病历书写规范知识竞赛题库(试题附答案)

病历书写规范知识竞赛题库(试题附答案)单项选择题1.根据《病历书写基本规范》要求，病历书写应当使用的笔具材料不包括以下哪一项？A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.易褪色的红色墨水D.打印病历使用的经油墨确认可长期留存的打印墨粉【答案】C2.入院记录的法定完成时限是患者入院后多长时间内？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C3.首次病程记录的法定完成时限是患者入院后多长时间内，且必须由当班接诊医师完成书写？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时【答案】B4.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记并加以注明，不得延后篡改内容？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时【答案】B5.主诉的书写要求中，字数一般不得超过多少字，且原则上需能直接导出第一诊断？A.15字B.20字C.25字D.30字【答案】B6.现病史的全部内容应当围绕以下哪项核心要素展开，不得脱离主线冗余表述？A.既往病史B.主诉C.个人史D.家族史【答案】B7.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成并反馈至申请科室？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时【答案】B8.急会诊要求会诊医师在接到会诊申请后多长时间内到达现场开展诊疗处置？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟【答案】B9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内由科室统一组织完成全流程讨论并书面记录？A.7天B.10天C.14天D.30天【答案】A10.下列哪类文书不属于需要由患者本人或其合法授权委托人签署知情同意书的范畴？A.手术同意书B.特殊检查治疗同意书C.常规血常规检验申请单D.输血治疗知情同意书【答案】C11.病历书写过程中出现错字时，应当采取的合规处理方式是？A.用涂黑液覆盖错字B.用刀刮除错字C.在错字上划双线，保持原记录清晰可辨，标注修改时间并签署修改人姓名D.直接剪贴覆盖错字【答案】C12.日常病程记录书写频次要求中，对病情稳定的普通住院患者，至少多长时间记录1次病程？A.1天B.3天C.5天D.7天【答案】B13.日常病程记录书写频次要求中，对病情稳定的慢性病住院患者，至少多长时间记录1次病程？A.1天B.3天C.5天D.7天【答案】C14.患者出院后，出院记录的完成时限是出院后多长时间内由主管医师完成全内容书写？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C15.术后首次病程记录应当在以下哪个时间节点完成，由参与手术的医师亲自书写？A.手术结束后即时完成B.患者返回病房后2小时C.手术结束后6小时D.术后当日下班前【答案】A16.下列关于电子病历管理的说法，错误的是？A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历修改后应当留有清晰的痕迹，可追溯修改人、修改时间、修改前内容C.电子病历可以随意删除过往记录，仅留存最新版本即可D.电子病历应当定期异地备份，防止数据丢失【答案】C17.特殊情况下，法定代理人或近家属无法及时签署知情同意书，且患者生命垂危急需救治时，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施相应的医疗措施，该情形对应的法律条款是？A.《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条B.《中华人民共和国医师法》第二十七条C.《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条D.《医疗机构管理条例》第三十二条【答案】C18.入院记录中的既往史内容不包括以下哪一项？A.手术史、外伤史B.药物过敏史C.当前本次患病的诊治经过D.预防接种史【答案】C19.医师签署各类病历记录文书时，应当执行的签名要求是？A.可以使用草书简写签名B.签署本人规范全名，不得代签、冒签C.可仅签署姓氏代替全名D.可以由实习人员代签本人姓名后补签【答案】B20.首次病程记录中可以不包含以下哪项核心内容？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属社会关系信息【答案】D21.医疗机构保存门诊病历的法定最低时限是自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年【答案】B22.医疗机构保存住院病历的法定最低时限是自患者出院之日起不少于多少年？A.15年B.20年C.30年D.永久【答案】C23.医嘱书写出现错误需要取消时，应当采取的合规操作是？A.直接涂抹错处后重新书写B.使用红色墨水标注“取消”字样并签署开具医师全名、标注取消时间C.直接撕掉错误医嘱页重新书写D.在医嘱旁备注作废即可【答案】B24.下列哪一项不属于手术记录必须涵盖的核心内容？A.手术者、一助、二助、洗手护士、巡回护士、麻醉医师姓名B.手术中患者的生命体征波动完整记录C.患者家属术前沟通的全部私人对话内容D.术中出血、输血、输液、标本留置情况【答案】C25.为患者出具的诊断证明书、病假证明书等医疗证明文书，最终审核签字人必须是？A.参与该患者诊疗的执业医师B.实习医师C.规培医师D.未参与诊疗的行政管理人员【答案】A多项选择题1.以下属于《病历书写基本规范》法定定义的病历文书范畴的有？A.门诊病历B.住院病历C.医学影像检查资料D.病理资料E.护理记录【答案】ABCDE2.病历书写应当遵循的法定基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整【答案】ABCDE3.以下哪些情形下的病历记录必须标注具体到分钟的时间节点？A.抢救记录B.危重患者的病程记录C.手术记录D.体温单上的生命体征测量记录E.麻醉记录【答案】ABCDE4.现病史应当包含的核心内容有哪些？A.起病时间、发病诱因、起病缓急B.主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素C.伴随症状的特点及演变，与鉴别诊断相关的阴性症状D.发病以来在外院的诊治经过及结果E.发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）【答案】ABCDE5.以下哪些人员可以在带教执业医师的全程指导下书写住院病历，书写完成后应当由带教医师审核、修改并签字确认后方可生效？A.医学院校的实习医师B.试用期尚未取得执业医师资格的医师C.进修医师未经医疗机构认定其独立执业资质的D.已经取得独立执业资质的本院主治医师E.规培合格取得执业证的住院医师【答案】ABC6.以下哪些特殊诊疗操作必须向患者履行书面知情同意告知义务，取得患者或授权委托人签字确认后方可开展？A.三级以上手术B.临床试验性诊疗C.输血治疗D.肿瘤患者的放化疗E.有创诊疗操作【答案】ABCDE7.医疗机构不得向任何单位和个人违规提供患者的病历信息，除下列哪些法定情形外？A.公安、司法机关办案出具法定文书调取B.患者本人或其授权委托人持有效身份证明调取C.保险机构持患者本人保险理赔授权书调取D.医疗卫生行政部门根据管理需要调取E.第三方商业营销机构为推广产品调取【答案】ABCD8.以下关于病历签名的表述符合规范要求的有？A.进修医师经医疗机构考核认定具备独立执业资质的，可签署本人书写的病历文书B.上级医师有审核修改下级医师书写病历的义务，不得因下级医师书写病历就免除自身诊疗责任C.所有病历签名必须清晰可辨，不得使用无法识别的代号、简称D.特殊情况代签病历必须经代签人本人同意，事后第一时间补签确认E.电子病历的电子签名与手写签名具备同等法律效力【答案】ABCDE9.以下哪些属于门急诊初诊病历应当涵盖的核心内容？A.就诊日期、就诊科室、主诉、现病史B.既往史、必要的体格检查记录C.辅助检查结果、诊断印象D.处置意见、医师签名E.向患者告知的注意事项、复诊要求【答案】ABCDE10.电子病历系统应当具备的核心管理功能包括？A.操作人员身份权限实名认证功能B.病历操作全程留痕、修改可追溯功能C.病历访问权限分级管控功能D.数据定期异地备份功能E.异常操作预警与日志留存功能【答案】ABCDE判断题1.为了提高工作效率，医师可以预先签署空白的检查申请单交由实习人员后续补填内容。【答案】错误，任何医务人员不得签署空白医疗文书，所有医疗文书的内容、签名必须同步完成，保障文书真实性。2.患者神志不清且无家属在场的紧急抢救场景下，医务人员无需任何审批流程即可直接开展所有有创操作。【答案】错误，该情形下需经医疗机构负责人或者授权的值班负责人批准，且需在病历中如实记录救治背景、审批流程，留存相关佐证材料。3.同一患者本次住院的多个知情同意书中，患者已经签署过一次姓名确认身份，后续其他知情同意书可以由医务人员代签，无需患者重复签署。【答案】错误，所有需要患者知情同意的文书均需患者本人或合法授权人亲自签署，逐一确认知情内容，不得代签漏签。4.病历中可以使用规范的中文通用缩写，也可以使用国际通用的外文缩写，但不得自行创造、使用非通用的缩写名称。【答案】正确，非通用缩写会造成病历内容歧义，影响诊疗安全，属于违规书写行为。5.电子病历系统管理员可以根据临床医师的口头要求，直接修改医师已经签署生效的病历内容。【答案】错误，只有书写该病历的授权医师本人才能在留痕的前提下修改自己的已签署病历，系统管理员不得直接修改业务病历数据。6.针对住院时间长达30天以上的患者，医师每满30天必须书写一次阶段小结，对前期诊疗情况进行全面梳理总结。【答案】正确，阶段小结是长期住院患者病程记录的必备内容，由主管医师完成书写。7.患者死亡后，家属拒绝出具死亡医学证明书的，医疗机构可以无需留存相关记录，直接将病历标注死亡结案即可。【答案】错误，必须将患者家属拒绝签署相关文书的情况如实记录在病程中，由两名以上在场医务人员签字确认，并存留相关音视频佐证材料。8.患者接受手术离体的病理标本，经家属签字确认同意丢弃的，医疗机构可以直接自行处置，无需在病历中记录标本去向。【答案】错误，所有离体病理标本的处置流程、去向均需完整记录在病历中，家属知情同意书需归入病历永久存档。简答题1.请简述在进行病历错字修改时必须满足的三项法定要求。【答案】第一，修改时不得采用刮、粘、涂、补、涂黑液覆盖等方式掩盖原有字迹，必须在错字上划双线标识，保证原错误内容清晰可辨，严禁通过修改行为篡改原始诊疗记录；第二，修改完成后必须在修改内容旁签署修改人的规范全名，确认修改行为主体；第三，必须标注修改的准确时间，精确到年、月、日、时，保证修改行为全流程可追溯。2.请简述输血治疗相关操作完成后，应当在病历中记录的核心内容。【答案】应当记录输血的开始时间与结束时间、输注血液的血型、血液成分类型、剂量、献血码、有无输血反应、输注后患