治疗费用与医方态度影响患方对医刻板印象-基于刻板印象内容模型的研究

/治疗费用与医方态度影响患方对医刻板印象——基于刻板印象内容模型的研究【摘要】研究收集654名成年被试，使用双因素被试间设计，采用刻板印象内容模型(SCM)问卷进行了两项研究，以验证“治疗费用”和“医生态度”及其交互作用对普通患者对医生刻板印象的影响。研究1发现，一般情况下患者对医生的能力认同程度较高，能力维度的得分显著高于热情维度和道德维度。研究2发现，当医生的服务态度是积极的，高治疗费用组被试对医生热情、能力和道德维度评价得分显著高于低治疗费用组；但当医生的服务态度是消极的，高治疗费用组被试对医生热情、能力和道德维度评价得分显著低于低治疗费用组参与者。这表明，患者总体上相信医生的能力，但其不仅追求得到廉价高质的治疗，还期盼得到医生的关注。这可为当下医疗教育和医疗管理的改进提供参考。【关键词】医患关系；刻板印象内容模型；治疗成本；医生态度 世界卫生组织2016年的对医暴力调查显示，一半以上的医务工作者都曾经遭遇躯体或者言语暴力，①并且还有更多的对医暴力没有得到上报。②而中国、印度、尼泊尔等发展中国家的对医暴力事件比发达国家要更为严重，③关于如何缓和医患关系的讨论也一直在持续。近年来，中国医患冲突愈演愈烈，④医患双方越来越不能够理解对方群体，产生了互动双方虽有主客观资源的投入，但一方的外在给予未能转化为另一方的内在认可，一方的客观付出未能得到另一方的主观承认的社会心理现象，也就是所谓“医患获得感悖论”。⑤国内的医患冲突带来了严重的消极影响，已经被认为是医疗行业的一次严重危机，⑥亟须研究者寻找缓和医患关系的有效途径，对影响医患关系的因素进行分析。 现有研究对于影响医患关系的因素进行了探讨，有研究者发现医疗服务的商业化破坏了医患之间的和谐关系，⑦使得患方希望在治疗中取得主导地位，与医方进行对抗。⑧而互联网的发展也使患方能够接触到更多的医疗信息，促进医患平等沟通，但互联网却不能够保证信息的准确性和可靠性，⑨反而产生了新的矛盾。以上的研究对影响医患关系的因素进行了一定讨论，但是想要缓和医患之间的关系，还需要从更为微观的角度出发，寻找缓和双方关系的突破点。 结合以往研究的结果，本研究将“治疗费用”和“医方在治疗过程中的态度”作为主要研究内容进行了分析。以往的研究中发现，医患关系的发展经历了从家长式关系到合作关系、再到消费关系的变化。⑩所谓“消费关系”，是指患方作为消费者，从医院购买医疗服务，(11)此时的医疗服务作为一种产品，需要满足消费过程中对商品物美价廉的要求。有研究者梳理了近20年医患关系的变化，发现医疗费用的增长是影响医患关系的重要因素。(12)在另一些研究中，研究者们发现消极的服务态度和无效的沟通会对医患关系产生深远的影响。(13) 医疗改革影响下的医患关系转变发生得很快，随着医患关系的转变，医方的角色也从道德意味更强的济世救人者，(14)变为经济意味更强的服务提供者，(15)使得患方对于医方新的身份和运作模式难以适应，对于医生的印象还停留在以往道德要求更强的框架内，与目前的实际情况相冲突，导致刻板印象的转变。 医方群体一直是以“白衣天使”“救死扶伤”的形象出现的，这也是医方群体给其他群体最深刻的刻板印象。但是随着医患冲突的加剧，这一刻板印象也面临着强烈的冲击。(16)刻板印象使人们可以用一种更为简便的途径去认知其他事物，但也伴随着信息不准确、社会不平等和群体冲突的风险。(17)在以往的研究中也确认了医方对于患方的刻板印象会影响其诊断和治疗过程，(18)如病人的年龄、性别、种族、体重等。(19)医患双方在治疗过程中感受到的刻板印象也会对医治过程和医患关系有消极影响，并且患方对于医方的刻板印象并没有得到充分的研究和讨论。本研究会侧重于分析患方对于医方的刻板印象及其变化，希望能够从刻板印象的角度对医患冲突进行解释。 刻板印象内容模型是测量和描述患方对医方刻板印象的有效工具。斐斯科(Fiske)、库迪(Cuddy)、格利克(Glick)和徐(Xu)(20)在研究中发现刻板印象在热情和能力两个维度上进行组织，(21)研究证实这两个维度可以解释社会行为中82%的变异。(22)这一研究结果也在跨文化环境中得到了证实。(23)在之后的研究中，研究者还添加了道德作为第三个维度，(24)形成了由热情、能力和道德三个维度组成的刻板印象内容模型。本研究接受了此三维模型，研究了患方对于医方刻板印象的现状，以及治疗费用和医方在治疗过程中的服务态度是否会影响患方感受到的医方刻板印象。 1.医方群体的刻板印象 本研究将在刻板印象内容模型的基础上对患方持有的对医刻板印象进行分析。一般来讲，患方常常对医方具有较高的期待，并且在医患关系当中，医方常常被认为处于较高的主导地位，(25)但随着医患冲突的加剧，两个群体间的信任逐渐瓦解。(26)已有研究中发现，地位能够正向预测刻板印象内容模型的能力维度得分。(27)本研究认为，患方对于医方能力维度的评价将会高于对其热情和道德维度的评价(假设1)。 2.治疗费用和医方服务态度交互影响医方刻板印象 医患关系逐渐向消费关系的转向，使得患方越来越在乎医疗服务的价格和质量。在以前，医方更多地主导着医患关系。但近些年来，医患关系渐渐发生了变化。患方一直对于医方具有较高的期待，当医方不能满足患方的期待时，患方会对医方进行严厉的指责。(28)而态度则被认为是对于某一客体所具有的一种稳定的心理倾向，在治疗过程中，医方的态度也是影响患方对于医方服务评价的重要因素。已有的研究发现，医方消极的态度会破坏医患之间的关系。(29) 治疗费用是在治疗过程中患方所必须付出的代价，但是对于同一种疾病，治疗费用的差异可能非常大，(30)并且日益增长的治疗费用也被认为是影响医患关系的重要因素。(31)患方付出金钱从医方那里获得医疗服务，因此他们会期待所花的费用是合理的，即如果医生所要求支付的费用超过了他们的预期，他们也会因此产生不满。 根据社会交换理论，资源是通过双方的互动过程进行交换的，作为对社会交换一方发起行为的回应，另一方可以选择用自己的好行为或者坏行为来交换这种待遇，这是一个相互作用的过程。(32)在本研究中，医方和患方是社会交换的两个群体，患方会对医方的高质量医疗服务(积极的服务态度)进行积极反馈，而对医方的低质量医疗服务(消极的服务态度)进行消极反馈。对此，提出本研究的另一个假设：治疗费用和医方在治疗过程中的服务态度会对患方对医刻板印象产生影响，治疗费用和治疗态度的交互作用会影响患方的对医刻板印象，其中，医方在治疗中的态度在治疗费用对患方对医刻板印象的影响中起到了调节作用(假设2)。 综上所述，本研究提出了两个假设。为了验证假设1，本研究在研究1中使用刻板印象内容模型问卷对患方群体进行了调查。为了验证假设2，本研究在研究2中设计了一个两因素被试间实验，通过操纵治疗费用的高低和医方在治疗中态度的好坏，验证这两个因素对于患方对医刻板印象的影响情况。 二、研究1：患方对医刻板印象 1.参与者 本研究在全国范围内发放问卷556份，其中105名参与者没有完成问卷所有问题，被剔除；1名参与者年龄不满18岁，2名参与者年龄超过70岁，被剔除；共获得有效成人参与者问卷448份，问卷有效回收率80.6%。其中男性221人，女性227人，年龄最小为18岁，最大为67岁(M=42.33，SD=10.037)。 2.研究工具 采用管健、程婕婷(33)以库迪、斐斯科等人(34)的刻板印象内容模型问卷为基础编制的中国化版本问卷。刻板印象内容模型中国化版本包括6个题目，其中代表热情维度的题目有“待人热情的”“友好亲和的”；代表能力维度的题目有“有能力的”“有才华的”；代表道德维度的题目有“值得信赖的”“诚实正直的”。采用Likert5点量表计分，1表示完全不认同，5表示完全认同。本研究中量表的Cronbacha’sα系数为0.92，热情维度和能力维度Cronbacha’sα系数为0.86，道德维度Cronbacha’sα系数为0.88。 在调查过程中，要求患方群体站在大多数人的角度对医生群体进行评价。所有参与者都被告知本研究是匿名、自愿的，根据自己的真实感受进行作答即可。调查中要求所有参与者完成刻板印象内容模型问卷和个人信息列表。调查完成后，研究人员向调查参与者表示了感谢。 由于研究1中要求所有参与者同时评价三个维度的得分，为了检验三个维度之间的差异，本研究进行了重复测量的方差分析。结果见表1。 表1刻板印象内容模型各维度得分结果(N=448)<tableborder=1align="center"><tr><td>维度</td><td>均值</td><td>标准差</td><td>对比</td><td>t</td><td>95%置信区间LLCI</td><td>95%置信区间ULCI</td><td></tr><tr><td>热情维度</td><td>3.48</td><td>0.99</td><td>热情-能力</td><td>-7.76***</td><td>-0.385</td><td>-0.204</td><td></tr><tr><td>能力维度</td><td>3.77</td><td>0.96</td><td>能力-道德</td><td>7.88***</td><td>0.174</td><td>0.330</td><td></tr><tr><td>道德维度</td><td>3.52</td><td>1.03</td><td>道德-热情</td><td>-1.24</td><td>-0.123</td><td>0.039</td></tr></table> 注：带***的p＜0.001。 重复测量的方差分析结果显示，在患方对医方刻板印象内容评价中，能力维度得分显著高于热情维度和道德维度得分，但热情维度和道德维度之间不存在显著差异。这表明，在中国，患方认为医方群体是高能力的。(35)假设1得到验证。 三、研究2：医生治疗态度在治疗费用影响刻板印象过程中的调节作用 根据以往的研究，本研究认为治疗费用和医生服务态度是影响医患关系的两个重要因素。因此在研究2中，本研究将通过控制治疗费用的高低和医生态度的好坏，来测量治疗费用和医生态度对刻板印象的影响情况，以及医生治疗态度在治疗费用对刻板印象内容影响中的调节作用。 1.参与者 共有206名参与者参加本部分研究，采用双因素被试间实验设计，所有参与者被随机分配到四个实验组中，分别是态度差费用少组、态度差费用多组、态度好费用少组和态度好费用多组。参与者中，男性104人，女性102人，男女比例基本平衡。参与者年龄最小为22岁，最大为66岁，平均年龄40.61岁(SD=7.76)。参与者的其他人口学信息见表2。 表2参与者人口学变量(N=206)(研究2)<tableborder=1align="center"><tr><td>项目</td><td>1(n=50)</td><td>2(n=52)</td><td>3(n=51)</td><td>4(n=53)</td><td>合计</td><td></tr><tr><td>年龄(岁)</td><td></td><td>49.34±7.82</td><td>37.92±4.95</td><td>38.49±5.57</td><td>37.06±5.31</td><td>40.61±7.76</td><td></tr><tr><td>性别</td><td>男</td><td>26</td><td>30</td><td>32</td><td>16</td><td>104(50.5%)</td><td></tr><tr><td>女</td><td>24</td><td>22</td><td>19</td><td>37</td><td>102(49.5%)</td><td></tr><tr><td>受教育程度</td><td>初中</td><td>5</td><td>4</td><td>6</td><td>7</td><td>22(10.7%)</td><td></tr><tr><td>高中</td><td>23</td><td>22</td><td>13</td><td>11</td><td>69(33.5%)</td><td></tr><tr><td>本科</td><td>20</td><td>20</td><td>19</td><td>18</td><td>77(37.4%)</td><td></tr><tr><td>硕士研究生</td><td>1</td><td>4</td><td>11</td><td>17</td><td>33(16%)</td><td></tr><tr><td>博士研究生</td><td>1</td><td>2</td><td>2</td><td>0</td><td>5(2.4%)</td><td></tr><tr><td>户口所在地</td><td>城市</td><td>44</td><td>29</td><td>33</td><td>29</td><td>135(65.5%)</td><td></tr><tr><td>农村</td><td>6</td><td>23</td><td>18</td><td>24</td><td>71(34.5%)</td></tr></table> 注：表的项目一行，1指态度差费用少组，2指态度差费用多组，3指态度好费用少组，4指态度好费用多组。 研究2涉及的两个变量都采用二分变量方式呈现。其中，治疗费用变量使用文字呈现，要求参与者进行填写，增强卷入程度；医生治疗态度使用经过评定的图片呈现，并要求参与者回答相应问题。 (1)治疗费用材料 本研究中将治疗费用变量定义为从诊断到康复过程中所花的全部医疗费用，(36)包括挂号、检查、治疗、住院和药物等。在本研究中设置了两种情景对治疗费用的高低进行控制。 研究中要求参与者根据提示想象一个就医情景，在这一情景下，需要参与者设想某一疾病在整个治疗过程中可能会花费的治疗费用是多少并进行填空，之后告知参与者在实际治疗过程中花的费用为其预想费用的一半(低治疗费用组)或者一倍(高治疗费用组)，要求参与者进行计算后再次填空，以此来启动参与者关于实际花费更高还是更低的认知。并且，在此过程中，为了减少其他不相干变量对于刻板印象内容的影响，本研究对启动材料中的变量进行了控制。在就医情境下，对于医患双方都有影响的因素包含治疗费用、治疗时间、疾病严重程度、治疗结果等，这些内容都与疾病种类有一定关联，因此本研究在实验中通过确定一种疾病的方式将这些变量固定下来。 研究中使用的实验材料表述如下： 请您想象这样一种情景，近两日您感到身体不适，有发烧不退、怕冷、恶心呕吐以及腹痛的症状，决定到医院就医。医院的检查结果表明您患有胆结石。根据一般经验，您认为这将会花的治疗费用大约是________元，但是在实际治疗中您花的实际费用为您计划费用的一半(或一倍)，即________元，并且经过治疗成功治愈。 本研究中将疾病固定为胆结石，主要是由于胆结石是目前比较常见的疾病，带来的痛苦程度也比较中等，并且经过治疗可以康复，一般不致死，有助于参与者想象情景。另一方面，将治疗结果固定为成功治愈，是因为未治愈情景下几乎必然会导致对于医生刻板印象的消极化倾向，对于探索不同因素对于刻板印象的影响来讲具有的价值并不高。 (2)治疗态度材料 态度被认为是个体对于某一客体喜欢或者排斥的倾向，(37)因此在本研究中将医方治疗中的治疗态度定义为医方在治疗过程中对于患方表现出的喜欢或讨厌、愉快或厌烦的倾向，分为积极和消极两种情况。以往的研究中发现，图片可以帮助参与者集中注意力并且理解主试想要传达的内容，(38)因此本研究中医生接诊过程中的态度变量的变化是以图片方式展现出来的。 在研究开始前，研究者准备了20幅单格漫画，并对漫画进行了一定处理，添加了一些与医生就诊时的态度相关的话语。其中10幅是表现医生积极态度的漫画，另外10幅是表现医生消极态度的漫画。将20幅图片组成问卷，邀请心理学专业研究生20人对图片在多大程度上能够反映出医生态度好或者不好的特点在5点量表上进行评分，1分代表完全不能反映出该态度，5分代表完全能够反映出该态度。根据最终的评分结果，分别选择两组图片中得分最高的6张图片，组成最终的实验材料。 将收集到的12张图片分为积极组和消极组两个组，在正式实验中要求参与者在看完图片后回答两个问题，分别是：“①您认为上面漫画中医生的态度如何？②如果您是图片中的病人，您的感受如何？”测量参与者对于图片的理解是否存在偏差。 (3)刻板印象内容模型 仍然采用管健、程婕婷以库迪、斐斯科等人(39)的刻板印象内容模型问卷为基础获得的中国化版本问卷进行测量。研究2中量表的Cronbacha'sα系数为0.862，热情维度Cronbacha'sα系数为0.75，能力维度Cronbacha'sα系数为0.80，道德维度Cronbacha'sα系数为0.57。 在调查过程中，要求患者群体站在大多数人的角度对医生群体进行评价。所有参与者都被告知本研究是匿名、自愿的，根据自己的真实感受进行作答即可。调查中要求所有参与者阅读治疗费用的文字材料、完成材料中的空格、仔细观察医生治疗态度的图片，并回答图片后面的问题；之后需要调查对象完成刻板印象内容模型问卷和个人信息列表。调查完成后，研究人员向调查参与者表示了感谢。 (1)操纵有效性检验 为了验证材料启动效果的有效性，研究收集了92名对象针对材料启动效果进行研究，将所有参与者随机分配到四个实验组中，要求参与者在完成材料阅读和填答之后，在5点计分的量表上回答两个问题：“①您认为最终的治疗费用高于还是低于您的预期？②您认为医生的治疗态度是积极的还是消极的？”1代表远低于或者非常消极，5代表远高于或者非常积极。使用单因素方差分析检验治疗费用和治疗态度对参与者费用评价及态度评价的影响，结果表明，受高治疗费用处理的参与者报告的费用感受，显著高于接受低治疗费用参与者的结果[F(1，88)=7.17，p=0.01，η2=0.08]；接受积极治疗态度影响的参与者报告的态度感受，显著高于接受消极治疗态度处理的参与者的结果[F(1，88)=277.20，p＜0.001，η2=0.76]。表明本研究的变量操纵是有效的。 (2)治疗态度在刻板印象内容模型不同维度上的调节作用 对治疗费用和医方治疗态度的交互作用对刻板印象内容模型热情维度的影响进行分析，结果显示两者交互作用对热情维度作用显著：F=55.82，p＜0.001，η2=0.22。当参与者接受积极治疗态度处理的时候，高治疗费用组的参与者报告的热情维度得分(M=3.28，SD=0.67)会显著高于低治疗费用组的参与者报告的得分(M=2.72，SD=0.84)。而当参与者接受消极治疗态度处理的时候，高治疗费用组的参与者报告的热情维度得分(M=1.70，SD=0.36)会显著高于低治疗费用组的参与者报告的得分(M=2.78，SD=1.11)(图1)。 对治疗费用和医方治疗态度的交互作用对刻板印象内容模型道德维度的影响进行分析，结果显示两者交互作用对能力维度作用显著：F=93.76，p＜0.001，η2=0.32。当参与者接受积极治疗态度处理的时候，高治疗费用组的参与者报告的能力维度得分(M=3.38，SD=0.63)会显著高于低治疗费用组的参与者报告的得分(M=2.69，SD=0.87)。而当参与者接受消极治疗态度处理的时候，高治疗费用组的参与者报告的能为维度得分(M=1.63，SD=0.37)会显著高于低治疗费用组的参与者报告的得分(M=3.03，SD=1.06)(图2)。 对治疗费用和医方治疗态度的交互作用对刻板印象内容模型能力维度的影响进行分析，结果显示两者交互作用对道德维度作用显著：F=30.80，p＜0.001，η2=0.13。当参与者接受积极治疗态度处理的时候，高治疗费用组的参与者报告的道德维度得分(M=3.16，SD=0.56)会显著高于低治疗费用组的参与者报告的得分(M=2.76，SD=0.71)。而当参与者接受消极治疗态度处理的时候，高治疗费用组的参与者报告的道德维度得分(M=1.90，SD=0.38)会显著低于低治疗费用组的参与者报告的得分(M=2.59，SD=1.02)(图3)。 图1费用和态度对热情维度结果的交互作用 图2费用和态度对能力维度结果的交互作用 图3费用和态度对道德维度结果的交互作用 四、讨论与结论 本研究在研究1中测量了在一般情况下患者群体对医生群体刻板印象的情况，发现患方群体对医方群体能力维度的评价显著高于对其热情维度和道德维度的评价。在研究2中分析了治疗费用和医方治疗态度之间的交互作用对患方对医刻板印象的影响，发现治疗费用和医方的治疗态度都对患方对医刻板印象存在显著的影响，并且治疗态度变量在治疗费用对患方对医刻板印象的影响中起到调节作用。 首先，患方群体对医方群体能力维度的评价显著高于对其热情维度和道德维度的评价。这可能与医方在医患关系中长期被认为处于主导地位有关，(40)因为在刻板印象内容模型的研究中，社会地位被认为是预测能力维度强度的重要变量，(41)本研究的结论也支持了这一观点。与其他群体相比，医方群体作为