急性肾损伤的体外肾脏替代治疗总结2026

急性肾损伤的体外肾脏替代治疗总结2026急性肾损伤（AKI）的定义是肾功能突然下降，可表现为肌酐（经肾脏排泄的含氮代谢废物）蓄积，或是尿量减少甚至无尿；其严重程度根据上述改变的幅度或持续时间进行分期（AKI

分期见本文全文补充附录，可在NEJM.org查阅）。在无法直接评估肾小球滤过率的情况下，急性肾损伤通过肾小球滤过率来评估肾功能。急性肾损伤可以是功能性损伤，由血流动力学因素介导（肾前性急性肾损伤）；也可以因尿液排泄受阻所致（肾后性急性肾损伤）；还可源于肾脏一个或多个结构（例如血管、肾小球、肾间质或者肾小管）的内在病变。脓毒症、休克以及肾毒性药物暴露，会让危重症患者容易发生肾实质急性肾损伤，这类损伤通常归因于急性肾小管损伤。虽然尿素与肌酐升高可界定急性肾损伤的进展与严重程度，但二者蓄积的同时，还有很多特征尚未完全阐明的代谢产物同步蓄积，这些代谢产物介导尿毒症的毒性作用。急性肾损伤状态下液体与电解质稳态遭到破坏，钠水潴留导致容量过负荷；钾排泄与排酸功能受损引发高钾血症、代谢性酸中毒。上述异常的严重程度取决于肾功能受损程度以及机体分解代谢速率。肾脏替代治疗（也称为肾替代治疗，狭义俗称透析）的主要目标就是消除这些危及生命的后果，避免患者死于尿毒症。自20

世纪

50

年代肾脏替代治疗应用于临床伊始，关于启动该治疗的指征就一直存在争议，争议的本质是权衡控制尿毒症带来的获益与治疗本身的风险。尽管肾脏替代治疗的技术与安全性已经得到显著改善，但该疗法依旧会带来严重并发症，包括肾功能恢复延迟。针对急性肾损伤的肾脏替代治疗最常采用血液透析或者血液滤过；在医疗资源匮乏地区，腹膜透析又重新得到应用。2012年曾发表一篇关于急性肾损伤连续性肾脏替代治疗的综述，介绍该疗法技术细节，同时梳理当时大量尚未解决的问题。本文将对体外肾脏替代治疗进行更新综述，内容涵盖危重症急性肾损伤患者的治疗技术、启动指征以及治疗剂量强度。技术要点所有体外肾脏替代治疗的核心要素为血管通路，以及泵驱动的体外循环，血液流经半透膜，蓄积的溶质、盐、水在此完成交换（图1）。肾脏替代治疗中充当人工肾脏的血液透析器或者血液滤过器，一般由半透膜的纤维素或者人工高分子聚合物制成中空纤维，血液在中空纤维内部流动，在小型滤过器内实现

12.5 m²

的巨大交换面积（图

2）。血管通路使用大孔径双腔导管置入颈内静脉（优先选择右侧颈内静脉）或者股静脉。从疗效和安全性角度，这两个置管部位相当，出血风险相近。当患者体重指数＞28

时，股静脉导管的感染风险高于颈内静脉导管。应避免选择锁骨下静脉穿刺置管：置管操作并发症风险更高，同时后续容易发生静脉狭窄或闭塞；一旦患者肾功能无法恢复，会阻碍动静脉内瘘的建立使用。治疗模式体外肾脏替代治疗分为：常规/

延长间歇血液透析，以及各类连续性肾脏替代治疗（图

1、表

1）。间歇血液透析间歇血液透析溶质清除主要依靠弥散作用。治疗频次通常每周37

次，每次持续

36

小时。为在较短治疗时间内实现充分溶质清除与容量调控，需要较高透析液流量与血流量。快速溶质清除有利于救治危及生命的酸碱、电解质紊乱（例如高钾血症），也适用于可透析物质导致的药物中毒（表

2）。另外单次治疗时长短，方便开展护理、康复以及其他临床操作。但短时间治疗需要快速超滤处理容量过负荷，同时血液尿素等溶质浓度快速下降，容易诱发透析中低血压；可通过延长治疗时间、降低超滤速率、调整透析液成分和温度等策略降低该风险。若透析前尿素水平显著升高、且升高持续时间较长，治疗时尿素快速下降，会出现从头痛、意识障碍，少数情况下甚至抽搐等神经系统症状。机制为溶质跨腔室平衡延迟，渗透压驱动水分进入脑细胞，造成脑细胞水肿，即透析失衡综合征；对策是缩短首次透析时长、降低血流量，减少渗透压应激。间歇血液透析会快速清除部分抗生素，因此必须调整给药剂量，维持有效血药浓度；对于合并脓毒症的危重症患者，这一点尤其需要重视。

延长间歇肾脏替代治疗：降低血流量、透析液流量，单次治疗延长至816

小时；用于血流动力学不稳定患者，作为连续性治疗的替代方案。连续性肾脏替代治疗开发连续性肾脏替代治疗的初衷，是为降低间歇血液透析带来的血流动力学不稳定风险。模式分为：1.连续性血液滤过：依靠对流清除溶质；2.连续性血液透析：溶质主要依靠弥散清除；3.连续性血液透析滤过：结合弥散+

对流两种清除机制。对流模式对中大分子物质（分子量15005000

道尔顿）清除效果更好，理论上可清除促炎症介质。但常规血滤膜孔径无法有效清除细胞因子；多项研究显示连续性治疗模式并未降低病死率，部分场景下甚至会让预后恶化。顾名思义，连续性肾脏替代治疗设计为24

小时甚至更长时间持续运行；单位时间溶质、液体清除速率低于间歇透析，但长时间累积清除效果相当甚至更好。液体清除速度更慢，理论上血管活性药物依赖患者血流动力学应激更小，但是该假说尚未得到严谨研究证实。

连续性模式下抗生素清除更加平稳，但依旧需要调整剂量，弥补被治疗清除的药物量。抗凝治疗体外管路凝血是很常见的并发症。抗凝用于维持管路通畅，但会升高出血风险；部分场景可以不使用抗凝，尤其间歇血液透析，当血流量高、单次治疗时间较短时可停用抗凝。抗凝决策需要权衡出血风险和管路凝血带来失血、治疗中断的风险。常用抗凝：普通肝素、低分子肝素；连续性治疗也可采用局部枸橼酸抗凝：向体外管路输注枸橼酸螯合钙离子，同时补充钙剂维持体内正常离子钙水平。不同模式临床结局对比既往大量观察性研究提示：连续性肾脏替代治疗在血流动力学耐受性、患者生存、肾功能恢复方面优于间歇血液透析。但是随机对照试验没有证实上述优势。规模最大的一项临床试验显示：间歇血液透析组与连续性肾脏替代治疗组60

天生存率相近（分别

32%、33%；P=0.98）；透析相关低血压发生率、肾功能恢复情况无统计学差异。多项其他临床试验以及荟萃分析均得到一致结论：不同模式之间总生存率、肾功能恢复结局没有差异；延长间歇治疗对比连续性治疗，结局同样相似。特殊人群推荐：颅内压升高、脑水肿（急性脑损伤、暴发性肝衰竭）患者，间歇透析容易发生渗透压失衡、透析低血压，损害脑灌注，优先选用连续性肾脏替代治疗。1.

血液滤过（左上）：跨膜静水压驱动含有尿素及溶质的超滤液流出，经废液口排出。置换液（电解质接近血浆水的晶体液）可以滤器前输入（前稀释），也可以滤器后输入（后稀释），用来补充超滤液，扣除目标净脱水量。2.

血液透析（右上）：透析液与血液反向流经中空纤维膜外侧，实现溶质弥散；超滤完成目标液体清除。3.

血液透析滤过（左下）：超滤量更大，同时引入透析液；和血滤一样需要前/

后稀释输入置换液；废液包含废弃透析液加上超滤液。

连续性肾脏替代治疗可以采用局部枸橼酸抗凝：滤器前输注枸橼酸螯合体外管路钙离子；滤器之后（或全身）补充钙剂维持体内离子钙正常。也可肝素抗凝或者无抗凝。

间歇血液透析（右下）管路结构类似连续性血液透析，但是血流量、透析液流量更高；可无抗凝或者肝素抗凝。表1

间歇血液透析、延长间歇肾脏替代治疗、连续性肾脏替代治疗对比指标间歇血液透析延长间歇KRT连续性KRT血液滤过连续性KRT血液透析连续性KRT血液透析滤过单次时长（小时）3681624/

每日24/

每日24/

每日溶质转运以弥散为主以弥散为主对流以弥散为主弥散+

对流血流量（ml/min）200500200400100300100300100300透析液流量（ml/min）3008001003000171001750置换液流量（ml/min）001710001750尿素清除（ml/min）＞15050200＜100＜100＜100净超滤（ml/min）017010050505总废液流量ml/(kg・h)不适用不适用108010801080注释：总废液流量是连续性肾脏替代治疗剂量指标，等于透析液流量+

置换液

+

净超滤之和。启动时机与治疗强度启动时机和治疗强度二者相互关联。过去二十年大量研究围绕假说开展：更早、更强的肾脏替代治疗，可以减轻危重症急性肾损伤患者的致残率、病死率，避免容量过负荷，使体液成分恢复接近正常。启动时机决定是否启动肾脏替代治疗，需要综合多项因素。表2

总结危重症患者肾脏替代治疗指征。容量过负荷的处理常常被认为是早期启动指征。观察性研究提示液体蓄积程度与急性肾损伤患者病死率高度相关，但该相关性不等于因果关系：血流动力学越差、死亡风险越高的患者本身液体复苏输入量就更大，需要更多严谨研究明确容量过负荷是否介导高死亡风险，以及早期超滤是否改善结局。启动肾脏替代治疗时需要评估肺淤血严重程度以及利尿剂治疗反应。单中心随机对照研究提示心脏术后难治容量过负荷、肺水肿进行性加重的患者，可以从早期肾脏替代治疗获益；严重肺水肿是强制启动肾脏替代治疗的指征。严重高钾血症判定以心脏传导异常作为标准：已经出现显著传导异常，需要紧急启动肾脏替代治疗；轻中度高钾可以优先内科药物治疗（表2）。严重代谢性酸中毒常被列为紧急透析指征；但是随机对照试验显示输注碳酸氢钠内科治疗，既改善生存率，又减少肾脏替代治疗使用。除二甲双胍中毒之外，绝大多数乳酸酸中毒，透析治疗价值存在争议；体外清除乳酸效率远低于人体自身代谢清除，很难改变临床结局。尿毒症并发症（脑病、出血、心包炎）也被列为正式启动指征；但是急性肾损伤患者出现上述并发症并不多见；休克、脓毒症患者镇静、机械通气，也很难识别尿毒症脑病。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、金属蛋白酶组织抑制剂2×胰岛素样生长因子结合蛋白7

等生物标志物，有利于急性肾损伤诊断，但不能用来指导何时启动肾脏替代治疗。在没有明确客观指征（药物治疗无效严重容量过负荷、高钾血症、代谢性酸中毒）的情况下，既往专家建议等到血尿素氮＞100 mg/dl（35.7 mmol/L）才开始透析；早期启动支持者对此提出质疑。针对无紧急并发症的重症急性肾损伤，两种策略：①提前预防性早期启动；②严密监测，延迟启动，直到出现客观指征。观察性研究提示早期启动生存获益，但是这些研究只纳入最终接受透析的患者，排除无需透析自行恢复的重症AKI

病例，存在严重偏倚。真正临床问题不是“早一点还是晚一点”，而是

“现在要不要透析还是继续观察”（图3）。三项多中心随机对照试验，共4034

例重症急性肾损伤、无预先设定紧急透析指征的患者，对比预防性早期启动对比延迟启动肾脏替代治疗。按照研究设计，60

天或

90

天病死率

44%54%，两组病死率没有统计学差异。值得关注：分配至延迟组的患者，汇总后约40%

始终没有接受肾脏替代治疗，肾功能自行恢复。包含

9

项研究的个体患者荟萃分析结果一致。核心结论：重症急性肾损伤，如果没有出现严重并发症，可以不立即启动肾脏替代治疗，采取严密监测、积极内科保守管理；该策略已经被最新指南采纳。延迟启动不会升高死亡风险，同时减少透析使用。但现有试验没有回答最多可以安全延迟多久；不同试验中最终接受透析的受试者，早、延迟组启动时间中位数相差2552

小时不等。延迟时间最长的试验，不需要透析自行恢复的患者比例也最高，达到

49%。但是过度延迟存在风险。AKIKI2试验对比中度延迟（触发

BUN＞112 mg/dl，或少尿＞72

小时）和更进一步延迟（触发

BUN＞140 mg/dl）。结果显示进一步延迟组

60

天死亡风险升高（OR=2.16，95%CI1.174.01；P=0.01），提示不能无限制一味推迟透析。表2

危重症患者肾脏替代治疗指征急性肾损伤患者紧急指征1.药物治疗无效的严重高钾血症2.药物治疗无效的严重代谢性酸中毒3.药物治疗无效的严重肺水肿4.尿毒症并发症：心包炎、出血、尿毒症脑病无急性肾损伤情况下紧急指征

锂中毒、有毒醇（乙二醇、甲醇）中毒、二甲双胍中毒、水杨酸盐严重中毒⚠️非紧急相对指征

持续重症急性肾损伤，血尿素氮＞112 mg/dl，或少尿

/

无尿＞72 小时，或两者同时具备不应当启动透析的情况1.KDIGO 3

期重症急性肾损伤，没有任何并发症2.单纯脓毒症，没有合并复杂急性肾损伤注释：“难治性”

指标准内科治疗无法纠正异常。高钾血症内科手段包括离子交换树脂、胰岛素

+

葡萄糖、β₂受体激动剂、碳酸氢钠；肺水肿使用利尿剂。严重程度不只看化验数值，还要看变化速度、临床、心电图改变。尿毒症并发症在

AKI

中并不常见，危重症镇静呼吸机患者很难识别。治疗强度（剂量）早期部分单中心研究提示更高强度肾脏替代治疗改善结局；但是多中心大样本随机对照试验并不支持该结论。间歇模式剂量：单次清除效率+

治疗频次；连续性模式：以总废液流量衡量剂量。两项大型多中心临床试验：•连续性肾脏替代治疗废液流量＞2025 ml/(kg·h)

没有进一步提高生存率；•间歇血液透析每周3

次，每次

Kt/Vurea≥1.2，已经足够；不能达到目标才需要增加频次。个体患者荟萃分析证实：更高强度治疗反而会延缓肾功能恢复；更高剂量还增加电解质紊乱（低磷血症）、延长机械通气时间；间歇模式高强度会增加低血压风险。极高废液流量（高达120 ml/(kg・h)）同样无获益。推荐剂量1.非高分解代谢状态下，连续性肾脏替代治疗废液流量：2025 ml/(kg·h)；2.间歇血液透析：每周3

次，单次

Kt/Vurea≥1.2；达不到目标再增加频次。容量管理独立于溶质清除强度。复苏早期不适合超滤；循环稳定后适度净超滤；血流动力学完全稳定不再需要补液升压药时，可以积极超滤。连续性模式净超滤可以独立于溶质清除；间歇模式如果容量控制困难，可以延长单次时间、增加频次或者单独超滤治疗。最佳超滤速率尚无统一结论。肾功能恢复与停止肾脏替代治疗临床没有统一的“肾功能恢复”

标准；实践中常用：尿量恢复、尿素、肌酐自行下降。这些停止透析标准尚未经过严谨研究验证，但已被用于几项大型时机研究中。重要发现：早期启动、更高强度肾脏替代治疗，均与肾功能恢复延迟相关。延迟启动组更早恢复排尿、肌酐下降；早期启动组90

天透析依赖比例更高。荟萃分析显示高剂量组

28

天透析依赖比例升高。潜在机制包括透析相关低血压；另外尽管膜生物相容性改善，但不存在完全生物相容的滤器膜；滤器膜介导炎症反应，肾脏替代治疗可能对已经受损的肾脏造成二次打击，类似呼吸机相关性肺损伤。急性肾损伤多数数日数周缓解，但恢复可以不完全，并且可进展为慢性肾脏病。急性肾损伤与慢性肾脏病相互影响：慢性肾脏病容易发生急性肾损伤；急性肾损伤修复不良会导致慢性肾脏病发生或者进展。结论与未来展望急性肾损伤体外肾脏替代治疗经过多年发展，现在对治疗指征认识更加充分，可以更合理使用，降低医疗成本。新冠疫情透析设备供应危机，凸显优化技术方案的重要性。高质量随机对照试验与荟萃分析主要带来如下临床启示：1.重症急性肾损伤，若无严重并发症，可以优先严密监测+

积极内科保守，不需要立刻启动透析；该策略在AKI

暴发、设备紧张时可以减轻医疗负荷。2.连续性肾脏替代治疗废液流量＞2025 ml/(kg・h)、间歇透析超过每周

3

次，不会改善患者结局。3.除少数特殊情况外，连续性模式与间歇模式总体预后无优劣之分；模式选择应结合当地技术条件、人员配置。4.需要开发更好的监测手段，识别哪些患者最终真正需要肾脏替代治疗。临床应用要点总结1.启动指征区分紧急/

非紧急￮紧急指征：药物难治高钾血症、严重代谢性酸中毒、严重肺水肿、尿毒症心包炎/

脑病

/

出血；药物可控制的电解质紊乱优先内科治疗，不要急于透析。￮无紧急并发症的KDIGO 3

期

AKI，不建议预防性直接上透析；采取延迟策略严密监测，约

40%

患者可自行恢复，避免透析相关损伤。但不能无限制推迟，BUN

过高、持续少尿＞72h

要及时