结束后由参与抢救的护士、医师核对记录内容，确认无误后签名，保证记录与实际抢救过程完全一致。3.（1）患者基本信息、术前诊断、拟行手术名称、拟麻醉方式；（2）术前评估情况：生命体征、意识状态、心理状态、过敏史、皮肤情况、术前检验检查异常结果；（3）术前准备完成情况：备皮范围、皮试结果、肠道准备情况、术前用药执行情况、禁食禁水时间、留置针/导尿管/胃管等管道置入情况；（4）知情告知情况：手术相关注意事项、术前配合要点告知情况，患者及家属心理状态与配合程度；（5）术前交接情况：与手术室护士交接的物品（病历、影像资料、药品、随身物品等）、患者皮肤、管道、术前用药等双方核对确认的记录。六、病案分析题1.核心记录内容：（1）首次护理评估单：①基本信息：王某，女，68岁，2026年5月12日9:00步行入院，入院诊断2型糖尿病、糖尿病足，入院科室内分泌科；②生命体征：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP135/78mmHg，身高158cm，体重62kg；③风险评估：跌倒风险35分（中危），Braden评分12分（中危），NRS疼痛评分2分，青霉素过敏史；④专科评估：左足外侧2cm×2cm皮肤破溃，少量淡黄色渗液，无异味，随机血糖12.3mmol/L；⑤入院宣教：告知病区环境、规章制度、安全注意事项、饮食配合要点，患者及家属表示理解。（2）临时医嘱执行记录：9:15执行入院即刻随机血糖测量，结果12.3mmol/L，告知值班医师；9:20予糖尿病饮食、二级护理相关告知，安置床单位；9:30左足破溃处予生理盐水清洁换药，观察破溃处无活动性出血，渗液量少，告知患者足部护理注