压疮病人护理

压疮病人护理循证护理·预防先行·分期施策2026年从压疮到压力性损伤理解连续性，才能抓住早期干预的黄金窗口概念溯源2项压疮传统定义皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力引起术语更新2016年NPUAP正式更名为压力性损伤（PressureInjury,PI）认知进阶2项更新意义损伤不局限于"溃疡"，还包括皮肤完整但已受损的早期阶段核心认识压疮是一个从"完整皮肤的非苍白性发红"到"全层组织缺失"的连续过程三大外力致病机制压力是主导，剪切与放大损伤，潮湿是帮凶三大外力主导·损伤·帮凶四类外力致病机制4类垂直压力最主要成因，持续压力超过毛细血管灌注压（约32mmHg）时血流受阻，导致缺血缺氧剪切力床头抬高时身体下滑，骨骼向下而皮肤相对固定，造成皮下组织牵拉撕裂摩擦力移动患者时皮肤与床单摩擦，损伤角质层，潮湿状态下更易发生潮湿浸渍汗液、尿液、粪便长期刺激破坏皮肤屏障，增加摩擦系数高危人群与发生现状长期卧床或久坐无法自主体位变换者70岁以上老年人皮肤萎缩失禁营养不良大小便失禁糖尿病及外周血管疾病慢性病患者2.5%～8.8%住院患者25%～85%脊髓损伤患者23%～37%老年患者相关死亡率压疮是可防可控的，绝大多数通过科学照护可以避免Braden量表：六维评估评估维度分值范围评估要点感知能力1-4分对压力所致不适的感知与表达能力皮肤湿度1-4分皮肤暴露于潮湿环境的频率活动能力1-4分整体下床活动的能力移动能力1-4分在床上自主调整体位的能力营养状况1-4分进食量与营养水平摩擦/剪切力1-3分体位移动时的风险因素Braden量表是全球信效度验证最充分的压疮风险评估工具，总分

6～23分，分值越低风险越高。六维综合判断，而非单一指标决定风险评分解读与风险分级压疮风险分级与干预策略≤9分·极高危气垫床联合硅胶垫每1.5小时记录体位10-12分·高危24小时内上报护理部营养科及皮肤科会诊13-14分·中危每周两次骶尾部皮肤监测定期监测≥15分·低危保持日常观察按常规护理执行评估时机入院时完成首次评估病情变化/体位改变随时复评高危患者每周至少复评1次评分不是终点，动态复评才能捕捉风险变化定时翻身：黄金两小时到点必翻、翻身必规范、体位必减压翻身是预防压疮最有效的手段，规范执行每一次翻身，就是对患者皮肤最直接的守护。翻身频率标准3类人群卧床患者每2小时翻身1次，夜间最长不超过4小时高危人群消瘦、失禁、皮肤易发红者，缩短至每1小时1次轮椅患者每30～60分钟抬臀侧身减压翻身规范动作3项要点30度侧卧位软枕支撑背部，优于传统90度侧卧整体托扶平移翻身时严禁拖、拉、推、拽翻身卡记录记录时间与体位，避免遗漏减压辅具的规范使用用上气垫床不等于可以省略翻身，两者必须配合推荐使用4项交替充气式气垫床动态分散全身压力软枕、泡沫垫垫高膝下与足跟使骨突处腾空侧卧位双腿夹枕避免肢体互相挤压骨突处贴薄型泡沫敷料或水胶体敷料缓冲禁止使用3项环形气圈阻碍周边血液循环充气橡胶床垫易引起皮肤闷热多层被褥垫堆反而加重局部压迫皮肤护理：清洁干燥到位随湿随换、随脏随擦，皮肤干爽是基本功护三步护理流程清洁温水

32～34℃

擦拭，禁用碱性肥皂、酒精等刺激性用品干燥失禁后立即清洗会阴臀部，拍干后涂含氧化锌或凡士林的保护剂保湿干燥皮肤涂抹含尿素或神经酰胺成分的润肤剂查每日检查要点检查每日早晚在充足光线下全身检查，重点看骶尾、足跟、髋部、肘部、耳廓床单位保持床单平整、无褶皱、无碎屑预警信号发红、发硬、皮温升高、指压不褪色，须立即干预营养支持：修复的基石营养越好，皮肤抵抗力越强，压疮愈合越快蛋白质1.2～1.5g/kg每日摄入，优先鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、豆制品维生素C500～1000mg每日，促进胶原蛋白合成锌15～30mg每日，加速伤口愈合液体1500～2000ml每日饮水，心肾功能正常者适用Ⅰ期护理：抓住可逆窗口Ⅰ期是唯一可完全逆转的阶段，早期干预意义最大处理要点5项Ⅰ期特征皮肤完整，指压不变白的红斑，解除压力30分钟后不消退绝对减压及时翻身，应用气垫床，避免局部再次受压皮肤清洁干燥涂抹润肤乳保护屏障禁止局部按摩禁止酒精碘伏反复刺激骨突处粘贴薄型泡沫敷料或水胶体敷料保护每班观察皮肤颜色、温度、硬度变化Ⅱ期护理：保护湿性愈合环境Ⅱ期特征：部分皮层缺失，浅表开放性溃疡，或完整/破损浆液性水疱。水泡水泡处理小水泡小水泡（＜0.5cm）：保留表皮，让其自行吸收大水泡大水泡：无菌低位抽吸渗液，保留表皮完整性敷料创面敷料清洁生理盐水清洁创面，无菌纱布轻柔拭干浅表浅表创面用水胶体敷料少量渗液少量渗液用薄型泡沫敷料环境保持湿性愈合环境，持续减压保留表皮就是保留天然屏障Ⅲ期护理：清创与渗液管理Ⅲ期护理｜全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，骨骼、肌腱、肌肉未暴露清创与冲洗2项清创清创原则清除松动腐肉和坏死组织，保留健康肉芽，避免过度清创冲洗冲洗禁忌生理盐水冲洗创面，杜绝双氧水、碘伏长期反复冲洗敷料与感染控制3项敷料选择敷料选择中量渗液用聚氨酯泡沫敷料；腐肉较多用藻酸盐敷料；窦道用条状藻酸盐填塞引流控制感染感染控制创面红肿、渗液浑浊时送检培养营养强化营养强化高蛋白、高热量、高维生素，纠正低蛋白与贫血Ⅳ期护理：多学科专科管理Ⅳ期创面深、愈合慢，必须专业团队介入专科处理伤口造口专科评估，必要时外科清创及手术修复负压治疗（NPWT）创面条件差、组织缺损大时优先使用，促进肉芽生长抗感染全身+局部联合抗感染，警惕骨髓炎与脓毒症深部引流窦道、潜行规范填塞敷料，保证充分引流，避免假性愈合分次清创禁止一次性暴力清创特殊类型：不可分期与DTPI看似完整不代表皮肤安全，深部损伤更隐蔽不可分期Unstageable特征创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度处理彻底清创后方可确定真正分期保护屏障足跟稳定、干燥、完整的焦痂属保护性屏障，不判定为危象深部组织损伤DTPI特征皮肤完整或破损，出现持续深红色、栗色或紫色变色成因由强烈或长期压力与剪切力作用于骨骼肌肉交接处所致处理立即减压，动态观察，禁止按摩或热敷警示可迅速发展为更深层溃疡，需密切监测七条必须避开的护理误区错误的"好心"护理，可能比不护理伤害更大误区一按摩皮肤发红处加重深层组织损伤误区二·三使用环形气圈垫臀部阻碍周边血液循环涂抹爽身粉粉末结块磨损皮肤误区四·五铺垫多层被褥反而加重局部压迫用龙胆紫、红药水涂创面影响创面观察误区六·七烤灯直接照射创面加重组织干燥用上气垫床就不再翻身工具不能替代定时翻身居家照护的执行标准护理规范需长期坚持才有预防效果早发现、早报告、早处理，不可抱有侥幸心理执行要点4项长期坚持翻身、清洁、观察必须长期坚持，出院后居家照护同样严格执行家属培训家属培训"三明治翻身法"，掌握正确搬运方法日常饮食日常饮食保证优质蛋白与新鲜果蔬可避免