阿司匹林在心血管疾病的临床应用主要内容

阿司匹林在心血管疾病的临床应用主要内容动脉粥样硬化血栓形成可导致冠状动脉疾病(稳定性冠状动脉疾病、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征和急性ST段抬高型心肌梗死)、缺血性脑血管病、短暂性脑缺血发作(TIA)及外周动脉疾病(PAD)等疾病。近日,中华医学会老年医学分会牵头组织心脏病学、内分泌学、神经病学、血液病学、消化病学与肾脏病学相关专家发布了《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家共识(2016)》,本文为共识快速上手版,一起来看看。阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用ASCVD危险评估《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家共识(2016)》按照性别、年龄、是否吸烟、是否患有低HDL-C血症、血胆固醇水平(TC或LDL-C水平)和血压分级6个因素不同组合,估算10年ASCVD发病平均风险,引入适合国人的10年ASCVD发病风险评估流程图并稍加简化(图1)。符合以下任意条件者,可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危:(1)LDL-CN4.9nunol/L或TCN7.2mmol/L(2)糖尿病患者1.8mmol/LWLDL-CV4.9mmol/L(或)3.1mmol/LWTCV7.2mmol/L且年龄N40岁血压2个中危(5%^9%)不符合者,评估10年ASCVD发病风险危险因素,血清胆固醇水平分层(mmol/L)3.1WTCV4.1(或)4.1WTCV5.2(或)5.2WTCV7.2(或)H女°~1个无高2个血压2个3个低危«5%)低危«5%)低危«5%)低危«5%)低危«5%)中危(5%~9%)低危«5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)。个有高1个低危«5%)低危«5%)低危«5%)低危«5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)3个注:・包括吸烟、低HDL-C及男性N45岁或女性N55岁图1中国人群10年ASCVD发病风险评估流程图阿司匹林用于中国人群ACSVD—级预防的推荐意见建议以下人群服用阿司匹林(75-100mg/d)进行ASCVD的一级预防:高脂血症患者,TC＞7.2mmol/L或LDL-C＞4.9mmol/L,年龄Z55岁(Ila,B)。10年ASCVD发病风险＞10%。糖尿病患者,年龄Z5。岁,伴有以下至少1项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史(男＜55岁、女＜65岁发病)、高血压、吸烟、血脂异常(TC＞5.2mmol/L或LDL-C＞3.4mmol/L或HDL-C＜1.04mmol/L)或蛋白尿(尿白蛋白/肌酊比值＞30mg/g)。(Ha,C)高血压患者,血压控制良好(＜150/90mmHg),伴有以下3项危险因素中的至少2项:年龄(男性＞45岁或女性＞55岁)、吸烟、低HDL-C(＜1.04mmol/L)0(Ila,B)慢性肾脏疾病患者,eGFR30-45ml-min1.73m-2O(IIb,C)不符合以上条件者,同时具备以下5项危险因素中的至少4项:年龄(男性＞45岁或女性＞55岁)、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI＞28kg/m2）、血脂异常（Ila,C）。年龄Z8。岁或＜30岁的人群和无病症的外周动脉粥样硬化（狭窄程度＜50%）人群,目前证据尚缺乏以做出一级预防推荐,需个体化评估。阿司匹林在ASCVD二级预防中的作用冠心病(1)稳定性冠状动脉疾病所有无禁忌证者,均应口服阿司匹林75-100mg/d长期治疗(I,A);不能耐受者用氯毗格雷75mg/d(I,B)。择期支架植入术前服用阿司匹林负荷量100〜300mg,其后100mg/d维持(I,B)。(2)NSTE-ACS所有无禁忌证者初始口服阿司匹林负荷量100-300mg,75~100mg/d长期维持(I,A）;不能耐受者,可用氯毗格雷(300~600mg负荷量,75mg/d维持）替代(I,B）。PCI术后:置入金属裸支架BMS唐双联抗血小板治疗（DAPT）至少4周；置入药物洗脱支架（DES）者DAPT至少6个月,高出血风险者可考虑缩短（＜6个月）,缺血高危、出血低危的患者,DAPT可维持12个月以上（lib,A）。早期保守治疗者:入院后迅速开始阿司匹林及抗凝治疗,并加用氯毗格雷,负荷量后每日维持量,至少1个月(I,A),最好12个月(I,B);低危患者继续长期服用阿司匹林(I,A)。(3)STEMI如无禁忌,立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg(I,B),继以75-100mg/d长期维持(I,A)。接受溶栓治疗者:①尽快口服氯毗格雷负荷量300mg（年龄《75岁)或75mg（年龄＞75岁),或替格瑞洛负荷量180mg（适合缺血高危和氯毗格雷耐药倾向的患者)（I,A);②溶栓后继续坚持DAPT,阿司匹林75~100mg/d,长期维持;氯毗格雷75mg/d或替格瑞洛90mg,2次/d,维持12月（I,A)。接受直接PCI者(特别是置入DES者）：在阿司匹林基础上,应给予替格瑞洛负荷量180mg,以后90mg,2次/d,至少12个月(I,B）或氯毗格雷负荷量600mg,以后75mg/d维持,至少12个月(I,A）。未接受再灌注治疗的STEMI患者:阿司匹林基础上可给予任何1种P2Y12受体拮抗剂:氯毗格雷负荷量600mg,75mg/d维持或替格瑞洛90mg,2次/d,至少12个月（I,B）。非心源性卒中或TIA给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件(I,A)。阿司匹林50~325mg/d或氯毗格雷75mg/d单药治疗均可作为首选抗血小板药物(I,A)。阿司匹林单药最正确剂量为75~150mg/do发病在24h内,具有卒中高复发风险［ABCD2（A年龄;B血压;C临床病症;D病症持续时间、糖尿病）评分Z4分］的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分V3分）,应尽早给予阿司匹林联合氯毗格雷治疗21d（I,A）,但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯毗格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（I,A）。发病30d内伴有病症性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%)者,应尽早给予阿司匹林联合氯毗格雷治疗90d（Ila,B)o此后阿司匹林或氯毗格雷单用作为长期二级预防一线用药（I,A)。不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯毗格雷抗血小板治疗(HI,A）0心源性卒中(1)非瓣膜病性心房颤抖CHA2DS2-VASC评分为0者可不予抗栓治疗。CHA2DS2-VASc评分为1者口服抗凝药物或阿司匹林均可。CHA2DS2-VASc评分>2者应长期口服华法林,调整药物剂量使国际标准化比值(INR)维持在2.0~3.0;。伴有心房颤抖的缺血性卒中或TIA患者,假设不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗(I,A),也可选择阿司匹林联合氯毗格雷抗血小板治疗。对SCAD合并CHA2DS2-VASc评分Z2分、HAS-BLED<2分的心房颤抖患者,建议置入BMS或新一代DES后,口月艮抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯毗格雷75mg/d至少1个月,然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯毗格雷75mg/d持续1年。对ACS合并心房颤抖患者,如HAS-BLED评分《2分,建议不考虑支架类型,均口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯毗格雷75mg/d6个月,然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯毗格雷75mg/d持续至1年。］年以后假设无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。对HAS-BLED评分＞3分需口服抗凝药物的冠心病患者(包括SCAD和ACS),建议不考虑支架类型,口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯毗格雷75mg/d至少1个月,然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯毗格雷75mg/d(持续时间根据临床具体情况而定)。(2)心脏瓣膜病已使用足量华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,治疗过程中仍出现缺血性卒中或TIA时,可加用阿司匹林抗血小板治疗(Ila,B)。不伴有心房颤抖的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变(局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等)的缺血性卒中或TIA时,可考虑抗血小板治疗(Ha,B)o不符合溶栓适应证且无禁忌证者,发病后尽早口服阿司匹林150~300mg/d(I,A)z急性期后50~325mg/d(I,A)o溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用(I,B)。对不能耐受阿司匹林者,口服氯毗格雷等其他抗血小板药物。(III,C)5.外周动脉疾病有病症的PAD患者,长期用阿司匹林75~300mg/d或氯叱格雷75mg/d。(I,A)ABI<0.90或有颈动脉粥样斑块狭窄的无病症PAD患者,可用阿司匹林或氯毗格雷。(Ila,C)除心血管事件发生风险高且出血风险低或已行下肢血运重建术的有病症的PAD患者外,一般不推荐联合应用阿司匹林和氯叱格雷。(Hb,B及lib,C)阿司匹林在ASCVD预防中的考前须知最正确剂量阿司匹林较低剂量(75~325mg/d)与较高剂量(500-1500mg/d)相比,抗栓效果相似,但是较少引起副作用。总体上,推荐阿司匹林75-150mg/d的剂量用于ASCVD长期预防符合「疗效最大,毒性最小」的原那么。不良反响包括消化道损伤(消化道黏膜糜烂、溃疡、消化道出血及穿孔等)、出血(牙龈出血、皮肤黏膜出血、消化道出血、脑出血等)、过敏反响(皮肤过敏、支气管哮喘等)、水杨酸反响和雷耶综合征(Reye'ssyn