2026年医院使用医疗保障基金情况自查报告(2篇)

2026年医院使用医疗保障基金情况自查报告(2篇)第一篇为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局财政部关于进一步做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》及属地医保局《关于开展2026年度定点医疗机构医保基金使用自查自纠的通知》要求，我院于2026年3月10日至4月20日组织开展全院2025年1月至2026年2月期间医疗保障基金使用情况全覆盖自查，现将自查情况报告如下。一、自查工作组织实施本次自查以“全覆盖、无死角、严核查、重整改”为原则，建立“领导小组统筹、专班具体推进、科室全面自查、专家全程指导”的工作机制，确保自查结果真实准确、问题排查彻底。一是强化组织领导。成立由党委书记、院长任双组长，分管医保、医疗、财务、纪检的副院长任副组长，医保办、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、设备科、纪检监察室及各临床医技科室主任为成员的医保基金自查工作领导小组，下设办公室在医保办，负责自查工作的统筹协调、进度跟踪、问题汇总等工作。同时从各科室抽调12名业务骨干组成3个现场核查组，邀请属地医保局稽核科2名专家及第三方医保稽核机构3名专业人员全程参与指导，避免自查“走过场”。二是明确自查范围。覆盖全院所有涉及医保结算的业务场景，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、工伤保险、门诊慢特病、门诊统筹、异地就医直接结算等所有医保类别，涉及住院、门诊、急诊、体检、医技检查、药品耗材、康复治疗等所有费用项目。自查时段为2025年1月1日至2026年2月29日，共涉及医保结算住院病例42769份，门诊病例187623份，医保基金结算总金额7.82亿元。三是细化自查内容。对照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医疗机构违法违规情形，结合属地医保服务协议约定，重点核查诊疗行为规范性、医保结算准确性、内部管理制度健全性三大类27项具体内容。其中诊疗行为类重点排查过度检查、过度用药、过度治疗、无指征诊疗、病历书写不规范等问题；医保结算类重点排查串换项目、重复收费、超标准收费、目录对应错误、冒名就医等问题；内部管理类重点排查制度建设、人员配备、政策培训、信息化支撑、稽核机制等问题。四是严格自查方法。采取“全面梳理+重点抽查+现场核查+数据比对”的方式，首先由各临床医技科室开展自查，建立科室自查问题台账，上报自查领导小组；其次由核查组按住院病例15%、门诊病例8%的比例抽取档案，其中骨科、心血管内科、神经内科、肿瘤科、康复医学科、普外科等医保高费用科室抽查比例不低于30%，门诊慢特病、异地就医、生育保险等重点类别抽查比例不低于20%；再次通过HIS系统、医保结算系统、电子病历系统进行数据比对，排查异常费用、重复结算、目录不符等问题；最后对发现的问题逐一核实，形成问题清单，明确问题性质、涉及金额、责任科室、责任人员。二、自查发现的主要问题本次自查共排查出违规使用医保基金问题1276条，涉及违规金额144.29万元，其中诊疗行为不规范问题占比47.3%，医保结算管理不规范问题占比43.5%，其余为内部管理漏洞。（一）诊疗行为不规范问题共涉及基金支出68.24万元，占违规总金额的47.3%。1.过度检查。共排查出涉及过度检查的病例162份，其中住院病例78份，门诊病例84份，涉及基金支出23.76万元。主要表现为无指征检查、重复检查、超范围检查：比如骨科2025年10月住院号为20251012034的腰椎间盘突出症患者，入院当日已行腰椎MRI平扫+增强检查，提示L4-L5椎间盘突出伴椎管狭窄，住院第7天患者主诉腰部疼痛略有加重，管床医师未行详细体格检查及病情评估，未首先选择X线片等低成本检查方式，直接再次开具腰椎MRI平扫检查，检查结果与入院时无明显差异，涉及医保基金支出1280元；再比如门诊2026年1月的12份上呼吸道感染病例，管床医师同时开具血常规、C反应蛋白、降钙素原、支原体抗体、衣原体抗体等5项感染相关检查，其中降钙素原、支原体抗体等检查无明确临床指征，涉及基金支出共计3420元。从科室分布看，过度检查问题主要集中在骨科、神经内科、康复医学科，分别占比28%、22%、17%。2.过度用药。共排查出涉及过度用药的病例217份，其中住院病例93份，门诊病例124份，涉及基金支出19.48万元。主要表现为辅助用药超疗程使用、联合用药无指征、抗菌药物使用不规范、门诊处方超量：比如神经内科2025年8月住院号为20250821056的脑梗死患者，同时使用依达拉奉、丁苯酞、胞磷胆碱钠三种营养神经类药物，其中依达拉奉疗程达21天，超出说明书规定的14天疗程限制，且无明确的疗效评估记录支持延长用药，涉及医保基金支出4725元；再比如门诊慢特病处方中，有192份处方超出医保规定的30天限量，其中高血压、糖尿病等慢性病超量处方占比87%，最高的一次性开具了90天的用药量，涉及基金支出7.36万元；另外，I类切口手术预防用抗菌药物超时使用的病例有47份，占抽查I类切口病例的12.3%，最长预防使用时间达72小时，超出规定的24小时限制，涉及基金支出2.14万元。3.过度治疗。共排查出涉及过度治疗的病例98份，其中住院病例67份，门诊病例31份，涉及基金支出17.52万元。主要表现为无指征康复治疗、治疗项目超频次、物理治疗滥用：比如康复医学科2025年11月的23份腰椎间盘突出症住院患者病例，每日同时开展针灸、推拿、中频脉冲电治疗、超声波治疗、运动疗法、作业疗法等6项康复治疗，其中作业疗法无明确的功能障碍评估依据，且每日治疗总时长达4小时，超出患者耐受程度，涉及基金支出共计6.21万元；再比如普外科2025年12月的18份腹股沟疝修补术病例，术后常规开具红光照射治疗，无手术切口感染、愈合不良等指征，涉及基金支出共计2.45万元。4.病历书写不规范。共排查出病历书写不规范的病例376份，其中住院病例82份，门诊病例294份，涉及基金支出7.48万元。主要表现为病程记录与医嘱不符、检查治疗记录缺失、门诊病历诊断不明确、签字不及时：比如呼吸内科2025年9月住院号为20250914023的社区获得性肺炎患者，医嘱开具一级护理，但病程记录中连续3天记录为二级护理，且护理记录与医嘱执行时间不符；再比如门诊病例中有217份处方无对应门诊病历记录，或病历诊断仅填写“不适”“查体”等笼统表述，无法判断费用是否与疾病治疗相关，涉及基金支出4.23万元。（二）医保结算管理不规范问题共涉及基金支出62.78万元，占违规总金额的43.5%。1.串换项目收费。共排查出串换项目的病例57份，涉及基金支出22.87万元。主要表现为将自费项目串换为医保目录内项目、将低报销比例项目串换为高报销比例项目：比如口腔科2025年全年有14份牙齿修复病例，将自费的全瓷牙冠串换为医保乙类的烤瓷牙冠进行结算，涉及基金支出3.72万元；再比如康复医学科将“运动疗法”（乙类，报销比例70%）串换为“偏瘫肢体综合训练”（乙类，报销比例85%），涉及病例23份，涉及基金支出1.17万元；另外，骨科有11份手术病例，将自费的进口骨科耗材串换为医保乙类的国产耗材进行结算，涉及基金支出15.98万元，其中2025年7月住院号为20250708045的股骨颈骨折患者，使用的进口髋关节假体为丙类自费项目，结算时串换为国产乙类假体报销，涉及基金支出2.34万元。2.重复收费。共排查出重复收费的病例124份，涉及基金支出12.34万元。主要表现为项目内涵已包含的费用另行收取、同一项目多次计费：比如普外科有32份腹腔镜胆囊切除术病例，手术项目内涵已包含术中常规生命体征监测，但仍单独收取“动态血压监测”费用，涉及基金支出0.89万元；再比如住院患者在住院期间到门诊就诊，同时收取住院诊查费和门诊一般诊疗费，涉及病例57份，涉及基金支出3.42万元；另外，护理费用重复收取的病例有35份，比如将已包含在特级护理中的口腔护理、会阴护理等项目另行收费，涉及基金支出2.17万元。3.超标准收费。共排查出超标准收费的病例96份，涉及基金支出7.56万元。主要表现为床位费超标准、检查治疗项目超标准计费、耗材超加价率收费：比如我院2025年5月对12间普通病房进行升级改造，床位费由40元/天调整为50元/天，但未及时到医保局进行价格备案，仍按医保结算标准40元/天的基数报销，超标准部分纳入医保结算，涉及病例84份，涉及基金支出1.36万元；再比如超声科的“心脏彩超”项目，收费标准为180元/次，部分病例按220元/次收取，涉及病例27份，涉及基金支出1.08万元；另外，耗材加价率超过规定的5%的有12种，涉及基金支出5.12万元。4.医保目录对应错误。共排查出目录对应错误的药品、耗材、诊疗项目共32种，涉及病例412份，涉及基金支出19.01万元。主要表现为将丙类项目对应为乙类、乙类对应为甲类，通用名与商品名对应错误：比如抗肿瘤药物“帕博利珠单抗注射液”为乙类药品，限晚期黑色素瘤、转移性非小细胞肺癌等适应症，但部分不符合适应症的病例按甲类报销，涉及病例17份，涉及基金支出4.21万元；再比如部分医用耗材的医保编码对应错误，将不可吸收缝合线（丙类）对应为可吸收缝合线（乙类），涉及病例23份，涉及基金支出2.34万元。5.身份核实不到位。共排查出冒名就医的病例3份，涉及基金支出0.99万元。主要表现为参保人员持他人社保卡住院或门诊就诊，医院未严格核实身份，比如2025年12月的一份门诊慢特病病例，患者持其父亲的高血压社保卡就诊开药，经核实就诊人员并非参保人本人，涉及基金支出1200元。（三）医保内部管理类问题此类问题无直接涉及基金支出金额，但存在明显制度漏洞，是违规问题发生的重要根源。1.管理制度不完善。现行的《医院医保基金使用管理办法》《医保稽核工作制度》为2023年修订，未结合2024年以来新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》配套文件、门诊共济保障机制改革、异地就医直接结算等新政策进行更新，部分条款与现行政策不符；科室医保管理员职责不明确，全院32个临床医技科室的医保管理员均为兼职，无专门的岗位补贴，工作积极性不高，且未建立明确的考核机制。2.政策培训不到位。2025年以来仅组织了2次全院性医保政策培训，培训内容仅涵盖基本的医保报销规定，未针对DRG付费、门诊统筹、慢特病管理、基金监管等重点内容开展专项培训；新入职医护人员未设置医保岗前培训环节，抽查20名2025年新入职的医师，仅有7人能准确说出医保目录分类、处方限量规定、基金监管处罚条款，合格率仅为35%；重点科室的专项培训不足，骨科、康复科等违规高发科室的医护人员对最新的医保政策掌握率不足60%。3.信息化支撑不足。HIS系统与医保结算系统的对接存在数据延迟，部分费用结算后不能实时上传至医保系统，导致医保办无法实时监控费用情况；未上线医保智能监控系统，无法实现事前提醒、事中拦截，只能在费用结算后进行人工稽核，稽核效率低，难以覆盖所有病例；医保数据统计分析功能不完善，无法按科室、按病种、按费用类别实时统计医保基金使用情况，不能及时发现异常增长的费用。4.稽核机制不健全。医保办现有工作人员5名，其中专职稽核人员仅2名，要负责全院4200余名职工、1500张床位的医保稽核工作，人员配备严重不足；日常稽核仅能做到每月抽查5%的住院病例和2%的门诊病例，稽核覆盖面不足，难以发现深层次的违规问题；违规处罚力度不足，现行的处罚规定仅为扣除违规金额的10%作为绩效处罚，对医护人员的震慑作用不够，导致同类问题反复发生。5.异地就医管理不规范。异地就医患者的备案信息核实不到位，有32份异地住院病例未留存患者的异地就医备案证明材料，无法确认患者是否符合异地直接结算条件；异地门诊慢特病患者的待遇资格核实困难，部分异地慢特病患者按普通门诊报销，导致患者待遇受损，涉及基金支出2.78万元。三、问题产生的原因分析（一）思想认识存在偏差部分科室和医护人员存在“重医疗、轻医保”的观念，认为只要治好病就可以，对医保基金的安全性、规范性重视不够，没有充分认识到医保基金是群众的“保命钱”“救命钱”，违规使用医保基金属于违法行为；部分人员存在侥幸心理，认为少量的违规问题不会被查到，甚至把违规收费当成科室增收的手段，缺乏基金安全的底线思维。（二）政策掌握不够精准医保政策更新速度快，2024年以来国家先后调整了医保药品目录、诊疗项目目录，出台了门诊共济保障、异地就医直接结算、DRG付费改革等一系列新政策，但是医护人员的政策学习跟不上，对新政策的内容、要求掌握不精准，导致执行过程中出现偏差；部分科室医保管理员对政策不熟悉，不能及时指导科室医护人员规范诊疗行为，也不能及时发现科室存在的违规问题。（三）内部监管机制缺位医院的医保监管体系还不够健全，医保办的定位更多是服务部门，而不是监管部门，缺乏独立的监管权限，对发现的违规问题处罚力度不够，难以形成有效震慑；科室层面的医保管理薄弱，兼职医保管理员没有足够的时间和精力开展科室内部监管，科室内部没有形成自我约束的机制；纪检监察部门对医保基金使用的监督不够，没有将医保违规问题纳入作风整治的范围。（四）信息化建设滞后医院的信息化建设更多侧重于医疗服务方面，对医保管理的信息化投入不足，智能监控系统、DRG管理系统、门诊统筹监管系统等都没有上线，仍然依靠人工稽核，效率低、覆盖面窄，不能及时发现违规问题；各系统之间的数据不互通，HIS系统、电子病历系统、医保结算系统、病案系统之间存在数据壁垒，无法实现数据的自动比对和分析，增加了监管的难度。四、整改措施及下一步工作安排针对本次自查发现的问题，我院坚持“立行立改、举一反三、标本兼治”的原则，制定详细整改方案，明确整改时限、责任主体，确保所有问题整改到位，建立医保基金监管长效机制。（一）提高政治站位，压实主体责任召开全院医保基金安全工作大会，传达学习国家医保局及属地医保局关于基金监管的最新要求，通报本次自查发现的问题，对全院医护人员开展警示教育，增强医保基金安全的责任意识和法治意识；党委书记、院长与各科室主任签订《医保基金安全目标责任书》，明确科室主任是科室医保基金使用的第一责任人，将医保基金安全纳入科室绩效考核，权重占比不低于20%，与科室评优评先、主任绩效考核直接挂钩；建立“一岗双责”制度，分管医疗的副院长同时负责医保基金监管工作，各临床科室主任同时负责科室医保管理工作，形成一级抓一级、层层抓落实的责任体系。（二）加强政策培训，提升业务能力制定《2026年度医保政策培训计划》，建立“全院培训+科室培训+专项培训+岗前培训”的四级培训体系：每月组织1次全院性医保政策培训，邀请医保局专家、第三方机构专业人员授课，培训内容涵盖基金监管条例、医保目录、诊疗规范、结算政策等；各科室每周组织1次科室医保政策学习，由科室医保管理员负责，结合科室存在的违规问题进行针对性培训；每季度组织1次重点科室专项培训，针对骨科、康复科、神经内科等违规高发科室，开展一对一的政策指导和业务培训；建立新入职人员医保岗前培训制度，培训时间不少于4学时，考试合格后方可上岗，考试不合格的延期上岗。2026年计划组织全院培训12次，专项培训6次，岗前培训12次，确保医护人员医保政策知晓率达到95%以上。（三）完善管理制度，健全监管机制修订《医院医保基金使用管理办法》《医保稽核工作制度》《医保违规处罚细则》《科室医保管理员岗位职责》等4项制度，结合最新的医保政策要求，明确医保管理的职责、流程、处罚标准等；成立医保基金监管专班，增加3名专职稽核人员，确保稽核人员不少于5名，建立“日巡查、周抽查、月通报、季考核”的监管机制，每日对住院病房进行巡查，每周抽查10%的住院病例和5%的门诊病例，每月通报医保违规情况和基金使用情况，每季度开展一次全院医保基金考核；建立违规问题台账，实行销号管理，对本次自查发现的问题，明确整改时限、责任科室、责任人，确保2026年5月底前全部整改到位；加大违规处罚力度，对违规使用医保基金的科室，扣除违规金额的2倍作为绩效处罚，对责任医师，暂停其1-3个月的医保处方权，情节严重的调离岗位，涉及违法的移送司法机关处理。（四）加快信息化建设，提升智能监管水平2026年6月底前完成医保智能监控系统的上线，对接HIS系统、电子病历系统、医保结算系统，实现事前提醒、事中监控、事后稽核的全流程闭环管理：医生开具处方、检查、治疗时，系统自动提示是否符合医保政策，对超量、重复、无指征的诊疗行为自动拦截；医保办可以实时监控全院及各科室的医保费用情况，对异常增长的费用及时预警。2026年8月底前完成DRG管理系统、门诊统筹监管系统的上线，实现DRG付费的全流程管理和门诊统筹的实时监控；完善异地就医管理模块，实现异地患者备案信息的自动核实，确保异地就医结算规范；建立医保大数据分析平台，定期分析医保基金使用情况，查找风险点，及时采取措施防范。（五）强化病案质量管理，规范诊疗行为建立病案首页质量三级审核制度，管床医师填写病案首页，科室质控员审核，病案科编码员审核编码，医保办审核医保结算合理性，确保病案首页填写准确、编码规范；加强病案编码人员队伍建设，增加2名具有国家级编码证的编码人员，定期开展编码培训和考核，提高编码准确率；严格落实临床诊疗指南和技术操作规范，制定各科室常见疾病的诊疗路径，规范检查、用药、治疗行为，避免过度医疗；推行临床药师制度，临床药师参与科室查房，指导合理用药，每月抽查科室处方和医嘱，对不合理用药进行通报和处罚。（六）建立长效机制，确保基金安全每半年开展一次全院医保基金自查自纠工作，每年邀请第三方医保稽核机构开展一次全面审计，及时发现问题、整改问题，堵塞制度漏洞；建立医保基金安全举报奖励制度，鼓励职工和患者举报医保违规行为，对举报属实的给予500-5000元的奖励，形成全员参与监管的氛围；加强与医保经办机构的沟通协调，及时了解最新的医保政策，定期汇报医院医保基金使用情况，主动接受医保部门的监督检查，确保医保基金安全、规范、高效使用。第二篇根据《国家医保局关于做好2026年DRG/DIP付费监管工作的通知》《XX市医疗保障局关于开展2026年度定点医疗机构医保基金使用自查自纠的通知》要求，我院作为DRG付费省级试点二级甲等综合医院，于2026年2月15日至3月30日对2025年1月DRG付费正式运行以来的医保基金使用情况开展全覆盖自查，现将自查情况报告如下。一、自查工作开展情况本次自查紧扣DRG付费特点，聚焦DRG分组、诊疗行为、结算管理等重点环节，通过专业团队支撑、多系统数据比对、全流程穿透核查，确保自查结果客观真实。一是强化统筹部署。成立由院长任组长，分管医保、医疗、病案、财务的副院长任副组长，医保办、医务科、病案科、财务科、信息科、质控科及各临床科室主任为成员的DRG付费医保基金自查工作领导小组，下设办公室在医保办，负责自查工作的组织协调、进度跟踪、问题汇总等工作。从医保办、医务科、病案科抽调8名业务骨干组成2个核查组，同时聘请第三方DRG绩效评估机构的3名专家全程参与，避免自查“灯下黑”。二是明确自查范围。本次自查覆盖2025年1月1日至2026年1月31日期间所有医保结算业务，包括职工医保、居民医保、生育保险、工伤保险、门诊慢特病、门诊统筹、异地就医等所有医保类别，重点核查DRG付费结算的住院病例，共涉及DRG结算住院病例18762例，门诊慢特病病例2585例，门诊统筹病例24936例，医保基金结算总金额4.27亿元。三是细化自查内容。结合DRG付费特点，重点核查六大类内容：一是DRG分组准确性，包括主要诊断选择、次要诊断填报、手术操作编码、病案首页质量等；二是诊疗行为规范性，包括是否存在低标准入院、分解住院、推诿重症患者、服务不足、过度医疗等问题；三是医保结算合规性，包括是否存在串换项目、重复收费、超标准收费、目录对应错误等问题；四是门诊统筹管理情况，包括处方管理、身份核实、费用结算等；五是异地就医管理情况，包括备案核实、待遇执行、费用结算等；六是内部管理制度建设情况，包括DRG管理制度、医保稽核制度、绩效考核制度等。四是严格自查方法。采取“科室自查+数据比对+专家审核+现场核查”的方式：首先由各临床科室开展自查，填报科室DRG基金使用自查表，梳理存在的问题；其次通过HIS系统、病案系统、医保结算系统、DRG分组系统进行数据比对，排查高倍率病例、低倍率病例、死亡病例、30天再入院病例、转院病例等异常病例，建立异常病例清单；再次由第三方专家对异常病例进行逐一审核，判断是否存在违规行为；最后对违规问题进行现场核实，确认违规金额、责任科室、责任人员，形成问题清单。本次自查共抽取住院病例3752份，占DRG住院病例的20%，其中高倍率病例、低倍率病例、死亡病例、转院病例、30天再入院病例实现100%覆盖，共涉及医保基金结算金额1276.43万元；抽取门诊慢特病病例258份，占比10%；抽取门诊统筹病例1247份，占比5%。二、自查发现的主要问题本次自查共排查出违规问题892条，涉及违规金额124.67万元，其中DRG分组相关问题占比58.1%，诊疗行为不规范问题占比18.2%，医保结算及其他类问题占比23.7%。（一）DRG分组相关问题共涉及基金多支出72.38万元，占违规总金额的58.1%，是DRG付费下最突出的违规类型。1.高编高套DRG分组。共排查出高编高套病例109份，涉及基金多支出37.02万元。主要表现为两种形式：一是高靠主要诊断，将低权重的诊断编码为高权重的诊断，比如将“急性支气管炎”（权重0.42）编码为“支气管肺炎”（权重0.68），将“高血压2级”（权重0.35）编码为“高血压3级伴并发症”（权重0.72），涉及病例42份，涉及基金支出15.68万元。比如2025年6月住院号为20250612018的患者，入院诊断为急性支气管炎，住院期间未出现肺炎相关症状和体征，胸片检查无肺炎表现，出院主要诊断编码为支气管肺炎，高套DRG组，涉及基金支出1240元。二是虚增次要诊断，故意添加无临床依据的并发症或合并症，提高DRG组权重，比如在普通手术病例中添加“高血压2级”“2型糖尿病”“高脂血症”等慢性疾病诊断，但病历中无相关的检查结果和治疗记录，涉及病例67份，涉及基金支出21.34万元。比如2025年8月普外科的12份阑尾炎手术病例，出院诊断中均添加了“2型糖尿病”，但病历中无血糖检查结果，也未使用降糖药物，经核实患者并无糖尿病病史，涉及基金支出共计2.76万元。2.低标准入院。共排查出低标准入院病例89份，涉及基金支出32.45万元。主要表现为将不符合住院指征的患者收住院，包括门诊可以治疗的常见病、多发病患者，以及体检患者、挂床住院患者：比如内科2025年全年有32份上呼吸道感染、急性胃肠炎患者住院，均符合门诊治疗指征，无需住院治疗，涉及基金支出8.72万元；再比如有27份“体检入院”病例，患者无明显不适，仅为了做全身体检而办理住院，住院期间未进行任何治疗，仅开展检查项目，涉及基金支出12.34万元；另外，挂床住院病例有30份，患者住院期间不在院，仅有费用发生，无诊疗记录，涉及基金支出11.39万元。从科室分布看，低标准入院问题主要集中在消化内科、呼吸内科、中医科，分别占比24%、21%、18%。3.分解住院。共排查出分解住院病例23份，涉及基金多支出18.72万元。主要表现为患者住院未达到临床出院标准，要求患者办理出院手续，间隔数天后再次入院治疗，以此获得两次DRG付费，增加基金支出。比如神经内科2025年10月的一份脑梗死患者病例，患者住院10天，右侧肢体肌力仍为3级，未达到出院标准，管床医师以“床位紧张”为由要求患者出院，5天后患者再次因脑梗死入院，两次住院诊断相同，治疗方案连续，属于典型的分解住院，涉及基金多支出8760元；再比如骨科2025年12月的7份骨折术后康复患者病例，将手术治疗和康复治疗分为两次住院，分别按DRG付费，涉及基金多支出6.23万元。4.病案首页质量不规范。共排查出病案首页填写不规范的病例1247份，占抽查住院病例的33.2%，虽然未直接造成基金损失，但导致DRG分组错误，影响基金结算的准确性。主要表现为主要诊断选择错误、手术操作编码错误、出院诊断填写不全、患者基本信息错误等，其中主要诊断选择错误占42%，手术操作编码错误占35%，其他信息错误占23%。比如妇产科的一份剖宫产病例，主要诊断选择为“妊娠合并糖尿病”，而不是“剖宫产术”，导致DRG分组错误，权重计算偏差；再比如骨科的一份骨折内固定术病例，手术操作编码遗漏了“钢板置入”操作，导致分组进入保守治疗组，权重偏低。（二）诊疗行为不规范问题共涉及基金支出22.67万元，占违规总金额的18.2%，是DRG付费下容易被忽视的问题。1.推诿重症患者。共排查出推诿重症患者的投诉12起，涉及心内科、神经内科、ICU等3个科室。主要原因是DRG付费下，重症患者的医疗费用往往高于DRG付费标准，科室会出现亏损，因此部分科室推诿高龄、有并发症、病情严重的患者，建议其转往上级医院治疗。比如2025年9月，心内科拒收1名78岁的急性心肌梗死患者，患者同时伴有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等多种并发症，科室认为治疗费用会远超DRG付费标准，会造成科室亏损，因此建议患者转上级医院，被患者投诉。2.服务不足问题。共排查出服务不足的病例56份，涉及基金支出13.27万元。主要表现为为了控制DRG成本，减少必要的检查、治疗、用药，缩短住院日，影响医疗质量：比如骨科2025年的18份骨折患者病例，为了降低耗材成本，使用普通钢板代替锁定钢板，导致患者术后愈合时间延长，其中2例出现钢板松动，需要二次手术；再比如神经内科的23份脑梗死患者病例，为了减少药品费用，缩短了营养神经药物的疗程，且未开展必要的康复治疗，患者出院时神经功能恢复较差，涉及基金支出5.62万元；另外，部分科室为了缩短平均住院日，患者病情尚未稳定就安排出院，导致30天再入院率升高，2025年我院30天再入院率为8.7%，较DRG付费前上升了2.3个百分点。3.过度医疗问题。共排查出过度医疗的病例42份，涉及基金支出9.40万元。主要表现为部分DRG权重较高的病种，科室为了获得更多的结余，增加不必要的检查、治疗、用药。比如肿瘤科的部分化疗患者，增加了无指征的辅助用药和免疫治疗，虽然在DRG付费标准内，但属于过度医疗，浪费医保基金；再比如普外科的部分肿瘤手术患者，增加了不必要的复查检查项目，涉及基金支出2.34万元。（三）医保结算及其他类问题共涉及基金支出29.62万元，占违规总金额的23.7%。1.串换项目收费。共排查出串换项目的病例34份，涉及基金支出11.28万元。主要表现为将自费项目串换为医保目录内项目：比如眼科的8份白内障手术病例，将自费的多焦点人工晶体串换为医保乙类的单焦点人工晶体进行结算，涉及基金支出4.72万元；再比如康复科将自费的盆底肌修复项目串换为医保范围内的康复治疗项目，涉及病例12份，涉及基金支出1.36万元。2.门诊统筹管理不规范。共排查出门诊统筹违规病例87份，涉及基金支出7.84万元。主要表现为超量处方、无指征用药、串换药品、身份核实不到位：比如有42份门诊统筹处方超出7天的限量规定，最长的开具了30天的用药量，涉及基金支出2.17万元；有23份处方将保健品、生活用品串换为医保药品进行结算，涉及基金支出3.42万元；有22份病例未严格核实参保人员身份，存在冒名就医的情况，涉及基金支出2.25万元。3.异地就医管理不规范。共排查出异地就医违规病例37份，涉及基金支出4.68万元。主要表现为异地住院患者未核实备案信息，有21份异地住院病例无备案证明材料，不符合异地直接结算条件；异地门诊慢特病患者未核实待遇资格，有16份异地慢特病患者按普通门诊报销，导致基金支出增加，涉及基金支出1.23万元。4.生育保险管理不规范。共排查出生育保险违规病例9份，涉及基金支出1.43万元。主要表现为将生育保险支付范围内的费用串换为普通医保基金支付，比如3份宫外孕患者病例，按普通妇科疾病纳入医保基金支付，未走生育保险结算；6份产前检查费用纳入普通门诊统筹报销，涉及基金支出0.76万元。5.重复收费、超标准收费。共排查出重复收费、超标准收费的病例62份，涉及基金支出4.39万元。主要表现为手术项目内涵已包含的费用另行收取，床位费超标准收取等，比如普外科的17份胆囊切除术病例，单独收取了已包含在手术费中的缝线费用，涉及基金支出0.87万元。（四）内部管理类问题1.DRG管理制度不完善。未建立专门的DRG付费医保基金管理制度，现有制度仅对DRG分组、费用结算做了简单规定，未明确DRG付费下的基金监管、绩效考核、病案管理、诊疗规范等要求，不能适应DRG付费下的医保管理需要。2.病案管理能力不足。病案科现有3名编码员，仅1名具有国家级编码证，其余2名仅接受过短期培训，编码能力不足，且每年要处理近2万份住院病案，工作量大，编码质量难以保证；临床医生对病案首页填写的重要性认识不足，填写不规范、不准确，导致编码错误率高，DRG分组不准确。3.绩效考核机制不合理。现行绩效考核方案仍以业务收入和成本控制为核心，未将DRG相关指标如CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、医疗质量、患者满意度等纳入考核体系，导致科室为了控制成本出现推诿病人、服务不足等问题，或者为了获得更高权重出现高编高套、分解住院等问题。4.医保监管能力不足。医保办现有工作人员4名，其中熟悉DRG付费规则的仅1名，缺乏DRG付费下的监管经验，传统的稽核方式无法有效识别高编高套、分解住院、低标准入院等DRG特有的违规问题；未上线DRG智能监控系统，只能依靠人工审核，效率低，准确率不高，无法实现全流程监管。5.政策培训不到位。2025年DRG付费运行以来，仅组织了3次全院性DRG政策培训，且培训内容偏重于DRG分组规则，未涉及基金监管、诊疗规范、违规处罚等内容，大部分医护人员对DRG付费政策理解不深，认识存在偏差，要么认为DRG就是控费，要么想钻政策空子套取基金。三、问题产生的原因分析（一）思想认识存在偏差部分科室和医护人员对DRG付费改革的目的和意义认识不到位，没有正确理解DRG付费是为了规范诊疗行为、提高医疗质量、提升基金使用效率，而是把DRG付费当成了“增收工具”或者“控费枷锁”，要么通过高编高套、分解住院、低标准入院等方式套取医保基金，要么为了控制成本减少必要的医疗服务，推诿重症患者，损害患者权益和基金安全。（二）病案管理基础薄弱病案是DRG付费的基础，病案首页的质量直接决定了DRG分组的准确性，但我院病案管理能力不足，编码人员配备不够，业务能力有待提升，临床医生对病案首页填写的重视程度不够，导致病案首页质量不高，编码错误率高，DRG分组不准确，不仅影响基金结算的准确性，也给高编高套等违规行为留下了空间。（三）绩效考核导向错误现行的绩效考核方案没有及时跟上DRG付费改革的步伐，仍然沿用传统的按项目付费下的考核模式，以业务收入和成本控制为核心，没有建立与DRG付费相适应的绩效考核体系，导致科室的行为出现偏差，要么追求收入，要么控制成本，没有把重点放在提高医疗质量和效率上。（四）监管能力建设滞后DRG付费对医保监管提出了新的要求，传统的针对按项目付费的监管方式已经不适应DRG付费的需要，但是我院的医保监管能力没有及时提升，监管人员对DRG规则不熟悉，监管手段落后，没有智能监控系统支撑，无法及时发现DRG付费下的新型违规问题，导致违规问题不能被及时查处，形成了“破窗效应”。（五）政策宣传培训不足DRG付费是一项新的支付方式改革，涉及医院管理的方方面面，需要全院医护人员的共同参与，但我院对DRG政策的宣传培训力度不够，培训内容不全面，培训方式单一，导致大部分医护人员对DRG政策不熟悉，理解不透彻，执行过程中容易出现偏差。四、整改措施及长效机制建设针对本次自查发现的问题，我院坚持“问题导向、质量优先、标本兼治”的原则，制定专项整改方案，明确整改时间表、路线图、责任人，确保所有问题清零见底，建立DRG付费下医保基金监管长效机制。（一）深化思想认识，强化责任担当召开全院DRG付费暨医保基金安全工作大会，传达学习国家医保局关于DRG付费监管的最新要求，通报本次自查发现的问题，对全院医护人员开展警示教育，引导医护人员正确认识DRG付费改革的目的和意义，树立“以患者为中心、以质量为核心”的理念，规范诊疗行为，保障基金安全；院长与各科室主任签订《DRG付费医保基金安全责任书》，明确科室主任是科室DRG基金管理的第一责任人，将DRG基金安全纳入科室和个人的绩效考核、评优评先、职称评定的重要依据，形成一级抓一级、层层抓落实的责任体系。（二）加强病案管理，提高分组准确性一是充实病案编码队伍，增加2名具有国家级编码证的编码人员，确保编码人员数量与病案工作量相匹配；二是建立病案首页质量三级审核制度，管床医师填写病案首页后，由科室质控员审核诊断和手术操作的准确性，再由病案科编码员审核编码的规范性，最后由医保办审核DRG分组的合理性，四级审核通过后才能提交医保结算；三是加强病案质量培训，每季度组织一次临床医生和编码人员的病案质量培训，重点培训主要诊断选择、手术操作编码、病案首页填写规范等内容，提高病案首页质量；四是建立病案质量考核机制，每月抽查各科室的病案首页，对填写不规范、编码错误的，每份扣科室绩效500元，扣管床医生200元，对病案质量优秀的科室和个人给予奖励，力争到2026年底，病案首页编码准确率达到95%以上，DRG分组准确率达到98%以上。（三）完善绩效考核，引导规范诊疗调整医院绩效考核方案，建立与DRG付费相适应的绩效考核体系，将CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、30天再入院率、住院死亡率、患者满意度、医保违规率等DRG相关指标纳入绩效考核，权重占比不低于30%，不再单纯考核业务收入和成本控制，引导科室规范诊疗行为，提高医疗质量和效率；建立DRG盈亏分析制度，每月对各科室的DRG盈亏情况进行分析，对亏损的病种和科室，组织专家进行论证，查找亏损原因，优化诊疗路径，降低运行成本，