医院不合理收费行为自查自纠报告

医院不合理收费行为自查自纠报告根据国家医疗保障局、国家卫生健康委员会关于开展医疗机构不合理收费专项整治的工作部署，我院围绕医疗服务价格执行、医保基金结算、药品耗材收费等核心环节开展了全流程、全覆盖的不合理收费行为自查自纠工作，现将具体排查情况、问题清单及整改落实情况报告如下。一、自查自纠工作组织开展情况我院接到专项整治通知后，第一时间召开院党委专题会议，研究部署自查自纠工作，明确将不合理收费自查自纠作为当前行风建设和医保管理的核心任务，坚决杜绝走过场、遮短护短，要求排查覆盖所有临床科室、所有收费项目、近三年所有收费数据，做到不留死角、不漏一人。成立了由医院党委书记、院长任双组长，分管医保、财务、医务的副院长任副组长，医保办、物价科、财务科、医务部、纪检监察室、药学部、设备后勤管理科、信息科负责人为成员的专项自查自纠工作组，明确各部门职责分工：物价科牵头负责医疗服务价格项目的梳理核对，医保办负责医保结算数据的核查，财务科负责收费台账的核对，医务部负责临床诊疗行为的规范，纪检监察室负责受理投诉举报和责任追究，信息科负责提供系统数据支持。工作组先后3次召开专题推进会议，明确自查范围为2021年1月1日至2023年12月31日期间我院所有门诊、住院收费数据，制定了《不合理收费行为自查自纠工作清单》，明确12项排查要点，要求各科室先开展内部自查，再由工作组进行全覆盖抽查，对自查主动上报问题的从轻处理，对隐瞒不报的一经查实从重处理。为提高一线人员的政策知晓率，工作组组织全院临床科室物价员、收费处全体人员、各病区护士长开展了1次专项政策培训，学习《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗服务价格项目规范》《医用耗材零加成政策》等相关文件，解读了不合理收费的常见表现和违规处理要求，统一了排查标准，为自查工作开展奠定了基础。本次自查共完成全院32个临床科室、8个医技辅助科室的全覆盖排查，累计抽查住院病历1260份，抽查比例达到出院病历总数的1.2%，覆盖所有常见病种和各级手术项目，抽查门诊处方4500张、门诊收费票据3800份，核查医保结算申报数据1120批次，核查高值耗材收费台账1246份，低值耗材收费记录近万条，按期完成了既定的自查任务。二、重点排查内容及初步核查结果本次自查围绕群众反映集中、违规风险较高的四类收费环节开展重点核查：一是药品及医用耗材收费，核查是否存在超标准加价、重复收费、虚增数量、串换编码套取医保等问题，我院严格落实药品零加成、医用耗材零加成政策，所有药品和耗材均按政策要求执行零差率销售，本次排查未发现超进价加价、恶意串换耗材编码套取医保的行为，仅发现少量操作失误导致的错收问题。二是医疗服务项目收费，核查是否存在自立项目收费、分解项目收费、超标准收费、重复收费、扩大范围收费等问题，我院所有收费项目均经物价部门和医保部门核定备案，无未经批准自立收费项目的情况，未发现恶意超标准收费行为，仅存在少量政策衔接不到位导致的不规范收费问题。三是医保结算收费，核查是否存在串换病种、串换项目、虚记费用、挂床住院、过度医疗收费、区别对待医保患者与自费患者等违规行为，本次排查未发现恶意套取医保基金、虚记费用、区别收费的违规行为。四是价格公示与投诉受理，核查明码标价制度落实情况、收费查询与投诉渠道畅通情况，我院已按要求建立了多渠道价格公示机制，投诉渠道保持畅通，近三年共受理收费相关投诉12起，均已及时办结，患者满意率100%，仅存在部分公示信息更新不及时的问题。三、排查发现的主要问题本次排查共梳理出五类不合理收费相关问题，均为管理漏洞或操作不规范导致，无主观恶意违规套取资金的行为：一是一线收费人员政策掌握不到位导致错收。部分科室物价员和病区收费核对人员对新调整的医疗服务价格项目内涵掌握不牢，对部分已经包含在主项目中的耗材和服务项目认识不清，导致个别案例出现单独收费。本次抽查共发现3份住院病历中，将包含在脊柱后路开放手术项目中的一次性椎板撑开器单独计费，涉及总金额1280元；2例CT检查患者单独收取胶片费，而根据现行价格规范，胶片费已经包含在CT检查收费项目中，涉及金额90元；1例患者护理等级误记，二级护理按一级护理收费，多收费用120元。上述问题虽为操作失误，但反映出政策培训不到位、人员能力不足的漏洞。二是政策调整衔接阶段的历史遗留不规范收费问题。2021年我市更新医疗服务价格项目目录后，部分旧项目被整合，部分原来单独收费的项目整合进主项目，少数临床科室沿用原有收费习惯，未及时调整收费方式，本次排查共发现12例超声检查单独收取图文报告费，总金额360元，该项目已经在新目录中整合进超声检查费，属于不规范收费。三是收费核对流程落实不到位。我院早已制定每日住院费用清单签字确认制度，要求每日向患者或家属提供费用明细，核对无误后签字确认，但部分临床科室医护人员因日常工作繁忙，对该项制度落实不到位，本次抽查的1260份住院病历中，共有189份病历没有每日费用清单签字确认，占比15%，导致收费错误不能及时被发现和纠正，也容易引发患者不必要的误解和投诉。四是收费编码匹配不规范。随着医用耗材新品不断进入医院，部分同品名不同规格的耗材编码更新不及时，收费人员偶尔会出现选错编码的情况，本次排查发现2例人工关节置换手术耗材选错规格编码，因不同规格耗材价格差，导致多收费用850元。五是价格公示管理不规范。本次排查发现，2023年11月我市调整15项医疗服务项目价格后，门诊电子公示屏因系统后台更新延迟，价格信息比规定时间晚更新了10天；部分病区的纸质价格公示单因长期张贴，出现卷边、脱落，公示内容不完整，给患者查询价格带来不便。四、已落实整改措施针对本次排查发现的所有问题，我院坚持立行立改，不折不扣落实整改要求，截至目前所有问题均已经完成整改：一是全额清退多收违规费用。对排查发现的所有多收费用，我院安排专人逐一联系患者，说明情况，完成费用清退，本次排查累计发现多收违规费用共计2700元，除1名患者出院后联系方式变更无法联系，多收的120元已经按规定上缴至市医保局违规资金专用账户外，其余费用已经全部清退到位，患者均无异议。二是分层问责强化责任意识。对本次出现违规收费的3个临床科室的科室负责人、物价员、收费经办人进行了分层处理，对经办人进行了约谈批评，扣减了当月绩效奖金，对科室负责人进行了提醒谈话，要求科室内部开展二次自查，将收费管理责任落实到个人，杜绝再次发生同类问题。三是全面梳理核对收费项目与编码。安排物价科联合信息科、医保办，对照最新的医疗服务价格规范和医保收费编码目录，对全院所有1862项医疗服务价格项目、2375种医用耗材、1216种药品的收费编码、价格、项目内涵进行了逐一梳理核对，共修正了17项错误匹配的编码，明确了所有项目的收费内涵，整理形成了《我院医疗服务收费项目手册》，印发给所有临床科室，方便随时查阅参考。四是完善收费核对三级管控流程。重新修订了《医院收费核对管理制度》，建立了“病区日清日核对、收费处日抽查、物价科周巡检”的三级核对机制，明确要求病区当日完成所有患者当日费用核对，由护士长按日抽查本科室收费情况，收费处每日按不低于5%的比例抽查当日收费数据，物价科每周对全院收费情况进行巡检，发现问题当日整改到位。同时严格落实每日费用清单签字制度，明确要求清单必须送达患者或授权家属，签字确认后归入病历，确无家属的昏迷、急救患者，必须由值班医生和护士长共同核对费用后在病历中标注说明，杜绝漏签。五是开展全员收费政策专项培训。针对一线人员政策掌握不牢的问题，我院邀请了市医保局医疗服务价格科专家来院开展了2轮专项培训，覆盖所有临床科室物价员、护士长、收费人员共126人，培训内容包括最新医疗服务价格政策、常见违规收费类型、医保结算规范，培训后组织了闭卷考试，所有参考人员成绩均合格，2名成绩不合格的人员已经完成补考。同时建立了每月一次的物价政策学习制度，每次有新的价格调整政策出台，都第一时间组织培训，确保所有相关人员及时掌握政策要求。六是规范价格公示与投诉渠道管理。对全院所有价格公示渠道进行了全面更新，门诊大厅电子显示屏、自助查询机、微信公众号、病区公示栏全部更新为最新的价格信息，安排物价科专人每季度对公示情况进行一次检查，及时处理公示内容脱落、更新不及时等问题。目前已经开通了门诊自助机查询、微信公众号查询、窗口人工查询三种价格查询渠道，患者可以随时查询自己的费用明细和项目价格，同时在门诊大厅、所有病区护士站都公示了物价投诉、医保投诉电话，安排专人24小时受理投诉，明确要求投诉必须在3个工作日内办结回复，给患者满意的答复。七是完善内部监督制约机制。将不合理收费管理纳入医院行风建设日常监督范围，纪检监察室每半年开展一次乱收费问题专项检查，对私收费、乱收费、恶意套取医保基金的行为，一经查实，除追回违规费用外，对当事人和科室负责人给予严肃处理，与职称评定、岗位聘用、绩效分配直接挂钩。医保办每月对医保结算数据进行大数据比对，对异常收费数据及时预警，物价科建立了违规收费问题台账，对问题多发的科室进行重点监控。五、下一步长效管理工作安排本次自查自纠工作，让我院充分认识到不合理收费问题的危害性，不合理收费不仅直接侵害患者合法权益，也会损害医院的社会公信力，甚至造成医保基金的流失，我院将以本次专项整治为契机，建立长效管理机制，持续规范收费行为：一是持续深化政策学习培训，建立常态化政策学习机制，及时跟进国家、省市医疗服务价格调整、医保政策更新，第一时间组织一线人员学习培训，确保所有收费相关人员准确掌握政策要求，从源头上减少因政策不熟导致的错收、误收问题。二是升级收费智能监管系统，依托我院HIS系统升级改造，计划在2024年底前完成收费智能审核系统建设，对分解收费、重复收费、超标准收费、串换项目编码等不合理收费行为设置系统自动拦截规则，不合理收费无法生成收费单据，从技术层面堵住不合理收费的漏洞，实现收费行为的全流程动态监管。三是强化常态化排查监管，建立医保办、物价科、纪检监察室多部门联合抽查机制，每季度开展一次不合理收费专项抽查，对问题多发的科室、高发的问题类型进行重点监控，做到问题早发现、早整改，对主动上报问题的从轻处理，对隐瞒不报的从重处理，形成规范收费的倒逼机制。四是持续