2026年新护理文件书写规范试题及答案

2026年新护理文件书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年《护理文件书写规范》，电子护理病历的归档时间应为患者出院后（）A.3个工作日内B.5个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内答案：B2.体温单中“脉搏短绌”的绘制要求是（）A.心率以红圈表示，脉搏以红点表示，两者之间用红线连接B.心率以蓝圈表示，脉搏以蓝点表示，两者之间用蓝线连接C.心率以红圈表示，脉搏以红点表示，两者之间用蓝线连接D.心率以蓝圈表示，脉搏以红点表示，两者之间用红线连接答案：A3.一级护理患者的护理记录频次要求为（）A.每4小时记录1次B.每6小时记录1次C.每日至少2次D.每日至少1次答案：C4.护理记录中“患者主诉”的书写应（）A.使用医学术语B.记录患者原话C.简化为关键词D.由护士总结提炼答案：B5.中医护理记录中“证型”的书写需（）A.仅记录西医诊断B.结合四诊资料明确中医证型C.省略证型描述D.参考医生诊断直接复制答案：B6.危急值报告后，护理记录中需记录的内容不包括（）A.报告时间B.报告对象（医生姓名/工号）C.医生反馈D.护士个人对危急值的分析答案：D7.手术患者术前护理记录中，“患者认知状态”的评估应（）A.仅记录“意识清楚”B.具体描述定向力、记忆力等C.由家属代述D.省略不记答案：B8.电子护理病历修改时，应保留（）A.修改前内容B.修改后内容C.仅修改标记D.修改原因说明答案：A9.新生儿护理记录中，“出生体重”的记录单位应为（）A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.两答案：A10.临终患者护理记录的重点是（）A.生命体征监测B.症状控制与照护措施C.抢救记录D.家属情绪评估答案：B11.中医“穴位贴敷”护理记录需包含（）A.贴敷穴位名称、药物成分、时间B.仅记录“已执行”C.患者主观感受D.医生开具的处方内容答案：A12.护理交班报告中，“特殊检查/治疗后患者”的交班内容不包括（）A.检查/治疗名称B.患者反应C.检查结果回报时间D.护士个人对检查结果的解读答案：D13.新生儿体温单中，“体温”的记录符号为（）A.蓝圈B.红点C.蓝点D.红圈答案：C14.护理记录中“跌倒/坠床风险评估”的频次要求为（）A.入院时评估1次B.病情变化时随时评估C.仅术后评估D.每周评估1次答案：B15.电子护理病历的签名应使用（）A.手写签名扫描件B.电子签名（符合电子认证规则）C.工号代替D.他人代签答案：B二、填空题（每空1分，共20分）1.护理文件书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的原则，其中“及时”指记录时间与实际护理行为时间间隔不超过（30分钟）。2.体温单中“大便次数”栏，未解便者记录（“0”），灌肠后排便1次记录为（“1/E”），自行排便1次加灌肠后排便2次记录为（“12/E”）。3.护理记录单中“病情观察”部分需包括症状、体征、（辅助检查结果）、（治疗反应）及（患者主观感受）。4.中医护理记录需体现“辨证施护”，包括（证型分析）、（护理措施）、（效果评价）三个核心环节。5.危急值处理流程中，护士接获危急值后应（双人核对），（10分钟内）报告主管医生或值班医生，并（记录报告时间、医生姓名及反馈内容）。6.电子护理病历的存储介质应符合（国家信息安全）要求，备份频率至少为（每日）1次，备份数据保存时间不少于（30年）。7.新生儿护理记录中需重点记录（出生时间）、（Apgar评分）、（喂养方式及量）、（大小便情况）等内容。三、判断题（每题1分，共10分）1.护理记录中可使用“约”“大致”等模糊词汇描述患者症状。（×）2.电子护理病历修改时，需标注修改人、修改时间及修改原因，原内容不可删除。（√）3.中医护理记录中“情志调护”需具体描述干预方法（如音乐疗法、情志疏导内容）及患者反应。（√）4.手术患者术前护理记录中，“患者准备”应包括皮肤准备、胃肠道准备、物品准备等具体内容。（√）5.体温单中“血压”的记录格式为“收缩压/舒张压（mmHg）”，如“120/80”。（√）6.护理交班报告中，“新人院患者”需交班诊断、入院方式、主要症状及护理重点。（√）7.昏迷患者护理记录中，“意识状态”可简化为“昏迷”，无需描述瞳孔大小、对光反射等细节。（×）8.电子护理病历的浏览权限应根据护理人员层级设置，实习护士无独立录入权限。（√）9.中医“艾灸”护理记录需记录穴位、灸量、患者局部皮肤反应（如潮红、水疱）等。（√）10.护理记录中“药物不良反应”需记录具体症状（如皮疹形态、腹泻次数）、处理措施及转归。（√）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年新规范中电子护理病历与纸质护理病历的主要区别。答案：①存储方式：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质介质；②修改规范：电子病历需保留修改痕迹（原内容、修改人、时间、原因），纸质病历按“划线更正法”修改（划双横线，注明修改人、时间，原内容可辨识）；③签名方式：电子病历使用符合电子认证规则的电子签名，纸质病历为手写签名；④归档要求：电子病历出院后5个工作日内归档，纸质病历需整理后归入病案室；⑤共享性：电子病历可通过信息系统实现多部门实时共享，纸质病历需物理传递。2.护理记录中“客观”原则的具体要求有哪些？答案：①记录内容基于直接观察或测量结果，避免主观推断（如记录“患者诉胸痛30分钟”而非“患者可能因心绞痛导致胸痛”）；②使用规范术语（如记录“呼吸24次/分”而非“呼吸较快”）；③引用患者原话时加引号（如“患者说：‘我感觉胸口像压了块石头’”）；④检查/检验结果需记录具体数值（如“血糖6.8mmol/L”而非“血糖正常”）；⑤避免使用评价性语言（如“患者配合良好”需具体描述“患者主动伸出手臂配合采血”）。3.中医护理记录中“辨证施护”的书写要点是什么？答案：①证型分析：结合四诊（望、闻、问、切）资料，明确中医证型（如“气滞血瘀证”），需记录关键症状（如“胸痛如刺、痛有定处”）、舌脉（如“舌紫暗、脉涩”）；②护理措施：针对证型制定个性化措施，如气滞血瘀证可记录“穴位按摩内关、膻中穴，每次10分钟，每日2次；指导患者避免情绪激动”；③效果评价：记录措施实施后的反馈，如“患者诉胸痛缓解，舌色转淡红，脉稍流畅”。4.危急值报告后护理记录的核心内容包括哪些？答案：①接获危急值的时间（精确到分钟）；②危急值具体项目及数值（如“血钾2.8mmol/L”）；③报告对象（主管医生姓名/工号或值班医生姓名）；④报告方式（电话/系统推送）；⑤医生反馈时间及处理意见（如“10:15报告张医生，医生指示静脉补钾，30分钟内完成”）；⑥护士执行措施及时间（如“10:20遵医嘱予10%氯化钾15ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注”）；⑦后续观察内容及结果（如“11:00复查血钾3.2mmol/L，患者未诉不适”）。五、案例分析题（共20分）案例：患者王某，女，68岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，收入CCU。入院时体温36.8℃，脉搏98次/分（律不齐），呼吸22次/分，血压140/90mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）。患者主诉“胸口压榨样疼痛，评分7分（NRS）”，伴恶心、未呕吐。10:00医生开具“急诊PCI术”医嘱，10:15护士完成术前准备（备皮、建立静脉通道、签署手术知情同意书），10:30患者由医护人员陪送介入室。12:00返回CCU，术后生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分（律齐），呼吸18次/分，血压120/80mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min），穿刺点无渗血，患者诉“胸痛缓解，评分2分”。根据2026年护理文件书写规范，完成以下任务：1.书写10:00-10:30术前护理记录（10分）。答案：10:00患者主因“突发胸痛2小时”由急诊平车送入CCU。神清，痛苦面容，自主体位。T36.8℃，P98次/分（律不齐），R22次/分，BP140/90mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）。患者诉：“胸口压榨样疼痛，像大石头压着，评分7分（NRS）”，伴恶心，无呕吐。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音低钝，律不齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛。急查心肌酶谱、肌钙蛋白（结果未回报），心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV。医生查看患者后开具“急诊PCI术”医嘱。已通知介入室，评估患者认知状态：对答切题，定向力（时间、地点、人物）正常。10:15完成术前准备：①皮肤准备：双侧腹股沟区备皮，皮肤无破损；②静脉通道：右上肢贵要静脉留置20G留置针，通畅，局部无红肿；③知情同意：向患者及家属讲解手术目的、风险及注意事项，患者表示理解并签署《手术知情同意书》（编号：2026-CCU-012），家属（儿子李某，身份证号×××）签名确认。10:30患者由责任护士张某及医生陈某陪送介入室，携带病历、术中用药（肝素钠12500U）及急救物品。交接内容：生命体征、意识状态、胸痛评分、静脉通道情况，患者未诉其他不适。2.分析术后护理记录中需重点观察及记录的内容（10分）。答案：术后护理记录需重点观察及记录以下内容：①生命体征：持续心电监护，记录心率、心律、血压、呼吸、SpO₂变化（如“12:00返回CCU，HR78次/分（律齐），BP120/80mmHg，R18次/分，SpO₂98%（2L/min吸氧）”）；②胸痛评估：使用NRS评分记录疼痛程度及性质（如“患者诉胸痛缓解，现为2分，呈隐痛，无放射”）；③穿刺点情况：观察局部有无渗血、血肿，触摸足背动脉搏动（如“右腹股沟穿刺点敷料干燥，无渗血渗液，右足背动脉搏动有力，双侧对称”）；④术后用药及反应：记录抗血小板药物（如“12:10遵医嘱予替格瑞洛90mg口服，患者无恶心、呕吐”）、抗凝药物使用情况及不良反应；⑤实验室检查结果：记录术后心肌酶谱、肌钙蛋白