(新)医院感染管理委员会例会制度

(新)医院感染管理委员会例会制度医院感染管理委员会例会是统筹全院感染防控工作、研判感染风险态势、部署防控重点任务、协调解决跨部门感控难题的核心议事决策机制，为明确例会组织架构、议事规则、决议落实与监督考核要求，保障例会规范化、高效化、常态化运行，依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法规文件要求，结合本院医疗服务规模、学科设置与感染防控工作实际，制定本制度。一、例会组织体系与职责划分（一）委员会组成医院感染管理委员会设主任委员1名，由院长担任；设副主任委员2-3名，由分管医疗工作、后勤保障工作的副院长及院感科负责人担任；委员会成员由医务部、护理部、院感科、检验科、药学部、后勤保障部、设备管理科、手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心、感染性疾病科、门诊部、急诊科、口腔科、内镜中心、基建科、信息科、工会、纪检监察室、人力资源部、财务部等职能科室及重点临床医技科室主要负责人组成，同时吸纳2-3名临床科室感控医生、感控护士代表作为基层成员。委员会每届任期3年，委员可连任；委员因岗位调整、人事变动等原因无法继续履职的，由其岗位接任者自动接替委员资格，院感科及时更新委员名单并报主任委员审定后印发全院。根据例会讨论议题需要，可邀请第三方服务机构（保洁、医疗废物处置、陪护服务、消毒供应外包等）项目负责人、外院感控领域专家、相关临床科室业务骨干列席会议，列席人员享有发言权，不享有表决权。（二）各方职责1.主任委员职责：审定例会议程与会议制度，主持年度例会、季度例会及涉及重大感控事项的专题例会，签发会议纪要与重要决议，统筹协调委员会运行所需的人员、经费、物资保障，对全院感控议事决策的总体成效负责。2.副主任委员职责：协助主任委员开展委员会工作，受主任委员委托主持月度常规例会与一般专题例会，审核例会议程与会议纪要，协调解决跨部门感控协作难题，督办重点决议事项的落实，定期向主任委员汇报例会运行情况与感控工作进展。3.院感科职责：作为委员会常设办事机构，负责例会的全流程筹备工作，包括议题征集、筛选、议程拟定、会议通知、会场布置、资料准备；负责会议记录、纪要整理、印发与档案管理；负责决议事项的跟踪督办、进度汇总与效果评估；负责收集整理感控领域政策法规、行业标准与先进经验，为委员会议事决策提供专业支撑；负责委员会日常事务对接，完成主任委员、副主任委员交办的其他感控相关工作。4.各成员部门职责：•医务部：统筹临床科室感控工作的协调与督导，将感控要求纳入医疗质量管理体系，配合做好院感暴发事件的医疗救治调度、人员调配与医疗纠纷处置，将感控履职情况纳入医师定期考核内容。•护理部：统筹护理环节感控工作，落实手卫生、消毒隔离、无菌操作等护理感控措施，组织护理人员开展感控培训与考核，配合做好院感暴发事件的护理人力调度与防控措施落地。•检验科：负责院感病原体的检测、鉴定与药敏试验，及时准确报送多重耐药菌监测数据，配合开展院感暴发的流行病学调查与病原学溯源工作，保障微生物检测质量符合感控监测要求。•药学部：负责抗菌药物临床应用的全流程管理，定期通报抗菌药物使用强度、使用率、特殊使用级抗菌药物占比等核心指标，配合做好多重耐药菌防控的抗菌药物合理使用指导与干预。•后勤保障部：负责医院环境清洁消毒、医疗废物收集转运处置、污水消毒排放、餐饮卫生管理、陪护人员管理等后勤环节的感控工作，落实保洁、后勤人员的感控培训与日常管理。•设备管理科：负责消毒灭菌设备、感控监测设备的定期维护与校准，保障设备运行参数符合规范要求，配合做好新购入医疗设备、耗材的感控风险评估与准入审核。•重点临床科室（手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心、感染性疾病科等）：严格落实本科室感控防控措施，及时报送本科室感控风险隐患与工作建议，配合委员会开展专项调研、督导检查与整改工作，组织科室人员参与感控培训与考核。•信息科：负责院感监测信息系统的建设、维护与升级，保障感控数据自动提取、统计分析与风险预警功能正常运行，配合做好例会相关数据的提取、整理与可视化展示。•纪检监察室：对各部门感控工作履职情况进行监督，对违反感控规定、造成不良后果的人员依规依纪追责问责。•基建科：负责新建、改扩建医疗用房的感控布局流程设计审核，确保符合感控规范要求，落实施工期间的感控防护措施，配合做好新院区、新科室的感控验收工作。•人力资源部：配合做好感控专业人员配备与队伍建设，将感控培训与考核结果纳入职工职称评审、岗位聘用的参考依据。•财务部：负责落实感控工作经费预算，保障例会运行、感控物资采购、培训教育、表彰奖励等经费及时到位。二、例会议题管理（一）议题分类1.常规议题：指需定期审议、与日常感控工作直接相关的事项，具体包括：上月/上阶段全院感控监测数据通报（含全院感染发生率、漏报率、I类切口手术部位感染率、重点部位感染率、多重耐药菌检出率、手卫生依从性、消毒灭菌合格率、医疗废物处置合规率、污水排放达标率等核心指标的趋势分析与异常数据解读）；上次例会决议事项落实情况通报与未完成事项的整改研讨；最新感控政策法规、行业标准的传达学习与落实方案研讨；全院感控培训计划执行情况通报与调整；日常感控督导检查中发现的共性问题、重点隐患的梳理与整改建议。2.专项议题：指针对特定感控工作事项、需专题研究决策的内容，具体包括：重点科室、重点环节、重点人群感染防控专项整治方案的制定与调整（如多重耐药菌防控专项行动、血液透析感染防控专项排查、新生儿科院感防控专项督导等）；新建、改扩建医疗区域的感控布局流程、设施配置的审核与验收；新开展医疗技术、新购入医疗器械/耗材、新引入第三方服务的感控风险评估与防控措施审定；感控工作经费预算申请、物资采购计划的审议与调整；感控绩效考核方案、奖惩细则的制定、修订与完善；感控相关医疗安全事件、纠纷的原因分析与责任认定研讨；上级卫生健康行政部门感控专项检查反馈问题的整改方案制定与落实部署。3.紧急议题：指应对突发感控事件、需立即研究处置的事项，具体包括：疑似或确认医院感染暴发事件的事态研判、处置方案制定与资源调度；突发公共卫生事件（如新发传染病暴发、群体性不明原因疾病等）的院内感染防控部署；因感控问题导致的重大医疗安全隐患、紧急舆情事件的应急处置研讨；上级部门紧急部署的感控工作任务的落实安排。（二）议题征集与筛选院感科于每月20日前通过医院OA系统、感控工作群向全体委员会成员及各临床、医技、行政后勤科室发布月度例会议题征集通知，明确议题提交截止时间（一般为每月25日）与提交要求。提交议题的部门/科室需填写《医院感染管理委员会议题申报表》，明确议题名称、议题背景、存在的主要问题、初步解决方案、涉及的协同部门、建议讨论时间等内容，经部门/科室负责人签字后报送院感科。院感科对收集到的议题进行分类梳理，对内容相近的议题进行合并，对缺少核心内容、支撑依据不足的议题退回补充完善，按照“常规工作优先、紧急事项优先、重点问题优先”的原则初步拟定例会会议议程，报分管院感工作的副主任委员审核后，提交主任委员审定。审定后的议程原则上不得调整，确需临时增加紧急议题的，需由议题提出部门向主任委员提出书面申请，经批准后方可纳入议程。（三）议题前置准备对涉及多部门协同的专项议题，院感科需在例会召开前3个工作日，组织相关部门召开预沟通会议，对议题涉及的核心问题、解决方案框架进行初步磋商，形成共识度较高的备选方案，避免会上出现无准备的争论，提高议事效率。对涉及数据支撑的议题，院感科需提前协调信息科、检验科、药学部等部门整理好相关数据报表，与会议议程一并提前2个工作日发送给全体参会人员，便于参会人员提前熟悉议题内容，准备发言意见。三、例会召开频次与形式（一）例会类型与频次1.月度常规例会：每月固定召开1次，时间为每月第一个星期三下午14:30，地点为行政楼三楼第一会议室，遇法定节假日、全院性重大医疗任务或其他特殊情况需调整的，院感科提前1个工作日发布调整通知。月度例会主要审议常规议题、一般性专项议题，部署当月感控重点工作。2.季度工作例会：每季度最后一个月的月度例会同时作为季度工作例会，增加季度感控质量全面分析、感控绩效考核结果通报、下季度感控重点任务部署、季度感控工作先进集体/个人表彰等内容，必要时扩大参会范围至全体临床科室感控医生、感控护士。3.年度工作例会：每年12月下旬召开年度工作例会，由主任委员主持，主要任务包括总结全年院感防控工作成效、分析存在的问题与面临的形势、审议下年度院感防控工作计划与经费预算、研究决定感控工作的重大制度调整与长远发展规划、表彰年度感控工作先进集体与个人。年度例会可与医院年度医疗质量管理工作会议合并召开。4.临时专题例会：出现紧急议题时，由主任委员或授权副主任委员决定立即召开临时专题例会，院感科通过电话、工作群等方式在1小时内通知所有相关参会人员，参会人员无特殊情况必须按时参会，不得推诿拖延。临时例会可根据议题需要仅通知相关成员参会，议题处置结束后及时形成会议纪要，补发全体委员会成员知晓。（二）参会要求1.参会人员应为委员会正式成员，确因工作需要无法参会的，需提前1天向主任委员或会议主持人书面请假，经批准后可安排本部门熟悉感控工作、具备相应决策权限的副职或业务骨干代为参会，代会人员需在会上代行表决权，会后及时向部门主要负责人传达会议精神与决议要求，未履行请假手续无故不参会的，按旷会处理。2.参会人员需提前10分钟进入会场，完成签到，遵守会议秩序，将手机调至静音或关机状态，不得随意进出会场，不得在会场内交谈与会议无关的内容，不得在会议期间处理与会议无关的事务。3.参会人员需严格遵守保密规定，对会议讨论的涉及患者隐私、院感暴发未公开信息、内部处理意见等涉密内容，不得以任何形式对外泄露，违者按医院保密管理规定追究责任。四、例会议事规则与决策程序（一）议程执行规则例会严格按照审定的议程进行，每项议题设置明确的讨论时限，一般常规议题讨论时间不超过15分钟，专项议题不超过30分钟，紧急议题根据实际情况确定。会议主持人负责把控会议节奏，对超出议题范围的发言及时提醒引导，确保会议按时完成全部议程。（二）议事顺序规则例会按照“先落实、后部署，先常规、后专项，先紧急、后一般”的顺序进行，具体为：通报上次例会决议事项落实情况与存在问题；通报全院感控质量监测数据与日常督导情况；传达学习最新感控政策文件与上级工作要求；讨论审定专项议题；部署下一阶段感控重点工作；研究其他需审议的事项。（三）发言讨论规则每个议题先由议题牵头部门或院感科负责人介绍议题背景、现状、初步方案与需会议解决的核心问题，然后参会人员按照“涉及部门先发言、职能部门后发言，下级先发言、上级后发言”的顺序逐一发表意见。参会人员需客观公正发表意见，对涉及本部门职责的议题要明确表态，不得模糊推诿；发言要紧扣主题、言简意赅，避免脱离主题的空泛发言。（四）决策表决规则会议决策实行民主集中制与行政首长负责制相结合的原则。一般性工作议题，经参会人员充分讨论后，由主持人集中多数参会人员的意见作出最终决定；涉及重大感控工作部署、大额经费使用（单笔支出5万元以上）、院感责任认定、重要制度修订等重大事项，需采取举手表决或无记名投票的方式进行表决，表决事项需经应到会正式成员半数以上同意方可通过。参会人员对表决事项有不同意见的，可以保留，但在决议执行阶段必须严格落实，不得阳奉阴违。对意见分歧较大、无法形成多数共识的议题，主持人可决定暂缓表决，由院感科牵头进一步开展调研论证、广泛征求意见，待条件成熟后提交下次例会审议。五、会议记录与决议管理（一）会议记录要求院感科安排专职人员担任会议记录员，负责全程记录会议内容。会议记录需做到要素完整、内容准确、表述客观，具体包括：会议名称、会议时间、会议地点、主持人、记录人、应到人数、实到人数、参会人员名单、请假人员名单、列席人员名单、每项议题的讨论过程、主要发言观点、最终决议内容、责任部门、完成时限、考核要求等。会议记录需同时形成纸质版与电子版，纸质版由记录人、主持人签字后存入医院档案库，电子版存入医院院感管理信息系统，档案保存期限不得少于10年，涉及院感暴发、重大医疗安全事件的会议记录需永久保存。（二）会议纪要编制与印发例会结束后2个工作日内，院感科根据会议记录整理形成《医院感染管理委员会例会纪要》，纪要需突出决议事项，明确每项决议的责任主体、协同部门、完成时限、验收标准，避免模糊性表述。会议纪要经副主任委员审核、主任委员签发后，通过医院OA系统印发至全体委员会成员、相关临床医技科室与行政后勤部门，同时报送医院党政领导班子成员。（三）决议传达要求各部门、科室收到会议纪要后，需在3个工作日内组织相关工作人员学习传达，确保所有涉及决议执行的人员准确掌握工作要求与时间节点，传达情况需留存学习记录，纳入感控日常督导检查内容。六、决议落实与跟踪督办（一）落实主体责任各责任部门、科室是决议落实的第一责任主体，部门/科室主要负责人为第一责任人，需在收到会议纪要后5个工作日内制定具体的落实方案，明确分管负责人、具体经办人、阶段性进度安排与保障措施，确保决议事项按时保质完成。对涉及多个部门的决议事项，由会议明确的牵头部门负责统筹协调，相关配合部门需主动对接，积极支持配合，不得推诿扯皮。（二）跟踪督办机制院感科建立《例会决议落实台账》，对每项决议实行“清单化管理、项目化推进、销号式验收”，逐项登记决议内容、责任部门、完成时限、进度情况、验收结果。院感科采取日常督导、专项检查、资料核验等方式对决议落实情况进行跟踪督办，每月至少开展1次全覆盖督导，对进度滞后的责任部门发出《督办通知单》，明确整改期限，督促加快推进。对连续2次督办仍无明显进展的，院感科及时向副主任委员、主任委员汇报，提请医院层面协调推进。（三）反馈与通报机制各责任部门需在下次例会召开前3个工作日，将上次例会决议事项的落实情况、存在问题与下一步计划以书面形式报送院感科，院感科汇总整理后在下次例会上进行通报。对需长期推进的决议事项，责任部门需每月报送进度情况，直至全部完成并通过验收。决议落实完成后，责任部门需向院感科提交验收申请，院感科组织相关人员对落实效果进行评估验收，验收合格的予以销号，验收不合格的责令限期整改，重新验收。（四）问题协调机制决议落实过程中，责任部门遇到自身无法解决的困难或需跨部门协调的问题，需及时向院感科反馈，院感科需在2个工作日内组织相关部门召开协调会议，研究解决办法；协调无果的，报副主任委员或主任委员协调解决，确保问题及时化解，不影响整体工作进度。七、考核与责任追究（一）参会情况考核院感科负责每次例会的参会情况统计，对无故不参会且未履行请假手续的部门/个人，每次扣减部门年度绩效考核分数0.5分，同时在全院感控工作通报中予以批评；连续3次无故不参会的，由纪检监察室对部门主要负责人进行约谈。对代会人员未按要求传达会议精神、导致决议落实延误的，追究部门主要负责人的责任。（二）决议落实考核决议落实情况纳入各部门、科室的年度绩效考核