2026年放射科医院感染管理制度

2026年放射科医院感染管理制度各级各类医疗机构放射科（含普通放射室、DR室、CR室、CT室、MRI室、数字减影血管造影室、介入放射手术室、核医学显像检查室、放射治疗模拟定位室、床旁放射诊疗单元等所有开展放射诊疗活动的区域）医院感染防控工作需严格遵循本制度，所有进入放射诊疗区域的工作人员、受检者、陪护人员、工勤人员、第三方运维检修及配送人员均需遵守本制度明确的感染防控要求，切实降低放射诊疗全流程交叉感染风险，保障医患安全。组织管理与职责放射科需成立医院感染管理小组，由科主任担任第一责任人及小组组长，护士长（或专职感控护士）任副组长，各亚专业组负责人、感控医师、工勤班组负责人为固定成员，小组职责包括结合国家最新感控法规及本科室诊疗特点制定年度感控工作计划、细化各岗位感控职责、组织开展感控培训与考核、落实日常消毒隔离措施、开展消毒效果监测与医院感染风险排查、处置职业暴露与疑似感染暴发事件、配合医院感染管理科开展督导检查与数据上报工作。感控医师与感控护士需接受每年不少于16学时的专项感控培训，考核合格后方可履职，负责日常感控工作的巡查、记录与问题整改跟踪，每月向科室感控小组及医院感控科提交感控工作月报。各岗位工作人员需严格落实“一岗双责”，在完成放射诊疗工作的同时严格执行感控规范，对自身岗位的感控质量负直接责任；工勤人员需经过感控专项培训合格后方可上岗，负责环境清洁消毒、医疗废物收集转运等具体工作，不得擅自调整消毒频次与消毒剂浓度。人员健康管理与防护要求放射科工作人员需建立专属健康档案，每年接受1次包含血源性传染病（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）、呼吸道传染病（肺结核、流感病毒抗体）在内的健康体检，新入职人员需完成岗前体检并接种国家规定的免疫规划疫苗，鼓励在岗人员每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，对乙肝表面抗体阴性者需补种乙肝疫苗。工作人员出现发热、咳嗽、腹泻、皮疹等可疑传染病症状时，需立即上报科室负责人，暂停接触患者的诊疗工作，及时就诊排查，治愈后方可返岗，严禁带病上岗。个人防护用品需按照不同区域风险等级配备与使用：清洁区工作人员穿戴工作服、医用外科口罩，接触清洁物品前需洗手；潜在污染区（登记处、候诊区、医师操作间、阅片室）工作人员需穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽，接触受检者或高频接触物体表面后立即执行手卫生，接触血液、体液、分泌物时需加戴一次性手套；污染区（扫描室、介入手术室、核医学注射室）工作人员需根据诊疗操作风险穿戴对应防护用品，普通扫描操作需穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽、一次性手套，接触传染病受检者时需升级为医用防护口罩、护目镜/防护面屏、隔离衣/防护服、双层手套；介入手术操作需严格遵循外科手术防护要求，执行外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套及医用外科口罩（或医用防护口罩，根据患者感染情况调整）。手卫生设施需覆盖放射科所有关键节点，包括分诊台、各扫描室入口、操作间、介入手术室缓冲区、护士站、医疗废物暂存点、卫生间旁，配备符合国家标准的洗手液、流动水洗手池、干手纸、手卫生标识墙贴，以及速干手消毒剂，速干手消毒剂有效期不超过30天，开启后需标注开启日期与失效日期，手卫生依从性需稳定保持在95%以上，感控小组每月开展不少于2次的随机抽查。受检者及陪护人员需遵守相应防控要求，所有进入放射科区域的人员需规范佩戴医用外科口罩（婴幼儿、有呼吸困难等禁忌症者除外），配合工作人员完成体温检测与传染病相关症状问询，有发热、咳嗽等呼吸道症状或近期有传染病接触史的受检者需主动告知，由工作人员引导至专用通道与专用检查室就诊；候诊期间需保持1米以上安全距离，避免聚集交谈，减少触碰公共物品，接触公共物品后及时执行手卫生；原则上每名受检者陪护人员不超过1名，危重症、婴幼儿、行动不便者可酌情增加，但陪护人员需全程佩戴口罩，不得随意进入诊疗操作区，不得触碰诊疗设备。第三方人员（设备维修、耗材配送、后勤维保等）进入放射诊疗区域前，需在登记处完成身份核验与健康排查，有可疑传染病症状者不得进入，进入污染区前需按要求穿戴个人防护用品，接触诊疗设备前后需执行手卫生，维修产生的废弃物需按医疗废物分类处置，维修完成后需对维修区域进行终末消毒，经感控护士确认合格后方可重新投入使用。诊疗区域分区与环境消毒管理放射科需严格按照“三区两通道”要求划分功能区域，明确各区域边界与感控要求，设置清晰的标识指引。清洁区包括工作人员更衣室、值班室、示教室、清洁耗材库房、配餐间，该区域不得携带任何污染物品进入，每日通风2-3次，每次不少于30分钟，物体表面（办公桌、座椅、柜子、门把手等）每日用250mg/L含氯消毒剂擦拭1次，地面每日湿式清扫1次，每周开展1次彻底消毒，每月开展1次物体表面微生物监测，不得检出致病性微生物。潜在污染区包括登记接待区、候诊区、医师操作间（与扫描间有铅防护墙/玻璃物理分隔）、阅片室、护士站、拆封后耗材存放间，该区域需每日通风3次，每次30分钟，或采用壁挂式空气消毒机持续循环消毒，空气消毒机的滤网每月清洗1次，每季度进行消毒效果监测；高频接触物体表面（自助机屏幕及按键、登记台、候诊座椅、阅片灯、电脑键盘鼠标、操作台面、电话听筒等）每2小时用500mg/L含氯消毒剂（或符合要求的消毒湿巾）擦拭1次，普通物体表面每日擦拭2次，地面每日用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，有肉眼可见污染时随时消毒；候诊区需控制人员密度，人均占地面积不小于1平方米，避免人员聚集。污染区包括各扫描室、介入手术室、核医学注射室及专用候诊室、受检者专用卫生间、医疗废物暂存点，该区域需实行严格的消毒隔离管理，普通扫描室每接待1名受检者后，需对扫描床、床旁扶手、扫描机架、定位灯、受检者接触过的物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，通风10分钟或空气消毒机消毒15分钟后方可接待下一名受检者；每日诊疗结束后需进行终末消毒，包括空气消毒30分钟、所有物体表面全面擦拭消毒、地面湿式清扫消毒。铅防护用品（铅衣、铅围脖、铅帽、铅眼镜、铅防护裙、铅手套等）的消毒需采用低腐蚀性的季铵盐类消毒湿巾或250mg/L含氯消毒湿巾全面擦拭，避免使用高浓度含氯消毒剂或75%酒精长期擦拭，防止破坏防护层导致铅当量下降；铅防护用品需悬挂存放于专用通风储物柜，避免折叠、重压，每季度检查1次防护层完整性，有破损、开裂的立即更换，每月开展1次表面微生物监测，不得检出致病菌。受检者专用卫生间需每日消毒3次，便器、洗手池每使用1次消毒1次，采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，地面每日用1000mg/L含氯消毒剂清扫，卫生间需配备足够的洗手液与干手纸，保持通风干燥。介入手术室需按照洁净手术部标准管理，空气洁净度达标，每日术前30分钟开启空气净化系统，连台手术之间需自净30分钟，每日术后进行终末消毒，手术台、器械台、无影灯、门把手等物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，地面用1000mg/L含氯消毒剂湿式清扫，每月开展空气洁净度、物体表面微生物监测，合格后方可继续使用。核医学科污染区需额外符合放射性防护要求，地面采用无缝防滑易消毒材料，墙壁、天花板无裂缝，便于清洁消毒，放射性污染的表面需先采用专用设备清除放射性污染，再按感控要求进行消毒处理。诊疗器械与物品消毒灭菌管理放射科诊疗器械与物品需根据风险等级实行分类管理，高度危险性物品（进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品，如介入手术用的导管、导丝、穿刺针、活检钳、植入物、高压注射器无菌连接管等）必须达到灭菌水平，首选压力蒸汽灭菌，不耐热的用环氧乙烷、低温等离子体灭菌，或使用一次性无菌物品；一次性高度危险性物品不得重复使用，使用前需检查包装完整性、灭菌有效期、指示物变色情况，不合格者严禁使用。中度危险性物品（接触完整黏膜的物品，如复用的口腔摄片托、呼吸面罩、受检者口垫、MRI专用耳机等）需达到高水平消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，或酸性氧化电位水冲洗消毒，消毒后用无菌水冲洗、干燥存放于清洁柜内，存放时间不超过7天。低度危险性物品（仅接触完整皮肤、不接触黏膜的物品，如扫描床、铅防护用品、轮椅、平车等）需达到中低水平消毒，每日或每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。复用的诊疗器械使用后需及时去除表面污染物，放入密闭的专用回收箱，由医院消毒供应中心（CSSD）统一回收、清洗、消毒、灭菌，放射科不得自行处置污染的复用器械，严禁在诊疗区域内清洗污染器械。消毒药剂需从正规渠道采购，查验生产企业资质、产品备案证或注册证，建立采购与使用登记本，记录产品名称、规格、批号、有效期、采购日期、开启日期、使用人等信息；含氯消毒剂需现配现用，使用前采用浓度试纸监测浓度，每日监测不少于2次，浓度不合格的立即更换；盛放消毒剂的容器需加盖，每周更换并灭菌。消毒设备（高压蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、空气消毒机、紫外线灯等）需定期维护校准，紫外线灯每半年监测1次辐照强度，低于70μW/cm²的立即更换，日常使用需记录开启时间、累计使用时长，累计时长超过1000小时的需更换灯管。放射诊疗全流程感染防控预约与分诊环节需推行分时段精准预约，通过医院公众号、自助机、电话等渠道实行全预约制，合理安排每小时诊疗人次，减少候诊人员聚集；预约时需告知受检者检查前准备事项、防护要求，提醒有发热、咳嗽等症状及时告知医院。分诊台需安排专人负责传染病筛查，对所有进入放射科的人员测量体温，询问近期是否有发热、咳嗽、腹泻、皮疹等症状，以及是否有传染病接触史、旅居史，对可疑传染病受检者，立即安排专用通道、专用检查室，通知感控科及相关科室做好处置准备，避免与普通受检者接触。检查前准备环节，需根据检查项目要求指导受检者更换专用检查服，检查服一人一换，污染后随时更换，更换后的脏服放入专用收集袋，由洗衣房统一回收消毒清洗；增强检查、介入手术需提前评估受检者感染状态，对已知的血源性传染病、多重耐药菌感染、传染病患者，需安排在每日诊疗时段的最后进行，或使用专用检查设备，检查前做好个人防护准备。诊疗操作环节，工作人员需严格执行无菌操作规范，静脉穿刺、注射等操作需严格执行皮肤消毒，消毒范围直径不小于5cm，一人一针一管一用，严禁共用注射器、针头；介入手术需严格遵循外科无菌操作要求，术前按规范进行手术区域皮肤准备，采用剪毛方式去除毛发，避免剃毛损伤皮肤，手术人员外科手消毒时间不少于3分钟，穿无菌手术衣、戴无菌手套，术中手套破损立即更换，手术器械一人一用一灭菌，植入物需具备可追溯编码，灭菌合格后方可使用，术中减少手术间人员流动，严格限制参观人数，连台手术之间需严格消毒。核医学诊疗操作需在专用的通风橱或热室内完成放射性药物配制，严格执行无菌操作，注射放射性药物后的受检者需在专用候诊室等候，不得随意走动，排泄物需排入专用的放射性废水处理系统，不得随意排放。检查结束后，需指导受检者按指定通道离开，及时更换一次性使用物品，对诊疗区域、设备、物品进行规范消毒，空气消毒合格后方可接待下一名受检者；受检者的影像报告优先采用电子报告形式发放，纸质报告需经过消毒后发放，胶片打印设备表面每2小时消毒1次。多重耐药菌感染受检者检查时，需严格落实接触隔离措施，工作人员穿隔离衣、戴手套，诊疗物品专用，检查后对环境进行终末消毒，消毒效果经监测合格后方可再次使用。床旁放射检查时，工作人员需穿戴相应防护用品，移动DR设备的探测器、机身表面每检查1名患者后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，检查ICU、隔离病房患者后需进行全面消毒，方可进入其他病房，避免交叉感染。消毒效果监测与感染预警放射科需建立完善的消毒效果监测体系，由感控护士负责组织实施，所有监测记录需存档，保存期限不少于3年。空气消毒效果监测每季度开展1次，介入手术室、发热门诊专用检查室、核医学污染区等高危区域每月监测1次，监测指标包括细菌菌落总数、致病性微生物，需符合《医院消毒卫生标准》要求。物体表面消毒效果监测每季度开展1次，高危区域每月监测1次，高频接触表面（扫描床、铅衣、自助机、键盘鼠标等）为重点监测对象，细菌菌落总数需符合相应区域的卫生要求，不得检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等致病菌。手卫生效果监测每季度开展1次，重点岗位（介入护士、感控护士、分诊人员）每月监测1次，手卫生后细菌菌落总数不得超过10cfu/cm²，不得检出致病性微生物。灭菌器械的灭菌效果需每批次进行化学监测，每周开展1次生物监测，植入物、介入手术用无菌器械每批次开展生物监测，合格后方可使用；消毒药剂的生物监测每月开展1次，使用中的消毒剂细菌菌落总数不得超过100cfu/mL，不得检出致病性微生物。需依托医院智慧感控信息系统，对放射科医院感染病例进行实时监测，对短时间内出现3例以上相同病原体感染、或疑似医院感染暴发的情况，立即上报医院感控科，启动应急预案，开展流行病学调查，隔离相关患者，对环境进行彻底消毒，查找感染源与传播途径，采取针对性防控措施，控制感染扩散。医疗废物与污水管理放射科医疗废物需按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求进行分类收集、转运与处置，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物需分别放入对应标识的收集容器，放射性废物需放入专用的放射性废物收集桶，标注“放射性废物”标识、核素种类、半衰期、产生日期。医疗废物收集时，包装袋或利器盒达到3/4容积时需采用鹅颈结式封口，分层封扎，传染病或疑似传染病受检者产生的医疗废物需采用双层包装袋，分层封扎，标注“感染性废物+传染病”标识。医疗废物需由专人负责转运，每日转运至医院医疗废物暂存点，转运时需做好个人防护，转运容器需密闭，避免泄漏、遗撒，交接时需核对废物类别、重量、数量，双签字确认，交接记录保存不少于3年。放射性废物需严格按照放射性废物管理要求存放，在专用的衰变库存放至10个半衰期后，经检测放射性水平符合排放标准的，可按普通医疗废物处置，或交由有资质的放射性废物处置单位转运处置，严禁随意丢弃放射性废物。放射科产生的污水需排入医院污水处理系统，核医学科产生的放射性废水需经过专用的衰变池处理，检测合格后方可排入医院污水管网，每月开展1次污水微生物与放射性指标监测，确保符合国家排放标准。培训与职业暴露处置放射科需制定年度感控培训计划，对所有工作人员（包括医师、技师、护士、工勤人员、规培生、实习生、进修生、劳务派遣人员）开展全员培训，新入职人员需完成不少于8学时的岗前感控培训，考核合格后方可上岗；在岗人员每年接受不少于4次的感控专项培训，培训内容包括国家最新感控法规、消毒隔离技术、手卫生规范、个人防护用品使用、职业暴露处置、传染病防控、多重耐药菌防控、医疗废物处置等，培训后需进行考核，考核不合格者需补考，直至合格，培训与考核记录存入个人档案。工作人员发生职业暴露后，需立即进行局部应急处理：发生针刺伤、切割伤等血源性暴露时，立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂液反复冲洗，再用0