《骨质疏松症基层诊疗指南（2025版）》

《骨质疏松症基层诊疗指南（2025版）》一、概述与流行病学特征骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏为特征的全身性骨骼疾病，其直接后果是骨脆性增加，极易发生脆性骨折。随着我国人口老龄化进程的不断加剧，骨质疏松症已成为严重影响中老年群体生活质量的公共卫生问题。在基层医疗卫生机构中，骨质疏松症的诊疗现状呈现出“一高三低”的特点，即患病率高，而知晓率、诊断率和治疗率均偏低。大量患者在发生初次脆性骨折后才得以确诊，错失了最佳的干预时机。基层医疗机构作为慢性病管理的第一道防线，承担着骨质疏松症的早期筛查、危险因素干预、规范治疗及长期随访的核心任务。本指南旨在为基层全科医生、社区医师提供科学、实用、可操作的诊疗规范，重点强调疾病的早诊早治与全程化管理，以降低脆性骨折的发生率，减轻患者及社会的医疗经济负担。二、病因学与发病机制骨质疏松症的发病机制极为复杂，是骨重建失衡的直接结果。正常生理状态下，骨骼处于持续的骨重建循环中，破骨细胞主导的骨吸收与成骨细胞主导的骨形成保持动态平衡。当骨吸收大于骨形成时，骨量丢失，进而发展为骨质疏松。1.原发性骨质疏松症占全部病例的90%以上，主要分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）和老年骨质疏松症（Ⅱ型）。绝经后女性由于体内雌激素水平断崖式下降，导致破骨细胞活性显著增强，骨吸收加速；而老年人群则由于成骨细胞功能衰退、骨髓脂肪化以及肠道钙吸收能力下降，呈现低转换型的骨量丢失。特发性骨质疏松症多见于青少年，病因尚不明确。2.继发性骨质疏松症在基层诊疗中极易被忽视。任何影响骨代谢的疾病或药物均可导致继发性骨质疏松。常见原因包括：内分泌疾病：甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、库欣综合征、糖尿病。消化系统疾病：炎症性肠病、慢性腹泻、胃肠道术后（吸收不良综合征）。血液系统疾病：多发性骨髓瘤、白血病。药物因素：糖皮质激素长期使用、质子泵抑制剂（PPIs）、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂等。三、危险因素与风险评估基层医生应建立主动筛查意识，对就诊的中老年人群常规进行危险因素评估。危险因素分为不可控因素与可控因素两大类。1.不可控因素包括高龄（尤其女性绝经后）、有骨质疏松家族史、种族差异（亚洲人种及白种人风险较高）、既往脆性骨折史。其中，既往脆性骨折史是预测未来再次骨折的最强独立危险因素。2.可控因素涵盖不良生活方式与基础疾病。长期钙和/或维生素D摄入不足、缺乏日照、体力活动严重不足、吸烟、过量饮酒及饮用含咖啡因的碳酸饮料等。此外，低体重指数（BMI<19kg/m²）也是重要的危险信号。3.跌倒风险评估跌倒是导致脆性骨折的直接诱因。基层医生需对高危人群进行跌倒风险评估，评估内容包括：平衡与步态异常：如起立行走试验（TUGT）时间大于12秒。视觉与听觉障碍。神经系统疾病：帕金森病、脑卒中后遗症。环境因素：居家环境湿滑、缺乏防滑垫及扶手、照明不足等。四、临床表现与早期识别骨质疏松症在早期通常被称为“寂静的杀手”，无明显自觉症状。许多患者直至发生骨折才就诊。其典型的临床表现主要包括以下三个方面：1.疼痛患者常主诉腰背部弥漫性酸痛或深部钝痛，可向胸腹部及下肢放射。疼痛在长时间站立、久坐或负重活动后加重，平卧休息后可稍有缓解。若突然出现剧烈腰背痛，往往提示可能已发生椎体压缩性骨折。2.脊柱变形与身高变矮骨质疏松导致椎体骨小梁变细、断裂，椎体在长期承重下发生楔形变或双凹变形。患者表现为身高缩短（较年轻时缩短3-4厘米以上）、驼背（脊柱后凸畸形）。严重的胸椎后凸畸形可压迫胸腔脏器，导致患者出现胸闷、气短及肺活量显著下降。3.脆性骨折指在日常生活中或轻微外伤（如站立高度或低于站立高度跌倒）时发生的骨折。最常见的部位是胸腰椎、髋部、桡骨远端和肱骨近端。髋部骨折致残率及致死率极高，是骨质疏松症最严重的并发症。五、诊断与鉴别诊断基层医疗机构的诊断应基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定及必要的实验室检查，并排除继发性病因。1.诊断标准基于双能X线吸收检测法（DXA）测定的骨密度（BMD）结果。通常测量部位为腰椎（L1-L4）和股骨颈。诊断标准T值范围适用人群与临床解释正常T值≥-1.0骨密度在正常青年人平均值1个标准差以内骨量低下-2.5<T值<-1.0骨密度低于正常青年人平均值1至2.5个标准差，需干预骨质疏松症T值≤-2.5骨密度低于正常青年人平均值2.5个标准差及以上严重骨质疏松T值≤-2.5且伴脆性骨折骨密度极低且已发生临床骨折，需积极抗骨松治疗注：T值适用于绝经后女性及50岁以上男性；对于绝经前女性及50岁以下男性，应使用Z值（与同年龄同性别正常人平均值比较），Z值≤-2.0提示“低于同龄人预期范围”。2.影像学与骨密度检查DXA：是目前国际公认的骨质疏松症诊断“金标准”。基层若缺乏设备，可转诊至上级医院确诊，但需在社区进行长期随访管理。定量CT（QCT）：可选择性测量三维体积骨密度，不受血管钙化及骨质增生影响，腰椎QCT骨密度值低于80mg/cm³诊断为骨质疏松。X线平片：对于出现明确疼痛、身高明显缩短或驼背加剧的患者，应常规行胸腰椎侧位X线片。若发现椎体高度丢失20%或减少4mm以上，即可诊断椎体压缩性骨折。Genant半定量法常用于评估椎体骨折的严重程度。3.实验室检查基层首诊应进行基本检查，以排除继发性因素并评估骨代谢状态：常规项目：血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、空腹血糖。骨代谢生化标志物：包括血清钙磷、25-羟维生素D（25(OH)D，评估维生素D营养状态，理想值应>30ng/mL）、甲状旁腺激素（PTH）。骨转换标志物（BTMs）：如血清Ⅰ型原胶原N端前肽（P1NP，反映骨形成）和血清Ⅰ型胶原交联C末端肽（CTX，反映骨吸收）。有条件的基层机构可开展，用于评估骨代谢状态及监测药物疗效。继发性筛查指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、性激素六项、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、肿瘤标志物等。若发现血钙异常升高，需高度警惕多发性骨髓瘤或甲状旁腺功能亢进。4.鉴别诊断在确诊原发性骨质疏松症前，必须排除以下疾病：多发性骨髓瘤：表现为骨痛、贫血、肾功能损害，需通过血清蛋白电泳、尿本周蛋白及骨髓穿刺活检鉴别。骨软化症：以骨基质矿化障碍为特征，常见于维生素D严重缺乏或磷代谢异常，X线可见假骨折线。转移性骨肿瘤：常有原发恶性肿瘤病史，疼痛呈进行性加重且夜间痛明显，影像学可见溶骨性或成骨性破坏。六、骨折风险预测工具（FRAX）骨折风险评估工具（FRAX）是基层医生评估患者未来10年骨折概率的重要辅助手段。通过输入患者的年龄、性别、BMI、既往骨折史、父母髋部骨折史、吸烟史、糖皮质激素使用史、类风湿关节炎史、继发性骨质疏松因素及饮酒史，并结合股骨颈BMD（可选），计算出患者10年内发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率。根据FRAX评估结果，可指导基层干预策略：低风险（髋部骨折概率<3%）：建议基础干预，改善生活方式，补充钙剂与维生素D。中风险（3%≤髋部骨折概率<20%）：积极干预，评估骨密度，若已达骨质疏松标准需药物治疗。高风险（髋部骨折概率≥20%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%）：强烈建议启动抗骨质疏松药物治疗。七、治疗策略骨质疏松症的治疗目标是缓解疼痛、延缓骨量丢失、降低骨折发生率并改善生活质量。治疗需遵循个体化、长期化及联合与序贯治疗的原则。1.基础治疗措施饮食调整：鼓励患者摄入富含钙质的食物，如牛奶（每100ml含钙约100-120mg）、豆制品、深绿色蔬菜。对于乳糖不耐受者，可选用无乳糖牛奶或酸奶。运动处方：推荐负重运动（如快走、慢跑、太极拳）以刺激骨形成，以及抗阻训练（如弹力带、轻度哑铃）以增强肌肉力量。每周至少进行3-5次，每次30分钟。对于已有骨折或平衡能力差的患者，应在专业指导下进行康复训练，避免过度屈曲和扭转脊柱。生活方式干预：戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。增加户外日照时间，促进皮肤合成维生素D，每日建议日照15-30分钟。防跌倒措施：指导患者进行居家环境改造，如卫生间加装防滑垫和扶手，保证室内光线充足，穿着防滑鞋袜；审查正在使用的药物，减少或替代可能导致体位性低血压或头晕的药物。2.基础药物治疗钙剂：我国成人每日推荐钙摄入量为800mg，50岁以上人群推荐1000mg。若饮食中钙摄入不足，可给予钙剂补充。常用碳酸钙含钙量高（约40%），需在胃酸参与下吸收，建议餐后服用；枸橼酸钙含钙量较低但水溶性好，不需胃酸参与，适合胃酸分泌减少的老年人及有肾结石风险者。注意单次补充钙剂量不宜超过500mg，以利于吸收。普通维生素D：维生素D可促进肠道钙吸收。成年人推荐每日摄入400-600IU，骨质疏松患者推荐800-1200IU。基层应定期检测血清25(OH)D水平，以调整剂量。活性维生素D及其类似物：如骨化三醇、阿法骨化醇。无需经肝肾转化即可直接发挥作用，特别适用于肝肾功能不全、严重维生素D缺乏及老年患者。需警惕高钙血症风险，用药期间需定期监测血钙和尿钙。3.抗骨质疏松药物药物治疗是降低骨折风险的核心。根据药物作用机制，主要分为抗骨吸收药物和促骨形成药物。基层医生应熟悉各类药物的适应症、禁忌症及给药方式。（1）双膦酸盐类药物是目前临床上应用最广泛的抗骨吸收药物。通过抑制甲羟戊酸通路，阻止破骨细胞前体细胞分化为成熟破骨细胞，并诱导破骨细胞凋亡，从而减少骨吸收。口服制剂：阿仑膦酸钠（每周70mg）、利塞膦酸钠（每周35mg）。服药要求极为严格：需在每日清晨空腹用满杯白开水（200ml）送服，服药后至少30分钟内保持直立（坐位或站立），且在此之前不得进食或服用其他药物。此类要求旨在预防药物对食管黏膜的刺激和溃疡。有食管排空延迟、活动性胃及十二指肠溃疡的患者禁用。静脉制剂：唑来膦酸。适用于不能耐受口服双膦酸盐或依从性差的患者。标准剂量为每年5mg静脉滴注，滴注时间不少于15分钟。首次使用易出现急性期反应（发热、骨痛、肌痛），可在用药前给予对乙酰氨基酚预防。对于肌酐清除率（CrCl）<35ml/min的严重肾功能不全患者禁用。（2）地舒单抗为核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）的全人源化单克隆抗体。通过与RANKL特异性结合，阻断破骨细胞的形成、功能和存活。用法用量：每次60mg，每6个月皮下注射一次。无需根据肾功能调整剂量，对肾功能不全患者极为适用。注意事项：临床研究显示极少发生颌骨坏死（ONJ）和非典型股骨骨折（AFF），但仍需注意口腔卫生。地舒单抗停药后会出现骨吸收的“反弹”现象，骨量快速丢失及多发椎体骨折风险增加，因此停药后必须序贯使用双膦酸盐或其他抗骨吸收药物。（3）降钙素能够直接抑制破骨细胞的骨吸收活性，同时具有中枢性镇痛作用。适用场景：主要用于骨质疏松症伴疼痛明显的患者，尤其是新发椎体骨折急性期。短期使用可快速缓解骨痛。用药限制：长期使用可能增加恶性肿瘤风险，建议连续使用不超过3个月。鲑鱼降钙素可引起面部潮红、恶心等不良反应。（4）雌激素受体调节剂（SERMs）如雷洛昔芬。在骨骼组织发挥雌激素样激动作用，抑制骨吸收；在乳腺和子宫内膜发挥拮抗作用。适用人群：主要用于绝经后骨质疏松症女性，特别是伴有乳腺癌风险增加的人群。不良反应：可能增加静脉血栓栓塞性疾病（VTE）风险，有静脉血栓病史、长期卧床或需长途旅行者禁用。可引起潮热等绝经期症状加重。（5）促骨形成药物特立帕肽：甲状旁腺激素（PTH）类似物（1-34片段）。通过间歇性小剂量给药，刺激成骨细胞活性，促进骨基质沉积，显著增加骨密度并改善骨微结构。用法用量：每日20μg，皮下注射。终身累计使用不得超过24个月，因为动物实验显示长期使用可能增加骨肉瘤风险。治疗策略：主要适用于极高骨折风险患者、严重骨质疏松症患者及多种抗骨吸收药物治疗无效者。停用特立帕肽后，骨量会再次丢失，必须序贯使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗）以维持已获得的骨量。（6）罗莫佐单抗为硬骨抑素抑制剂，具有双重作用机制，既能促进骨形成，又能抑制骨吸收。用法用量：每月皮下注射210mg，共12次。适用于极高骨折风险的绝经后骨质疏松症女性。禁忌症：因可能增加心血管事件风险，既往有心肌梗死、脑卒中史及心血管高危患者禁用。4.药物治疗策略与疗程管理联合用药：通常不推荐两种抗骨吸收药物联合使用，因为未能进一步显著降低骨折风险反而增加副作用。但钙剂与维生素D作为基础治疗，应与所有抗骨松药物联用。序贯治疗：促骨形成药物与抗骨吸收药物的序贯是临床最佳实践。例如，完成特立帕肽24个月疗程后，立即换用唑来膦酸或地舒单抗；或在使用地舒单抗期间发生多发骨折需转换治疗方案时，可启动特立帕肽。药物假期：双膦酸盐由于在骨内半衰期长，长期用药可能过度抑制骨重建，增加AFF和ONJ风险。对于达到良好骨密度（T值>-2.5且无新发骨折）且已连续使用口服双膦酸盐5年或静脉双膦酸盐3年的患者，可考虑停药进入“药物假期”。停药期间仍需补充钙剂和维生素D，并每1-2年复查骨密度及骨转换标志物。若发现骨量继续丢失或发生骨折，应恢复治疗。八、基层医疗机构管理与随访路径1.建立健康档案与分级诊疗基层全科医生应为辖区内确诊的骨质疏松症患者及高危人群建立专门的慢病管理档案。落实首诊负责制及双向转诊机制。对于初次诊断不明、疑似继发性骨质疏松、重度骨质疏松或多发椎体骨折需手术干预的患者，应及时转诊至上级医院内分泌科或骨科。待病情稳定及方案确立后，转回基层机构进行长期的随访管理。2.患者教育与依从性提升基层是开展健康宣教的最前沿。依从性差是骨质疏松治疗失败的主要原因。需向患者明确说明以下几点：骨质疏松症是慢性疾病，需要长期甚至终身管理，不可因症状缓解而自行停药。详细解释各类药物的正确用法及注意事项，尤其是口服双膦酸盐的特殊服药要求。纠正“喝骨头汤能补钙”等误区，骨头汤中游离钙含量极低，且富含嘌呤和脂肪，多喝无益。强调防跌倒的极端重要性，让家属共同参与居家安全管理。3.随访计划与监测指标对于