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文档简介

住院患者医嘱执行单本表为住院患者医嘱执行核心凭证，承接医生开具的长期、临时医嘱，全程记录医嘱内容、执行时间、操作护士及核对情况，实现医嘱闭环管理、执行可追溯，与入院登记表、护理记录单、三测单数据同源，保障诊疗、护理、用药全流程无偏差。核心填写规范：日期时间精确至YYYY-MM-DDHH:MM，医嘱内容照搬医生开具原文，严禁擅自修改；执行完毕立即签字核对，过敏、禁忌类医嘱重点标注，杜绝漏执行、错执行。一、患者基础信息住院号：患者姓名：性别：年龄：科室：床位号：入院日期：临床诊断：过敏史：□无□有（注明：________）医嘱类型：□长期医嘱□临时医嘱开具医生：责任护士：二、医嘱执行明细（核心板块）序号医嘱开具时间医嘱内容（用药/诊疗/护理/检查）频次/剂量/方式计划执行时间实际执行时间执行护士签字核对护士签字执行状态备注1□已执行□未执行□暂停2□已执行□未执行□暂停3□已执行□未执行□暂停4□已执行□未执行□暂停5□已执行□未执行□暂停三、特殊医嘱交接与核对危重/急救医嘱备注：（加急执行、双人核对、不良反应处置等）

________________________________________________________________未执行医嘱说明：（患者拒执、病情禁忌、医嘱暂停等原因）

________________________________________________________________本班交接核对：交班护士：________接班护士：________交接日期：________医嘱执行管理注意事项数据同源闭环：本表患者信息、诊断、过敏史等基础内容，必须与《住院患者入院登记表》《护理记录单》《三测单》完全一致，医嘱内容严格照搬医生开具文书，严禁主观篡改，保障全流程诊疗信息上下文连贯。执行时效要求：长期医嘱按规定频次准时执行，临时医嘱（尤其是急救、临时用药类）需即刻执行，执行完毕立即填写实际时间并签字，杜绝漏执、迟执。双人核对机制：高危药品、特殊诊疗、急救类医嘱必须双人核对无误后再执行，核对人、执行人分别签字，规避医疗风险。过敏风险防控：执行用药医嘱前，务必再次核对患者过敏史，存在过敏禁忌的医嘱严禁执行，立即反馈开具医生调整。文书合规严谨：医嘱执行单为法定医疗文书，禁止涂改、伪造、撕页；如需更正，采用划线更正法，注明修改时间并签字，保留原始记录可查。执行闭环管理：所有医嘱需做到“有开必执、有执必签、有签必核”，未执行医嘱需写明原因并报备医生，形成“开具-核对-执行-交接”完整闭环。归档

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